周家順 楊 頗* 宋開芳 秦 杰 陶 磊 嚴(yán) 芳 金 鑫 何宣林

皮瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合超聲清創(chuàng)治療四肢較大創(chuàng)面的臨床效果觀察

周家順①楊 頗①*宋開芳①秦 杰①陶 磊①嚴(yán) 芳①金 鑫①何宣林①

目的：探討皮瓣聯(lián)合使用超聲清創(chuàng)技術(shù)治療四肢較大創(chuàng)面的效果。方法：選取醫(yī)院收治的25例四肢創(chuàng)面行皮瓣修復(fù)患者，皮瓣修復(fù)前采用數(shù)表法隨機(jī)將患者分為采用超聲清創(chuàng)方法清創(chuàng)的觀察組(13例)和采用外科清創(chuàng)的對(duì)照組(12例)，比較兩組創(chuàng)面的細(xì)菌清除率、疼痛程度、發(fā)熱反應(yīng)、皮瓣存活率、修復(fù)術(shù)前住院時(shí)間和修復(fù)術(shù)后感染情況。結(jié)果：觀察組創(chuàng)面的細(xì)菌清除率和修復(fù)術(shù)后感染情況等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=21.384，P＜0.05)。兩組清創(chuàng)治療時(shí)間觀察組少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.236，P＜0.05)、兩組皮瓣存活率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=98.457，P＞0.05)。結(jié)論：超聲清創(chuàng)技術(shù)對(duì)四肢較大創(chuàng)面能起到引流充分、清創(chuàng)徹底，減輕創(chuàng)面感染和改善血運(yùn)，從而刺激肉芽組織快速生長；為修復(fù)創(chuàng)面起到了顯著的效果，有利于縮短治愈時(shí)間，能夠降低皮瓣修復(fù)術(shù)后感染率。

皮瓣；超聲清創(chuàng)；創(chuàng)面

外傷導(dǎo)致的四肢開放性損傷容易引起大片組織壞死和皮膚軟組織缺損，已成為臨床常見的外傷性疾病，而反復(fù)感染、清創(chuàng)不徹底等不良因素則易導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈，引起嚴(yán)重后果。多數(shù)創(chuàng)面需行皮瓣修復(fù)，而皮瓣修復(fù)術(shù)前常需行徹底而有效的清創(chuàng)治療[1]。清創(chuàng)術(shù)歷來是治療創(chuàng)面、促進(jìn)愈合不可或缺的首要方法，傳統(tǒng)的手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)用于較大的感染性復(fù)雜創(chuàng)面難以徹底清除壞死組織，細(xì)菌清除率低且損傷較大[2]。而超聲清創(chuàng)技術(shù)是目前用于治療感染性創(chuàng)面逐漸增多的臨床清創(chuàng)方法。本研究對(duì)四肢創(chuàng)面患者在行皮瓣修復(fù)前采用超聲清創(chuàng)的方法進(jìn)行治療，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年6月貴陽市第四人民醫(yī)院收治的25例四肢皮膚缺損患者，皮瓣修復(fù)前采用數(shù)表法隨機(jī)將患者分為采用超聲清創(chuàng)方法清創(chuàng)的觀察組(13例)和采用外科清創(chuàng)方法的對(duì)照組(12例)。觀察組中男性8例，女性5例；年齡19～50歲，平均年齡34歲；機(jī)器絞傷3例，重物砸傷5例，車禍傷5例；前臂傷3例，手部傷3例，小腿傷5例，足踝傷2例；合并骨折8例；受傷時(shí)間＜8 h5例，＞8 h8例。對(duì)照組中男性8例，女性4例；年齡17～49歲，平均年齡32歲；機(jī)器絞傷2例，重物砸傷4例，車禍傷6例；上臂傷1例，前臂傷2例，手部傷4例，小腿傷4例，足踝傷1例；合并骨折8例；受傷時(shí)間＜8 h5例，＞8 h7例。兩組在年齡、性別、受傷原因、傷情嚴(yán)重程度、受傷部位、缺損面積等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷至入院時(shí)間＜8 h，但創(chuàng)面組織損傷和污染嚴(yán)重，不能一期行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；②受傷至入院時(shí)間＞8 h，創(chuàng)面有組織壞死感染及骨外露，需要二期作皮瓣修復(fù)；③患者能接受后期皮瓣修復(fù)手術(shù)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)性疾??；②表淺、感染輕和缺損較小的創(chuàng)面，經(jīng)過短期換藥處理即可直接縫合或植皮閉合，不需作皮瓣修復(fù)；③受傷時(shí)合并有其他嚴(yán)重復(fù)合傷的患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用CareMaster系列超聲清創(chuàng)儀(深圳普門科技有限公司)進(jìn)行清創(chuàng)治療。

1.4 治療方法

(1)兩組患者均需完善各項(xiàng)檢查，取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇應(yīng)用敏感抗生素并且進(jìn)行全身綜合用藥治療，控制血糖等，改善患者一般情況。

(2)觀察組清創(chuàng)治療方法。采用超聲清創(chuàng)儀，將手柄中輸入滅菌注射用水沖洗清創(chuàng)刀后輸入生理鹽水，將手柄頭端置在離創(chuàng)面1 mm處，利用霧狀鹽水進(jìn)行沖刷創(chuàng)面，沖洗至暴露新鮮肉芽組織。依據(jù)傷口大小、深度、感染程度和傷口壞死組織多少選用合適的超聲功率進(jìn)行沖洗。沖洗時(shí)間約30～120 s，單次沖洗時(shí)間＜300 s。沖洗間隔時(shí)間依據(jù)傷口壞死組織累計(jì)情況而定，每日或隔日1次，7～10 d后根據(jù)創(chuàng)面感染控制及肉芽生長情況行皮瓣修復(fù)術(shù)。創(chuàng)面修復(fù)方式采用游離皮瓣7例，帶血管蒂島狀皮瓣6例。

(3)對(duì)照組清創(chuàng)治療方法。常規(guī)抗感染、進(jìn)行外科清創(chuàng)換藥治療，用手術(shù)刀和組織剪對(duì)壞死組織逐步進(jìn)行修剪清除，如果有腔隙內(nèi)分泌物聚集需要盡量做到低位引流，創(chuàng)面滲出多的患者要增加換藥次數(shù)避免感染加重，換藥次數(shù)多者3次/d；創(chuàng)面壞死組織清除干凈、感染控制及有新鮮肉芽開始生長后行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。游離皮瓣5例，帶血管蒂島狀皮瓣7例。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組創(chuàng)面的細(xì)菌清除率、疼痛程度、發(fā)熱反應(yīng)、皮瓣存活情況、修復(fù)術(shù)前治療時(shí)間和修復(fù)術(shù)后感染情況。傷口疼痛程度采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：①0分為無痛；②1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)；③4～6分為中度疼痛；④7～9分為重度疼痛；⑤10分為劇痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度評(píng)分比較

觀察組采用超聲清創(chuàng)過程中8例無疼痛感，5例自覺輕微疼痛但尚能耐受；對(duì)照組外科清創(chuàng)過程中12例患者均有明顯疼痛感，見表1。

表1 兩組疼痛程度評(píng)分比較(例)

2.2 兩組臨床效果比較

觀察組患者術(shù)后早期短暫低熱1例，發(fā)生率為7.7%；對(duì)照組傷后一周內(nèi)不同程度高熱反應(yīng)8例，發(fā)生率為66.7%，經(jīng)抗感染、對(duì)癥處理及逐步清創(chuàng)換藥清除壞死組織后全身情況得到改善，發(fā)熱人數(shù)觀察組少于對(duì)照組。行皮瓣修復(fù)術(shù)前觀察組采用超聲清創(chuàng)治療時(shí)間8～12 d，平均治療時(shí)間(10.5±1.6)d，對(duì)照組修復(fù)術(shù)前采用外科清創(chuàng)時(shí)間15～21 d，平均治療時(shí)間(17.5±2.3)d，觀察組清創(chuàng)治療時(shí)間少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.453，P＜0.05)；觀察組細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)最后培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，肉芽生長新鮮，皮瓣成活率為100%，術(shù)后無竇道形成，創(chuàng)面痊愈；而對(duì)照組皮瓣修復(fù)前細(xì)菌培養(yǎng)10例為陽性，陽性率為83.3%，肉芽有老化水腫，需在作皮瓣前清除。皮瓣存活率100%，術(shù)后3例出現(xiàn)感染并形成竇道。觀察組創(chuàng)面的細(xì)菌清除率和修復(fù)術(shù)后感染情況等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=21.384，P＜0.05)。觀察組細(xì)菌培養(yǎng)及修復(fù)術(shù)后的竇道形成情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.086，P＜0.05)。兩組中皮瓣的存活率比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=98.457，P＞0.05)。見表2。

表2 兩組臨床效果比較

3 討論

肢體嚴(yán)重?fù)p傷造成的復(fù)雜感染性創(chuàng)面在治療中不僅治療周期長、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是臨床中棘手的問題[2]。及時(shí)處理創(chuàng)面為創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造有利條件，從而可挽救患肢，減少并發(fā)癥發(fā)生，而清創(chuàng)術(shù)無疑起到非常重要的作用。外科清創(chuàng)聯(lián)合皮瓣移植的方法在治療肢體較大創(chuàng)面中能夠收到很好的療效，是有效的治療方案之一。

近年來，超聲清創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用臨床并且是較為先進(jìn)的治療手段之一，被認(rèn)為是一種較理想的創(chuàng)面處理方法，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的保守?fù)Q藥治療和外科銳性清創(chuàng)，用來處理復(fù)雜的創(chuàng)面[3-5]。超聲清創(chuàng)技術(shù)在臨床上應(yīng)用于創(chuàng)面治療是根據(jù)熱學(xué)和機(jī)械力學(xué)機(jī)制的原理，集成低頻和高效能超聲波加載微射流技術(shù)，通過空化效應(yīng)會(huì)對(duì)生物體產(chǎn)生特定效應(yīng)。利用超聲在液體中的空化效應(yīng)，每日對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行1次超聲清創(chuàng)，對(duì)于相對(duì)較復(fù)雜的創(chuàng)面，沖洗頭能進(jìn)入膿腔內(nèi)進(jìn)行徹底的腔內(nèi)沖洗，在不損害正常組織的前提下即可有效清除細(xì)菌、毒素和壞死組織，進(jìn)而起到了減少細(xì)菌毒素等抑制肉芽組織生長的作用，并能提高創(chuàng)面的局部組織血流灌注量和氧分壓，有利于刺激前炎癥介質(zhì)和生長因子的釋放，通過多方面作用以加速創(chuàng)面內(nèi)肉芽生長，促進(jìn)傷口愈合，最終達(dá)到減輕感染的治療目的，在四肢較大創(chuàng)面修復(fù)中起到了非常重要的橋梁作用[6-8]。

本研究觀察組中細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)成下降趨勢(shì)，作皮瓣修復(fù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，肉芽生長新鮮，無老化水腫，患者無全身中毒癥狀，免受外科清創(chuàng)時(shí)的痛苦，住院時(shí)間相對(duì)較短，皮瓣修復(fù)術(shù)后無竇道形成。而對(duì)照組中作皮瓣修復(fù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為83%，肉芽生長較慢且容易出現(xiàn)老化水腫，患者發(fā)熱癥狀相對(duì)于觀察組較重。因清創(chuàng)不夠徹底，創(chuàng)面滲出多致?lián)Q藥次數(shù)增多，患者痛苦，治療時(shí)間相對(duì)較長，修復(fù)術(shù)后3例出現(xiàn)感染并出現(xiàn)竇道，表明超聲清創(chuàng)治療技術(shù)治療四肢感染性創(chuàng)面具有優(yōu)越性。

臨床上無論采取何種方法治療創(chuàng)面，均需要同時(shí)注重全身的綜合治療，改善患者的一般情況。超聲清創(chuàng)技術(shù)對(duì)四肢感染性創(chuàng)面能起到充分引流、清創(chuàng)徹底、減輕感染、改善創(chuàng)面血運(yùn)和刺激肉芽組織快速生長以及閉合修復(fù)創(chuàng)面的作用，縮短了治療時(shí)間，是一種治療四肢創(chuàng)面的好方法。

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Clinical effect observation of prosthetics of skin flap combined with ultrasonic debridement in treatment of large wounds of limbs/

ZHOU Jia-shun, YANG Po, SONG Kai-fang, et al//
China Medical Equipment,2017,14(10):80-82.

Objective: To investigate the effect of combined use of skin flaps and ultrasonic debridement in the treatment of large wounds of limbs. Methods: 25 patients with wound in limbs who prepared to undergo prosthetics of skin flap were divided into observation group (13 cases who

ultrasonic debridement) and control group (12 cases who received routine debridement of surgery) as random number table before the surgery. A series of indicators included the clearance rate of bacteria, pain degree, exothermic reaction, survival rate of skin flap, hospital stay time pre-prosthetics and the infection situation post-prosthetics were compared and analyzed. Results: The clearance rate of bacteria of wound and infection situation post-prosthetics of observation group were significantly better than that of control group (x2=21.384, P＜0.05). The curative time of debridement of observation group was significantly lower than that of control group (t=18.236, P＜0.05). Both of the two survival rates of skin flap of the two groups were 100%, and the differences of the two groups was no statistically significant (x2=98.457, P＞0.05). Conclusion:The ultrasonic debridement technique can provide adequate drainage, complete debridement, and reduce wound infection and improve blood transport. Therefore, it can stimulate the granulation tissue to rapidly grow. It has a remarkable effect on the repair of the wound, which can shorten the cure time and reduce the postoperative infection rate of skin flap.

Skin flap; Ultrasound debridement; Wound

Department of Traumatology(The Third Department of Orthopedics), The Fourth People's Hospital of Guiyang, Guiyang 550002, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.023

周家順,男,(1981- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。貴陽市第四人民醫(yī)院骨三科 創(chuàng)傷外科，從事骨科、手顯微外科和創(chuàng)傷外科工作。

2017-04-25

1672-8270(2017)10-0080-03

R445.1

A

①貴陽市第四人民醫(yī)院骨三科 創(chuàng)傷外科 貴州 貴陽 550002

*通訊作者：youngpol@163.com