侯明時(shí) 逯秀英

（山東省臨沂市婦女兒童醫(yī)院濱河院區(qū)麻醉科，山東 臨沂 276000）

不同方式注入等劑量舒芬太尼致產(chǎn)婦瘙癢的比較

侯明時(shí) 逯秀英

（山東省臨沂市婦女兒童醫(yī)院濱河院區(qū)麻醉科，山東 臨沂 276000）

目的 比較不同方式注入等劑量舒芬太尼致產(chǎn)婦瘙癢的差別。方法 足月妊娠產(chǎn)婦180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為6組（n=30）靜脈組(Ⅵ組)、硬脊膜外腔組(Ⅲ組和V組)、蛛網(wǎng)膜下腔組(I組、Ⅱ組和Ⅳ組)。腰硬聯(lián)合麻醉，所有注入液均用0.9%生理鹽水稀釋至2 mL，用2.5 mL注射器以0.2 mL/s的速度推注。記錄自舒芬太尼注射完畢至2 h內(nèi)（T0-2)及在3 h(T3)、6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)時(shí)各發(fā)生瘙癢的例數(shù)、瘙癢的起始時(shí)間（Ts）、瘙癢的部位、產(chǎn)婦自述瘙癢明顯減輕的時(shí)間（Te）、瘙癢評(píng)分、新生兒出生5 min時(shí)Apgar評(píng)分。結(jié)果 蛛網(wǎng)膜下腔組比靜脈組和硬脊膜外腔組瘙癢例數(shù)明顯增多（P＜0.05）；I組和Ⅱ組產(chǎn)婦瘙癢的起始時(shí)間（Ts）明顯快于Ⅳ組（P＜0.05）；在T3、T6時(shí)，I組和Ⅱ組產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢的例數(shù)明顯多于Ⅳ組（P＜0.05）；與T0-2時(shí)發(fā)生瘙癢例數(shù)比較，I組和Ⅱ組在T6、T12、T24時(shí)明顯減少（P＜0.05），而Ⅳ組中，T3、T6、T12、T24時(shí)均明顯減少（P＜0.05）；在瘙癢評(píng)分中I組和Ⅱ組與Ⅳ組比較，產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢的例數(shù)在0級(jí)時(shí)減少、2級(jí)時(shí)增多（P＜0.05）。結(jié)論 從蛛網(wǎng)膜下腔注入等劑量的舒芬太尼比從靜脈和硬脊膜外腔注入更容易引發(fā)產(chǎn)婦瘙癢；羅哌卡因可以明顯降低舒芬太尼致瘙癢發(fā)生的狀況；癢神經(jīng)與脊神經(jīng)在體表分布是不一致的。

舒芬太尼；產(chǎn)婦；瘙癢；癢神經(jīng)

瘙癢是有搔抓欲望的一種不愉快的感覺(jué)[1]，對(duì)患者的身體、心理、生活造成不良影響。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，選擇性μ-受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體結(jié)合力為芬太尼的7.7倍，脂溶性是芬太尼的2倍，具有脂溶性高、起效快、清除迅速、可控性好等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[2-4]，其不良反應(yīng)之一是引起瘙癢。為了探討應(yīng)用舒芬太尼導(dǎo)致臨床瘙癢的差別，本研究擬在足月妊娠產(chǎn)婦中經(jīng)靜脈、硬脊膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔三種途徑以不同方式注入等劑量的舒芬太尼，比較其引起瘙癢有何差別，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月至2016年1月來(lái)我院待產(chǎn)的足月妊娠產(chǎn)婦180例，年齡22～32歲，身高155～172 cm，體質(zhì)量60～90 kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)麻醉禁忌證，15 d內(nèi)有皮膚瘙癢的產(chǎn)婦未列入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為6組（n=30），按照產(chǎn)婦分娩方式分為順產(chǎn)組（無(wú)痛分娩組）3組和剖宮產(chǎn)組3組，無(wú)痛分娩組3組：舒芬太尼4 μg蛛網(wǎng)膜下腔注入組（I組）、舒芬太尼4 μg+羅哌卡因3 mg蛛網(wǎng)膜下腔注入組（Ⅱ組）、舒芬太尼4 μg硬脊膜外腔注入+羅哌卡因3 mg蛛網(wǎng)膜下腔注入組（Ⅲ組）；剖宮產(chǎn)組3組：舒芬太尼4 μg+羅哌卡因12 mg蛛網(wǎng)膜下腔注入組（Ⅳ組）、舒芬太尼4 μg硬脊膜外腔注入+羅哌卡因12 mg蛛網(wǎng)膜下腔注入組（V組）、舒芬太尼4 μg靜脈注入+羅哌卡因12 mg蛛網(wǎng)膜下腔注入組（Ⅵ組）。Ⅵ組為靜脈組，Ⅲ組和V組為硬脊膜外腔組，I組、Ⅱ組和Ⅳ組為蛛網(wǎng)膜下腔組。

1.2 麻醉方法：所有產(chǎn)婦入室后開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)檢測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）等，囑咐產(chǎn)婦右側(cè)臥位，用Ⅱ型硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉穿刺包（江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201400819 A），于L2-3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，腰麻針開(kāi)口向上注射腰麻液，在硬脊膜外腔向頭端留置硬脊膜外導(dǎo)管3 cm，所有注入液均用0.9%生理鹽水稀釋至2 mL，用2.5 mL注射器以0.2 mL/s的速度推注，腰麻液注射完畢，產(chǎn)婦平躺即刻推注靜脈液或硬脊膜外腔液2 mL，舒芬太尼（批號(hào)：1140908，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）注射完畢，開(kāi)始計(jì)時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄自舒芬太尼注射完畢至2 h內(nèi)（T0-2）及在3 h（T3）、6 h（T6）、12 h（T12）、24 h（T24）時(shí)各發(fā)生瘙癢的例數(shù)、瘙癢的起始時(shí)間（Ts）、瘙癢的部位和特點(diǎn)（有無(wú)紅斑）、產(chǎn)婦自述瘙癢明顯減輕的時(shí)間（Te）、新生兒出生5 min時(shí)Apgar評(píng)分。根據(jù)產(chǎn)婦主訴瘙癢程度及伴皮損癥狀將瘙癢分級(jí)為0～5級(jí)。0：無(wú)瘙癢；1級(jí)：有瘙癢感，但很容易被忽略，睡眠正常，皮膚無(wú)抓痕；2級(jí)：輕度瘙癢，可以忍受，輕度干擾睡眠，皮膚可有或無(wú)抓痕；3級(jí)：中等瘙癢，瘙癢明顯，但能忍受，干擾睡眠，皮膚有明顯抓痕；4級(jí)：重度瘙癢，不能忍受，不能睡眠，皮膚有較深抓痕或血性抓痕，可伴發(fā)其他癥狀，可用止癢藥物；5級(jí)：劇烈瘙癢，無(wú)法忍受，不能入睡，皮膚出現(xiàn)血性抓痕，皮損加重，并伴發(fā)其他癥狀，需用止癢藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析或獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 6組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量及新生兒出生5 min時(shí)Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），蛛網(wǎng)膜下腔組比靜脈組和硬脊膜外腔組瘙癢例數(shù)明顯增多（P＜0.05），其中蛛網(wǎng)膜下腔組3組中I組和Ⅱ組比Ⅳ組瘙癢例數(shù)明顯增多（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 六組產(chǎn)婦一般資料、瘙癢例數(shù)、新生兒出生5 min時(shí)Apgar評(píng)分的比較

2.2 在蛛網(wǎng)膜下腔組3組中，I組和Ⅱ組產(chǎn)婦瘙癢的起始時(shí)間（Ts）明顯快于Ⅳ組（P＜0.05）；在T3、T6時(shí)，I組和Ⅱ組產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢的例數(shù)明顯多于Ⅳ組（P＜0.05），而T12時(shí)，I組產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢的例數(shù)明顯多于Ⅱ組和Ⅳ組（P＜0.05）；與T0-2時(shí)發(fā)生瘙癢例數(shù)比較，I組和Ⅱ組在T6、T12、T24時(shí)明顯減少（P＜0.05），而Ⅳ組在T3、T6、T12、T24時(shí)均明顯減少（P＜0.05），表明I組和Ⅱ組比Ⅳ組瘙癢持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。見(jiàn)表2。

表2 三組產(chǎn)婦Ts、T0-2、T3、T6、T12、T24的比較

2.3 在蛛網(wǎng)膜下腔組3組瘙癢評(píng)分中，I組和Ⅱ組與Ⅳ組比較，產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢的例數(shù)在0級(jí)時(shí)減少、2級(jí)時(shí)增多（P＜0.05），在3級(jí)時(shí)I組比Ⅳ組明顯增多（P＜0.05）；3組產(chǎn)婦瘙癢部位均無(wú)紅斑，I組和Ⅱ組為多處瘙癢或全身性瘙癢，Ⅳ組為局限性瘙癢；產(chǎn)婦自述瘙癢明顯減輕的時(shí)間（Te）I組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

本研究根據(jù)舒芬太尼的藥理特點(diǎn)，并參照文獻(xiàn)[5-9]，選擇舒芬太尼4 μg以不同方式經(jīng)靜脈、硬脊膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔三種途徑注入是安全的，又羅哌卡因（海南斯達(dá)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1408010）的終末半衰期為1.8 h，將舒芬太尼注射完畢至2 h內(nèi)發(fā)生瘙癢情況納入本研究，超過(guò)2 h發(fā)生的瘙癢不歸因是由注入舒芬太尼所引起的。本研究結(jié)果顯示注入等劑量的舒芬太尼，靜脈組（Ⅵ組）和硬脊膜外腔組（Ⅲ組和V組）無(wú)1例發(fā)生瘙癢，可能與注入舒芬太尼的劑量偏低有關(guān)，而蛛網(wǎng)膜下腔組（I組、Ⅱ組和Ⅳ組）瘙癢例數(shù)明顯增多，提示注入等劑量的舒芬太尼，蛛網(wǎng)膜下腔比靜脈和硬脊膜外腔更容易引發(fā)產(chǎn)婦瘙癢。

表3 三組產(chǎn)婦瘙癢程度評(píng)分（分）、Te、瘙癢部位及特點(diǎn)

有研究表明[10]，在脊髓背側(cè)角富含阿片肽受體，在此處應(yīng)用μ-阿片樣肽，可引起瘙癢。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，是特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)μ-受體有高度選擇性。鞘內(nèi)注射舒芬太尼與此處的μ-阿片受體結(jié)合，通過(guò)脊髓丘腦束傳至大腦皮層的軀體感覺(jué)區(qū)，經(jīng)特異性C纖維癢神經(jīng)元表達(dá)瘙癢。本研究結(jié)果表明在蛛網(wǎng)膜下腔組3組中，與Ⅳ組比較，I組和Ⅱ組瘙癢發(fā)生的例數(shù)增多、起始時(shí)間（Ts）縮短、瘙癢程度評(píng)分升高，提示羅哌卡因可以減少舒芬太尼導(dǎo)致瘙癢發(fā)生的例數(shù)、延緩舒芬太尼導(dǎo)致瘙癢發(fā)生的時(shí)間、降低舒芬太尼導(dǎo)致瘙癢的程度；通過(guò)T0-2、T3、T6、T12、T24及Te比較，提示羅哌卡因能明顯縮短產(chǎn)婦瘙癢的持續(xù)時(shí)間，隨著羅哌卡因劑量的增加，瘙癢部位由全身多處（腹、會(huì)陰、胸、下肢、面頸、背、上肢）逐漸局限于一處（面頸、胸、腹），且瘙癢部位均無(wú)紅斑，與楊慧敏等[11]研究報(bào)道內(nèi)源性阿片樣肽致癢特點(diǎn)為瘙癢部位無(wú)紅斑或風(fēng)疹塊是一致的，這是由于羅哌卡因阻滯脊神經(jīng)同時(shí)也阻滯了部分經(jīng)特異性C纖維騷癢的傳導(dǎo)，抑制瘙癢，降低瘙癢發(fā)生狀況。

在人體中存在傳導(dǎo)速度慢（0.5 m/s）、分支廣泛、非常細(xì)小的特異性C纖維，皮膚細(xì)胞中不同的癢覺(jué)感受器與來(lái)源不同的配體特異結(jié)合后，傳遞沖動(dòng)導(dǎo)致瘙癢[12]。癢神經(jīng)元突出于丘腦的特殊部位，對(duì)機(jī)械和熱刺激不敏感[13]。瘙癢能引起搔抓反射，而搔抓又可以增加炎性介質(zhì)釋放，刺激特異性C纖維，進(jìn)而導(dǎo)致更多的瘙癢和搔抓，引發(fā)癢抓循環(huán)[14-15]，增加患者的痛苦。本研究結(jié)果中靜脈組和硬脊膜外腔組均無(wú)瘙癢，而蛛網(wǎng)膜下腔組瘙癢例數(shù)明顯增多，提示瘙癢并非是機(jī)體通過(guò)吸收舒芬太尼所致，而是舒芬太尼作用于局限區(qū)域的致敏部位引發(fā)神經(jīng)源性瘙癢。通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔組3組（I組、Ⅱ組和Ⅳ組）瘙癢的比較，瘙癢部位可局限一處或遍及全身，與羅哌卡因阻滯脊神經(jīng)平面不符，提示特異性C纖維癢神經(jīng)與脊神經(jīng)在體表分布是不一致的。

舒芬太尼的不良反應(yīng)還包括呼吸抑制、骨骼肌強(qiáng)直、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、尿潴留等，因本研究是經(jīng)不同途徑以不同方式注入舒芬太尼，而且選擇舒芬太尼4μg劑量極低，又受局麻藥羅哌卡因麻醉的影響，故本研究未對(duì)舒芬太尼的其他不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果做出比較。靜脈組和硬脊膜外腔組無(wú)一例發(fā)生瘙癢，可能與本研究注入舒芬太尼的劑量偏低有關(guān)，在靜脈或硬脊膜外腔增加多少舒芬太尼的劑量會(huì)引起瘙癢，有待進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔注入等劑量的舒芬太尼比靜脈和硬脊膜外腔注入更容易引發(fā)產(chǎn)婦瘙癢；羅哌卡因可以明顯降低舒芬太尼致瘙癢發(fā)生的狀況；癢神經(jīng)與脊神經(jīng)在體表分布是不一致的。

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Comparison about Maternity Pruritus Induced by Sufentanil Injected by Different Ways

HOU Ming-shi, LU Xiu-ying
(Department of Anesthesiology, Binhe Branch, Linyi Women and Children’s Hospital, Linyi 276000, China)

Objective To compare the disparity of maternity pruritus induced by sufentanil injected by different ways. Methods 180 puerpera were randomly divided into 6 groups (n=30 each): vein group(group Ⅵ), epidural group (groups Ⅲand V), spinal group (groups I and Ⅱ and Ⅳ). Combined spinal-epidural anesthesia, all injection was diluted to 2 mL with 0.9% saline and pushed at a rate of 0.2 mL/s. These numbers of pruritμs were recorded at 2 h(T0-2), at 3 h(T3), at 6 h(T6), at 12 h(T12), at 24 h(T24) after sufentanil injection, the starting time, parts and ease time of pruritus and pruritus scores and Apgar scores at 5 min after birth were also recorded. Results The number of pruritus in group spinal was much more than that in groups vein and epidural (P＜0.05), pruritus starting time was faster in groups Iand Ⅱ than that in group Ⅳ (P＜0.05); Compared with group Ⅳ, the number of pruritus were significantly increased in groups Iand Ⅱ at T3and T6(P＜0.05); Compared with T0-2, the number of pruritus in groups I and Ⅱ were significantly decreased at T6and T12and T24, while that in group Ⅳ were significantly decreased at T3and T6and T12and T24(P＜0.05); Compared with group Ⅳ in pruritus scores, the numbers in groups I and Ⅱ were significantly decreased at 0 score and increased at 2 score (P＜0.05). Conclusion Injecting the isodose sufentanil, spinal was much easier to make maternity itching than vein and epidural; Ropivacaine could significantly decrease pruritus conditions; Itch nerve distribution in body surface was not consistent with spinal nerve.

Sufentanil; Maternity; Pruritus; Itch nerve

R714

B

1671-8194（2017）18-0017-03