彭 杰 ，宋征福 ，陳 斌 *，陳祥軍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

輕型慢性乙型肝炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證與肝郁脾虛證肝組織纖維化分級(jí)及肝臟硬度值的比較

彭 杰1，宋征福2，陳 斌1*，陳祥軍2

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的比較輕型慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）濕熱蘊(yùn)結(jié)證與肝郁脾虛證患者肝組織纖維化分級(jí)、肝臟硬度值的差異。方法回顧性分析161例輕型CHB患者的臨床資料，依據(jù)中醫(yī)辨證分型，分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證組和肝郁脾虛證組，采用傾向得分匹配法(propensity score matching,PSM)按1∶1匹配后，比較兩組間肝組織纖維化分級(jí)、肝臟硬度值的差異。結(jié)果（1）傾向得分匹配后，共納入116例輕度CHB，分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證和肝郁脾虛證組，各58例，兩組間臨床基本特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）89.7%（104/116）輕型 CHB 患者肝組織纖維化分級(jí)為 S0-2，濕熱蘊(yùn)結(jié)證肝組織纖維化程度明顯重于肝郁脾虛證（P＜0.05）；（3）濕熱蘊(yùn)結(jié)證組肝硬度值（LSM) 明顯高于肝郁脾虛證（P＜0.05）。結(jié)論輕型 CHB 患者病程早期，濕熱蘊(yùn)結(jié)證較肝郁脾虛證其纖維化程度重，啟動(dòng)抗病毒治療時(shí)，及時(shí)運(yùn)用中醫(yī)辨治抗肝纖維化，力求及早延緩、阻斷纖維化進(jìn)展。

慢性乙型肝炎；肝纖維化；肝硬度值；濕熱蘊(yùn)結(jié)證；肝郁脾虛證

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，隨著病情進(jìn)展，極易發(fā)展為肝硬化、肝硬化失代償期、肝衰竭和肝癌。最新的慢乙肝防治指南指出對(duì)于ALT處于1～2ULN（正常值上限）者，明確肝纖維化情況后給予抗病毒治療[1]。輕型CHB患者有抗病毒指征者，其早期抗病毒可阻斷或延緩肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展，中醫(yī)藥在抗肝纖維化治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，辨證論治是中醫(yī)獲得臨床療效的前提,而肝郁脾虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證為CHB臨床中常見的證型。本研究通過分析輕型CHB患者濕熱蘊(yùn)結(jié)證和肝郁脾虛證的肝組織纖維化分級(jí)、肝臟硬度值的差異，為輕型CHB患者早期抗病毒治療和中醫(yī)藥辨治抗纖維化提供可客觀量化的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年6月在本院國(guó)家中醫(yī)肝病中心住院的CHB患者臨床資料，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共161例，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證86例，肝郁脾虛證75例；經(jīng)傾向得分匹配法（PSM）處理混雜因素的影響，按1∶1匹配成功后共納入116例，其中男 87 例，女 29 例，年齡 18～58（34.85±11.47）歲，體 質(zhì) 量 指 數(shù) （BMI） 為 （22.82±4.16） kg/m2，ALT 為（50.23±17.63） U/L，AST 為（53.48±16.73）U/L，TBIL 為（13.18±3.24） μmol/L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者PSM后一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CHB診斷符合 2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]：既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 辨證符合《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[2]濕熱蘊(yùn)結(jié)證和肝郁脾虛證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：主癥：身目黃染，黃色鮮明；小便黃赤；口干苦或口臭；舌苔黃膩；次癥：脘悶或納呆，或腹脹；惡心或嘔吐；大便秘結(jié)或粘滯不暢；脅肋脹；脈弦滑或滑數(shù)；凡具備主癥中的2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，可定為本證。（2）肝郁脾虛證：主癥：脅肋脹痛；情緒抑郁；納差或食后胃脘脹痛；倦怠乏力；次癥：口淡乏味，便溏不爽，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦緩；凡具備主癥中“脅肋脹痛/情緒抑郁”任一項(xiàng)加“納差或食后胃脘脹滿/倦怠乏力”任一項(xiàng)，可定為本證。全部病例均由兩名副主任醫(yī)師以上同時(shí)進(jìn)行辨證分型。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡 18～65 歲之間；（2）肝穿前6個(gè)月內(nèi)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)低于2ULN，總膽紅素（TBIL）＜51.3 μmol/L，排除其他原因肝病及其他系統(tǒng)疾病，且無肝硬化失代償腹水及肝癌的臨床表現(xiàn)；（3）肝穿前1周內(nèi)具備完整肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（Fibro Touch）檢查、肝功能、乙肝系列（HBsAg、HBeAg）、HBV-DNA 定量檢測(cè)；（4） 中醫(yī)辨證屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)證或肝郁脾虛證。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或艾滋病病毒感染；合并代謝性或自身免疫性肝?。淮罅匡嬀苹蚍欠ㄓ盟幨?；入選前6個(gè)月內(nèi)有抗病毒及抗肝纖維化等用藥史；懷孕或哺乳期婦女；精神病和其他嚴(yán)重臟器疾患者；ALT≥2ULN或 TBIL≥51.3 μmol/L。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 肝穿刺檢查 超聲定位引導(dǎo)下局部麻醉浸潤(rùn)，用16G肝穿刺針獲取肝組織，長(zhǎng)度均在1cm以上，標(biāo)本置40g/L甲醛緩沖固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE及網(wǎng)狀纖維染色，由本院2位副高以上病理科醫(yī)師閱片，病理學(xué)診斷按纖維化分期（S0-S4），具體標(biāo)準(zhǔn)參照2000年《病毒性肝炎防治方案》病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4.2 肝硬度檢測(cè) 瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)儀由中國(guó)無錫海斯凱爾公司生產(chǎn)。患者仰臥，雙手置于腦后，探頭涂抹耦合劑后置于右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間檢測(cè)區(qū)域，保持探頭與肋間皮膚呈垂直狀，連續(xù)檢測(cè)成功至少10次，取每次有效測(cè)量結(jié)果的中位數(shù)為最終結(jié)果，以肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）表示，單位為kPa。質(zhì)控要求：要求四分位間距與中位數(shù)的比值小于1/3，且成功率≥60%，結(jié)果方為可靠。

1.4.3 血清學(xué)指標(biāo)檢查 收集患者在肝活檢1周內(nèi)的清晨空腹靜脈血，檢測(cè)肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物、HBV-DNA等。肝功能的檢測(cè)采用日系Olypmus全自動(dòng)生化檢測(cè)儀，ALT正常范圍0～40U/L；肝炎病毒標(biāo)志物和HBV-DNA分別采用ELISA法和熒光定量PCR法檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件和 GraphPad Prism Version 7.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用非參檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“±s”表示，滿足正態(tài)性和方差齊性用t檢驗(yàn)，否則用非參檢驗(yàn)Mann-Whitney法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕型CHB患者不同證型間肝組織纖維化分級(jí)比較

116例輕型CHB患者肝組織纖維化分級(jí)以S0-2 為主，占 89.7%（104/116），在肝纖維化分級(jí) S0-1、S2、S3、S4，采用 Mann-Whitney 檢驗(yàn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者肝組織纖維化程度明顯重于肝郁脾虛證（P＜0.05），見表2。

表2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證和肝郁脾虛證肝纖維化分級(jí)比較瓏 [例（%)]

2.2 輕型CHB患者不同證型間LSM值比較

116例輕型CHB患者濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證的 LSM 值分別為（9.80±2.80） kPa、（8.79±2.50） kPa，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.005，P=0.042）。見圖1。

圖1 濕熱中阻證和肝郁脾虛證兩組間LSM值比較

3 討論

目前關(guān)于ALT≤2ULN慢性CHB患者是否需要抗病毒治療及抗病毒治療時(shí)機(jī)抉擇問題，國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，中醫(yī)的“既病防變”思想及中藥在CHB防治肝纖維化方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治臨床思維及時(shí)有效干預(yù)，以求最大限度減少、延緩或阻斷肝纖維化進(jìn)展，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化的發(fā)生發(fā)展，尋求一種簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的肝纖維化評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于中醫(yī)辨證顯得尤其重要。目前評(píng)價(jià)肝纖維化程度的方法有肝組織活檢、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)等，肝活檢作為肝纖維化程度評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，因其存在侵入性、風(fēng)險(xiǎn)性、結(jié)果偏差性等局限性，臨床運(yùn)用難以推廣，無創(chuàng)性肝纖維化評(píng)價(jià)模型準(zhǔn)確性不斷提高，如血清模型APRI、FIB-4等，而肝臟瞬時(shí)彈性成像TE技術(shù)更具發(fā)展?jié)摿4]，韓國(guó)學(xué)者指出TE技術(shù)在CHB管理中發(fā)揮著重要的作用，用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者肝纖維化程度及評(píng)價(jià)抗病毒藥物在改善肝纖維化情況等方面[5]。最近研究顯示，肝臟瞬時(shí)彈性成像TE技術(shù)Fibro Scan檢測(cè)肝臟硬度值在診斷明顯肝纖維化和早期肝硬化具有很高的準(zhǔn)確性，甚至優(yōu)于APRI及FIB-4等，其價(jià)值已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可，臨床運(yùn)用廣泛[6]。而中醫(yī)在辨證論治CHB時(shí)，結(jié)合TE技術(shù)檢測(cè)LSM，可客觀、動(dòng)態(tài)評(píng)估CHB肝纖維化程度，成為研究的熱點(diǎn)。

肝纖維化證候的基本病機(jī)是正虛血瘀，針對(duì)CHB病程早期，濕熱疫毒邪氣的致病因素，主要病機(jī)為機(jī)體脾腎不足，木旺乘脾，健運(yùn)失司，水濕不化，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)搏結(jié)，阻遏中焦，逆泛肝膽。前期多中心大樣本回顧性分析1 868例CHB患者常見中醫(yī)證型為肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證 （42.3%、23.1%、11.9%、5.7%、5.3%、3.4%）[7]，肝郁脾虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證是CHB患者較常見的兩個(gè)證型。以肝組織病理檢測(cè)評(píng)估肝纖維化程度，本研究回顧性分析116例輕型CHB患者，發(fā)現(xiàn)有32.8%的患者肝纖維化分級(jí)≥S2，在肝纖維化分級(jí) S0-1、S2、S3、S4，濕熱蘊(yùn)結(jié)證肝纖維化程度較肝郁脾虛證有加重趨勢(shì)（P＜0.05）。關(guān)于中度 CHB（2ULN≤ALT≤10ULN）中醫(yī)證型與肝組織病理學(xué)炎癥程度及纖維化程度的關(guān)系研究表明，肝郁脾虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者，纖維化發(fā)生率較高，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者更易發(fā)生肝硬化，需要抗病毒治療[8-9]。

以Fibro Scan為代表的快速、客觀、可操作性強(qiáng)的TE技術(shù)檢測(cè)LSM在診斷CHB肝纖維化程度，尤其明顯肝纖維化和肝硬化方面，同樣具有較高的準(zhǔn)確性，已廣泛運(yùn)用于臨床[10-11]。另有研究報(bào)道慢乙肝肝臟炎癥活動(dòng)度對(duì)LSM值的影響，發(fā)現(xiàn)ALT、TBIL水平與LSM值呈正相關(guān)，尤其超過2倍正常值上限時(shí)，具有顯著影響，因此有學(xué)者建議慢乙肝急性發(fā)作期患者ALT在2倍正常值以下至少3個(gè)月后進(jìn)行檢測(cè)，以確保其準(zhǔn)確性[12]。Huang等對(duì)263例ALT＜2ULN慢乙肝患者，F(xiàn)ibro Scan檢測(cè)LSM值，LSM值診斷 S1、S2、S3，其 AUROC 分別為 0.696、0.911、0.923，其診斷效能較高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)116例輕度CHB患者 LSM 值為 5.6～18.2kPa，平均為（9.30±2.69） kPa，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者明顯高于肝郁脾虛證（P＜0.05）。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)輕度CHB患者有32.8%的患者肝纖維化分級(jí)≥S2，病程早期濕熱蘊(yùn)結(jié)證較肝郁脾虛證其肝纖維化程度有加重趨勢(shì)，需要啟動(dòng)抗病毒治療，及時(shí)運(yùn)用中醫(yī)辨治抗肝纖維化，力求及早延緩、阻斷纖維化進(jìn)展。今后研究應(yīng)采用前瞻性研究，并擴(kuò)大樣本量，在診斷肝纖維化時(shí)聯(lián)合多種模型如APRI、FIB-4等以提高其診斷效能[14-15]，以更好地評(píng)價(jià)中醫(yī)辨證論治CHB抗肝纖維化的療效。

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The Comparison of Liver Tissue Fibrosis Degree and Liver Stiffness Measurement in Mild CHB Patients with Damp-Heat Accumulation Syndrome and Liver Stagnation and Spleen Deficiency Syndrome

PENG Jie1,SONG Zhengfu2,CHEN Bin1*,CHEN Xiangjun2
(1.Department of Liver Disease,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;2.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

ObjectiveTo compare the difference of liver tissue fibrosis degree and liver stiffness measurement value in mild chronic hepatitis B (CHB)patients with damp-heat accumulation syndrome and liver stagnation and spleen deficiency syndrome.MethodsThe cilnical data of 161mild CHB patients were retrospective analysised.Based on TCM syndrome types differentiation,the invalids were divided into damp-heat accumulation syndromes (DAS)group and liver stagnation and spleen deficiency syndrome (LSS)group.The differences of liver tissue fibrosis stage and liver stiffness measurement value were analyzed by applying propensity score matching(PSM)method(1∶1).Results(1)After PSM,116mild CHB patients were divided into DAS group and LSS group,58cases in each group.The clinical demographic characteristics were not statistically significant (P＞0.05). (2)The liver tissue fibrosis stage of 89.66% (104/116)mild CHB patients was S0-2,liver tissue fibrosis of DAS was significantly higher than that of LSS (P＜0.05). (3)The liver stiffness measurement value of DAS group was significantly higher than that of LSS group (P＜0.05).ConclusionIn the eraly course of mild CHB,the liver fibrosis degree of DAS was seriouser than LSS.Startting antiretroviral treatment in mild CHB patients,the operation of TCM syndrome differentiation should be timely applied to block the progression of liver fibrosis as early as possible.

chronic hepatitis B;liver fibrosis;liver stiffness measurement value;damp-heat accumulation syndrome;liver stagnation and spleen deficiency syndrome

本文引用：彭 杰，宋征福，陳 斌，陳祥軍.輕型慢性乙型肝炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證與肝郁脾虛證肝組織纖維化分級(jí)及肝臟硬度值的比較[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1124-1127.

R256.4；R575.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.010.020

2016-12-26

彭 杰，男，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治肝病的臨床與基礎(chǔ)研究。

*陳 斌，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:chenbin0410@126.com。

（本文編輯 馬 薇）