潘成文 劉蕓 朱勵民

●診治分析

局麻Lichtenstein無張力疝修補術與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術的比較

潘成文 劉蕓 朱勵民

目的 比較局麻Lichtenstein無張力疝修補術和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術（TAPP）的優(yōu)缺點。 方法 選擇259例成人腹股溝疝患者的臨床資料，其中116例行TAPP為腔鏡組，143例行局麻Lichtenstein無張力疝修補術為局麻組；觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛評分[采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估]、術后首次下床活動時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率等指標。 結果 腔鏡組在VAS評分、住院時間方面均優(yōu)于局麻組（均P＜0.05），局麻組在手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、住院費用方面均優(yōu)于腔鏡組（均P＜0.05）；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（PP＞0.05）。術后隨訪6個月，兩組患者均無復發(fā)。 結論 兩種術式各有優(yōu)缺點，TAPP具有創(chuàng)傷小、患者術后疼痛輕以及住院時間短的優(yōu)點，但住院費用高；局麻Lichtenstein無張力疝修補術操作簡單、手術時間短、住院費用低、適應證廣，尤其適合高齡患者。

局麻Lichtenstein無張力疝修補術 腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術 優(yōu)缺點

腹股溝疝是外科的常見病，手術修補是主要治療方式。1989年美國洛杉磯疝中心著名疝外科專家Lichtenstein提出“無張力疝修補手術”的概念，該術式操作簡單、費用低、適應證廣，尤其適用于高齡患者，是我國目前治療腹股溝疝的首選方法。隨著腹腔鏡技術水平的提高，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕等優(yōu)點，其應用也越來越廣泛。筆者收集臨床資料，就兩種術式的優(yōu)缺點作一比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2016年5月本院明確診斷為腹股溝疝的259例患者。根據(jù)手術方式分為腔鏡組116例（TAPP）和局麻組143例（局麻Lichtenstein無張力疝修補術）。腔鏡組中男105例，女11例；年齡21～81（53.1±11.6）歲；單側腹股溝斜疝 83 例，腹股溝直疝16例，雙側腹股溝斜疝6例，一側為腹股溝斜疝而另一側為腹股溝直疝3例，復發(fā)疝8例；根據(jù)中華外科學會疝與腹壁外科學組制訂的分類法：Ⅰ型疝15例，Ⅱ型疝65例，Ⅲ型疝23例，Ⅳ型疝13例。局麻組中男131例，女 12 例；年齡 35～90（55.8±12.5）歲；單側腹股溝斜疝104例，腹股溝直疝26例，雙側腹股溝斜疝9例，復發(fā)疝4例；Ⅰ型疝19例，Ⅱ型疝68例，Ⅲ型疝34例，Ⅳ型疝22例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均PP＞0.05）；術中均未發(fā)現(xiàn)腸壞死，手術均成功且未中轉(zhuǎn)其他術式。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）局麻Lichtenstein無張力疝修補術：常規(guī)消毒鋪巾，取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行于腹股溝之斜切口；使用1%利多卡因針10ml+0.5%布比卡因針10ml+0.9%氯化鈉溶液20ml的混合溶液40ml進行單側的疝修補。先沿著皮下切口長軸注射5ml混合溶液；切開皮膚和皮下脂肪組織后，在切口外側角的皮下脂肪內(nèi)切開1個小窗口，通過小窗口將10ml混合溶液迅速注入腹外斜肌腱膜下方。用剪刀打開腹外斜肌腱膜，不作廣泛分離，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，在恥骨結節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍以及疝囊內(nèi)注射少量混合溶液，以達到完全麻醉的效果。游離精索結構，疝囊頸部切開解剖出疝囊。疝囊回納或橫斷后回納。將8cm×12cm自粘聚丙烯和聚乳酸補片[型號PP1208，購于柯惠醫(yī)療器材制造（上海）有限公司]置于精索后方。網(wǎng)片與腹橫肌腱膜弓，恥骨結節(jié)和腹股溝韌帶用2-0普里林線縫合固定。（2）TAPP：全身麻醉，取仰臥位，頭低腳高 15°～30°，常規(guī)臍上作1.0cm切口建立氣腹，壓力10～12mmHg。置入30°腹腔鏡，直視下分別在兩側平臍水平腹直肌外緣處各作1個5mm操作孔，直視下找到疝環(huán)口；用剪刀或電凝鉤在距疝環(huán)邊緣上方2cm水平橫弧形切開腹膜，外側自髂前上棘處，內(nèi)側至臍內(nèi)側皺襞處，向下分離腹膜瓣，解剖和顯露出腹壁下血管、恥骨聯(lián)合、髂恥束、Cooper韌帶、髂血管、精索及疝囊等；仔細辨認疝囊與精索結構的界限并妥善分離，對于直疝或疝囊較小的斜疝，將疝囊自疝環(huán)內(nèi)完全回拉后于疝囊頸處切除或曠置；對于疝囊較大的斜疝，于疝環(huán)處切斷疝囊，將遠端疝囊留在原位，近端結扎。疝囊處理后進一步向下分離腹膜，直至充分顯露整個恥骨肌孔區(qū)域，同時清除脂肪組織，清晰顯露出恥骨聯(lián)合、髂恥束、聯(lián)合腱及Cooper韌帶等。當完全分離腹膜前間隙、顯露出其解剖結構時，開始進行修補。將9cm×15cm自粘聚丙烯和聚乳酸補片[型號PP1509G，購于柯惠醫(yī)療器材制造（上海）有限公司]四周剪去，向中間卷成卷經(jīng)劍突下切口套管送入腹腔，牽開已分離的腹膜瓣，將補片放置在腹膜前間隙并將其展平。用3-0可吸收線或倒刺線縫合關閉腹膜切線，撤出器械、釋放氣腹，完成TAPP。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后首次下床活動時間、住院時間、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率等指標。其中術后疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，VAS評分0～10分，0分為不痛，10分為最痛。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、術中出血量、VAS評分、術后首次下床活動時間、住院費用、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其中腔鏡組在VAS評分、住院時間方面均優(yōu)于局麻組，局麻組在手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、住院費用方面均優(yōu)于腔鏡組。腹腔鏡組術后并發(fā)癥主要為血清腫5例、陰囊水腫3例、尿潴留1例、腸粘連1例、皮下氣腫1例；局麻組主要為陰囊水腫6例、血清腫8例、神經(jīng)感覺異常2例、尿潴留1例、慢性疼痛1例；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（PP＞0.05）。術后隨訪6個月，兩組患者均無復發(fā)。

表1 兩組患者治療情況比較

3 討論

老年人是腹股溝疝的高發(fā)人群。根據(jù)我國區(qū)域性的流行病學調(diào)查，60歲以上人群腹股溝疝患病率達1%～5%[1]。手術是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法。法國著名解剖學家和外科醫(yī)生Fruchaud在上世紀50年代就提出了腹股溝區(qū)“恥骨肌孔”的解剖概念，當今無張力疝修補手術仍遵循“對恥骨肌孔薄弱區(qū)域全面修復”的原則。無張力疝修補術可以較大程度地減輕患者術后的不適，而這一點正是評價疝修補術療效的重要標準之一。無張力疝修補術是目前經(jīng)典的手術方式。而本研究比較的兩種術式本質(zhì)上都是采用補片實現(xiàn)無張力修補，即將補片放置在腹股溝疝發(fā)生的區(qū)域。

局麻Lichtenstein無張力疝修補術是經(jīng)體表進入腹股溝管，通過縮窄疝環(huán)口并利用補片修補腹股溝管后壁而進行疝修補，是目前國內(nèi)外廣泛應用的術式[2]。該術式具有容易操作、安全有效的優(yōu)點，尤其適合高齡患者，可在基層醫(yī)院開展[3]。在局部麻醉的操作過程中，筆者有如下體會：（1）皮下局部浸潤后充分按摩5min，使麻醉藥物局部擴散，有時需在恥骨結節(jié)水平斜疝疝囊頸周圍及疝囊內(nèi)注射少量麻醉藥物，以達到完全麻醉的效果；（2）縫合皮膚前，可在皮下注射10ml麻醉藥物以延長局麻效果；（3）麻醉前與患者充分溝通，緩解其緊張情緒；（4）對于老年患者，術前完善心肺功能檢查，術中、術后嚴密心電監(jiān)護。筆者總結局麻Lichtenstein無張力疝修補術的優(yōu)點如下：（1）麻醉方法簡單；（2）局麻對患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的影響較小[4]；（3）局麻可避免椎管內(nèi)麻醉或全麻帶來的并發(fā)癥，避免對正常血流動力學的干擾，減少老年患者術中心血管并發(fā)癥發(fā)生率[5]；（4）局麻無需禁食、臥床、留置尿管，術畢即可下地活動，減少了臥床導致的并發(fā)癥；（5）不引起術后排尿困難和尿潴留，極大地減少了麻醉對患者的生理干擾；（6）局麻費用低于插管全麻或椎管內(nèi)麻醉；（7）對患者術后生存質(zhì)量的影響較?。唬?）從長期療效來看，局麻很少發(fā)生長期疼痛、不適和感覺異常等[6]。但該術式也存在一定的局限性：（1）對于復發(fā)性疝、疝囊較大的嵌頓性、難復性疝、疑為絞窄疝需行腸切除吻合時，局麻不能滿足手術的需要；（2）體型肥胖患者的局麻效果相對較瘦小者差；（3）術后疼痛感、切口不適感時間相對較長。

1992年Dion等[7]報道了TAPP，該方法是在腹腔內(nèi)打開腹膜，進入腹膜前間隙進行解剖，后放置補片關閉腹膜；其原則等同于Nyhus、Stoppa在20世紀80年代提出的開放式經(jīng)前腹膜補片植入術。TAPP補片覆蓋了斜疝內(nèi)口、直疝三角和股環(huán)口，該術式主要優(yōu)點如下：（1）具有術后切口無張力、腹股溝管后壁補片加強、手術切口小、恢復快、損傷少、術后疼痛程度輕等優(yōu)點；（2）不受腹股溝管條件影響，治療復發(fā)疝時可避開原來徑路，減少血管、神經(jīng)損傷和睪丸缺血的發(fā)生率；尤其適用于復雜疝和多次復發(fā)疝[8]；（3）術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均較低；（4）解剖標志容易辨認，腹腔鏡探查可嵌頓絞窄性疝的處理和隱匿性疝的術中診斷[9]。但是該術式對醫(yī)師的操作水平要求較高，手術費用高，因此限制了其臨床推廣應用[10]。TAPP補片固定目前主要采用疝釘槍、蛋白膠，研究表明兩種固定方式術后患者恢復工作時間、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義[11]。采取疝釘槍或者縫線縫合關閉TAPP腹膜是安全、可靠的，采取疝釘槍會增加短期的疼痛感，而長期疼痛感兩者比較差異無統(tǒng)計學意義[12]。新的縫合線、倒刺線在縫合TAPP關閉腹膜時較為安全、方便，可以不用打結[13]。筆者認為倒刺線可大大縮短縫合時間，值得推廣使用。本組TAPP患者均未采取補片固定，術后隨訪6個月均無復發(fā)。

復發(fā)率是判斷某種腹股溝疝修補術安全有效性的一項重要因素。Bobrzynski等[14]發(fā)現(xiàn)1 225例次腹腔鏡疝修補術患者TAPP復發(fā)率為2.84%；李紹杰等[15]報道397例患者局麻Lichtenstein無張力疝修補術后近期無復發(fā)，遠期復發(fā)僅1例；本研究結果表明腔鏡組、局麻組均無復發(fā)，這說明兩種術式在預防疝復發(fā)方面均有效。目前人們更注重用患者舒適感、滿意度、恢復時間來評價腹股溝疝的最終療效。本研究結果表明腔鏡組術后短期疼痛、住院時間等方面均優(yōu)于局麻組；考慮原因是補片位于腹膜前間隙，其內(nèi)神經(jīng)分布少，真正實現(xiàn)無張力，而Lichtenstein無張力疝修補術補片置于腹橫筋膜的前壁，補片須與相應的腱性組織固定，因此不可避免會傷及腹股溝盒中的神經(jīng)、肌腱組織。在并發(fā)癥方面，Lichtenstein無張力疝修補術后主要并發(fā)癥有陰囊水腫、疼痛、尿潴留和異物感；TAPP主要并發(fā)癥有血清腫、尿潴留和慢性疼痛等，其中血清腫最為常見，原因是腹膜前間隙分離范圍大，多數(shù)可自行吸收[16]。本研究結果表明均未出現(xiàn)切口感染、補片感染；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，兩種術式各有優(yōu)缺點：局麻Lichtenstein無張力疝修補術操作簡單、手術時間短、住院費用低，尤其適合高齡患者；TAPP具有創(chuàng)傷小、患者術后疼痛輕以及住院時間短的優(yōu)點，但住院費用高。建議綜合考慮患者因素和疝的特點，選擇合適的術式[17]：對于年齡＞60歲、合并心肺功能不全、全麻風險較大且難以耐受者、經(jīng)濟條件較差的患者，首選局麻Lichtenstein無張力疝修補術。

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2016-08-10）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1255

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