桂萬弟，李 怡

（1.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430200；2.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢 430200）

王應(yīng)軍，張 娟*，彭 宏，劉海玲，黃啟開

（湖南省寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖南 長沙 410600）

喜炎平注射液對美羅培南治療銅綠假單胞菌肺部感染的增效觀察

桂萬弟1，李 怡2

（1.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430200；2.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢 430200）

目的觀察喜炎平注射液對美羅培南治療銅綠假單胞菌肺部感染的增效作用。方法回顧性調(diào)查128例確診為銅綠假單胞菌肺部感染的住院患者，對照組為美羅培南組，試驗(yàn)組為喜炎平注射液聯(lián)合美羅培南組，兩組各64例，觀察兩組的臨床療效、癥狀(體溫、咳嗽、咳痰)緩解時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(WBC、影像學(xué))恢復(fù)時(shí)間、細(xì)菌學(xué)效果和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)；治療后兩組患者癥狀(體溫、咳嗽、咳痰)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(WBC、影像學(xué))改善時(shí)間比較，試驗(yàn)組均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）；兩組細(xì)菌學(xué)效果及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論喜炎平注射液對美羅培南治療銅綠假單胞菌肺部感染有增效作用。

肺部感染；喜炎平注射液；美羅培南；銅綠假單胞菌；增效作用

穿心蓮內(nèi)酯及其衍生物對銅綠假單胞菌具有較強(qiáng)的抗菌活性[1]，而以穿心蓮內(nèi)酯及其衍生物為主要活性成分的喜炎平注射液臨床更為關(guān)注的是用于諸如病毒所致的上呼吸道感染、支氣管炎以及腹瀉等兒科感染性疾病的治療[2-4]，而其與抗生素聯(lián)用協(xié)同增效用于治療銅綠假單胞菌感染少有臨床報(bào)道。為研究喜炎平注射液對美羅培南治療銅綠假單胞菌感染的增效作用，本文對128例確診為銅綠假單胞菌肺部感染的住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過本院微縮病歷系統(tǒng)選擇2013年1月～2015年12月本院ICU收治的住院患者作為調(diào)查對象，入選128例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組各64例。對照組單用美羅培南治療，試驗(yàn)組采用喜炎平注射液聯(lián)合美羅培南治療。對照組：男 37 例，女 27 例，平均年齡(46.15±7.33)歲，治療前感染平均持續(xù)時(shí)間(2.55±0.61)d，平均體溫(38.0±0.13)℃，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)(13.4±1.7)×109/L。試驗(yàn)組：男35例，女29例，平均年齡(45.28±6.97)歲，治療前感染平均持續(xù)時(shí)間(2.61±0.57)d，平均體溫(37.9±0.15)℃，平均 WBC(13.7±2.1)×109/L。試驗(yàn)組所有患者喜炎平注射液與美羅培南聯(lián)用天數(shù)均≥3d，其中，3～5d 的 42例，6～7d 的 10 例，8～10d 的 9 例，11～14d 的 3 例，喜炎平注射液采用 250～500mg/（次·qd） 的 17 例，250～500mg/（次·q12 h） 的 33 例，250～ 例，50/（次·q8 h）的14例。所有患者在ICU的住院天數(shù)≤的住天。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查(如出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變），結(jié)合痰標(biāo)本或經(jīng)氣管吸引標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，確診為銅綠假單胞菌的肺部感染患者；（2）藥敏顯示為非多重耐藥且對美羅培南敏感者；（3）無明顯的基礎(chǔ)疾病者；（4）患者開始抗感染治療前48h內(nèi)未經(jīng)過有效的抗菌治療或雖經(jīng)治療但判斷“無效”者；（5）未同時(shí)使用其他的具有清熱解毒、抗菌抗炎作用的中藥制劑。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者肝功能或(和)腎功能異常者；（2）處于妊娠期或(和)哺乳期的婦女、精神疾病者；（3）對喜炎平注射液過敏者；（4）除美羅培南外，還同時(shí)聯(lián)用了其他抗生素者。

1.3 治療方法

2組患者除一般的氣道分泌物引流和廓清以及適當(dāng)?shù)拿庖咧委?、營養(yǎng)支持外，對照組患者每次使用1.0g美羅培南(日本住友制藥株式會(huì)社，0.5g/支)加入到100mL生理鹽水中按常規(guī)滴速靜脈滴注，每8h給藥1次進(jìn)行治療。試驗(yàn)組患者在美羅培南上述方案基礎(chǔ)上聯(lián)用喜炎平注射液(江西青峰藥業(yè)有限公司，5mL:125mg/支)進(jìn)行治療，喜炎平注射液的給藥方案為每次250～500mg加入到100mL生理鹽水中按常規(guī)滴速靜脈滴注，qd～q8 h的方案治療。兩組使用療程為10～q8h。

1.4 療效觀察指標(biāo)

觀察2組的臨床療效、癥狀(體溫、咳嗽、咳痰)緩解時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(WBC、影像學(xué))恢復(fù)時(shí)間、細(xì)菌學(xué)效果和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 臨床療效判斷及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即（1）痊愈：抗感染治療3d內(nèi)臨床感染癥狀完全消失、病原學(xué)檢查及血常規(guī)恢復(fù)正常；（2）顯效：抗感染治療5d內(nèi)病情好轉(zhuǎn)明顯，但臨床感染癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)尚未完全恢復(fù)；（3）進(jìn)步：抗感染治療7d內(nèi)血常規(guī)及臨床感染癥狀有所改善，但不明顯；（4）無效：抗感染治療7d內(nèi)病情無改善或加重。總有效率以痊愈和顯效計(jì)算。

藥物不良反應(yīng)按5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，即與試驗(yàn)藥物肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)和肯定無關(guān)。前3項(xiàng)計(jì)為不良反應(yīng)，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 細(xì)菌學(xué)效果評(píng)價(jià)[5]

細(xì)菌學(xué)效果評(píng)價(jià)按5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，即（1）清除：治療結(jié)束時(shí)原病菌消失，且無新病原菌出現(xiàn)；（2）部分清除：治療結(jié)束時(shí)原病菌減少或＞2種病原菌至少有1種持續(xù)生長；（3）未清除：治療結(jié)束時(shí)原病菌無變化；（4）菌交替：治療結(jié)束后第1天分離出新的病原菌，但無任何臨床癥狀，也不需要治療；（5）再感染：治療結(jié)束后第1天分離到新的病原菌，出現(xiàn)感染癥狀和體征需要給予治療。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

兩組患者治療后，試驗(yàn)組總有效率92.2%優(yōu)于對照組總有效率82.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療后癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善時(shí)間比較

治療后兩組患者癥狀(體溫、咳嗽、咳痰)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(WBC、影像學(xué))改善時(shí)間比較，試驗(yàn)組均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善時(shí)間比較 （±s，d）

表2 兩組患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善時(shí)間比較 （±s，d）

注：與對照組比較，ΔP＜0.01。

組別對照組試驗(yàn)組t值P值n 64 64體溫恢復(fù)正常5.5±0.8 2.9±0.5Δ 22.05＜0.001咳痰消失7.1±0.7 5.4±0.6Δ 14.75＜0.001咳嗽消失6.3±0.4 4.4±0.3Δ 30.4＜0.001WBC恢復(fù)正常6.8±1.1 6.3±0.9Δ 2.81＜0.01影像學(xué)恢復(fù)正常9.1±0.9 7.3±0.6Δ 13.31＜0.001

2.3 兩組細(xì)菌學(xué)效果比較

治療結(jié)束后，對照組與試驗(yàn)組分別有47例和51例進(jìn)行了再次標(biāo)本培養(yǎng)，2組細(xì)菌學(xué)效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組細(xì)菌學(xué)效果比較 [例(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組中發(fā)生藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的患者有4例，其中皮疹2例，腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%；試驗(yàn)組中有1例發(fā)生藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，表現(xiàn)為AST增高，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.56%。2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床上常見的條件致病菌，在ICU病房，其導(dǎo)致的肺、血液、泌尿道、手術(shù)部位及軟組織感染在國內(nèi)大型醫(yī)院中位居院內(nèi)感染第2位，且該菌對常用的第3代頭孢菌素、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥均呈現(xiàn)出一定的耐藥性[6]。2012年中國CHINET資料顯示銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為13.5%、19.8%、19.6%、17.9%和17.5%[7]，2005～2012年連續(xù)監(jiān)測資料顯示，銅綠假單胞菌對美羅培南的年度耐藥率維持在為20%～30%之間。2011年CARES研究也證實(shí)銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率達(dá)22.1%，但我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率卻高達(dá)48.8%[8]，遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測中各種標(biāo)本分離菌中銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率。對此尋求新的抗菌方案，緩解現(xiàn)有抗生素壓力顯得很有必要。

喜炎平注射液是一種以穿心蓮內(nèi)酯為主，包括了異穿心蓮內(nèi)酯、新穿心蓮內(nèi)酯、去氧穿心蓮內(nèi)酯、脫水穿心蓮內(nèi)酯及穿心蓮寧等內(nèi)酯成分在內(nèi)的總酯磺化物的水溶性注射劑[9]，其中的穿心蓮內(nèi)酯具有抗銅綠假單胞菌生物膜活性，對無論是浮游狀態(tài)還是生物膜狀態(tài)的銅綠假單胞菌，均有一定的抗菌活性，并表現(xiàn)出與阿奇霉素聯(lián)用協(xié)同增效效應(yīng)[10-11]，其能明顯抑制綠膿菌素分泌量、胞外蛋白水解酶和彈性蛋白酶的活性而起到抗銅綠假單胞菌的作用[12]，可通過抑制銅綠假單胞菌的MexAB-OprM轉(zhuǎn)錄表達(dá)而降低對頭孢他啶、頭孢匹羅、左氧氟沙星、美羅培南的耐藥性[13]。穿心蓮內(nèi)酯衍生物也具有類似的作用，如其衍生物AL-1與1/2MIC的阿奇霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星或鏈霉素分別聯(lián)用時(shí)能協(xié)同抗銅綠假單胞菌生物膜，發(fā)揮增敏效應(yīng)[14]。由此，可推測喜炎平注射液對銅綠假單胞菌也應(yīng)具有同樣的效果，即其與有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物聯(lián)用具有協(xié)同增效作用。國內(nèi)有關(guān)專家共識(shí)指出[15]，抑制銅綠假單胞菌生物被膜的形成有助于銅綠假單胞菌感染的治療。實(shí)際上，本研究發(fā)現(xiàn)，對于銅綠假單胞菌感染，喜炎平注射液與美羅培南聯(lián)用，雖在細(xì)菌學(xué)效果方面沒表現(xiàn)出優(yōu)勢（由于部分病例治療結(jié)束后培養(yǎng)結(jié)果脫落沒有完整的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)），但其臨床療效較單用美羅培南更優(yōu)，感染癥狀改善更明顯，實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間更短，不良反應(yīng)發(fā)生情況與單用美羅培南也無差異。

因此，本研究一方面證實(shí)了喜炎平注射液聯(lián)用美羅培南治療銅綠假單胞菌感染不僅安全、有效，而且臨床療效更好；另一方面也提示了喜炎平注射液對美羅培南治療銅綠假單胞菌感染可能存在著增效作用。

[1]嚴(yán)園園,施高翔,邵 菁,等.穿心蓮內(nèi)酯及其衍生物抗感染研究近10年進(jìn)展[J].中國中藥雜志,2013,38(22):3819-3823.

[2]劉小文,李銀元.喜炎平注射液治療急性上呼吸道感染療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(2):125-126.

[3]賴富煌,楊華.喜炎平注射液對小兒急性支氣管炎的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(29):22-23.

[4]喬倍倉.喜炎平注射液治療小兒秋季腹瀉的臨床療效分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,24(4):125.

[5]王雅萍,李立宏,高國棟.利奈唑胺治療腦出血后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].中國藥物與臨床,2013,13(11):1462-1463.

[6]Tan R,Liu J,Li M,et al.Epidemiology and antimicrobial resistance among commonly encountered bacteria associated with infections and colonization in intensive care units in a university-affiliated hospital in Shanghai[J].J Microbiol Immunol Infect,2014,47(2):87-94.

[7]汪 復(fù),朱德妹,胡付品,等.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2013,13(5):321-330.

[8]劉又寧,曹 彬,王 輝,等.中國九城市成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學(xué)與臨床特點(diǎn)調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(10):739-746.

[9]林朝展,鄧貴華,祝晨蔯.HPLC同時(shí)測定穿心蓮藥材及其制劑中的6種內(nèi)酯類成分[J].華西藥學(xué)雜志,2011,26(1):67-70.

[10]鄧 佳.喜炎平注射液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2017,37(4):429-432.

[11]程惠娟,劉 江,張 庚.穿心蓮內(nèi)酯抗銅綠假單胞菌生物被膜及與阿奇霉素協(xié)同抗菌作用[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2012,24(2):120.

[12]李洪濤,覃慧敏,王衛(wèi)華,等.穿心蓮內(nèi)酯對銅綠假單胞菌QS毒力因子的影響[J].中國中藥雜志,2006,31(12):1015-1057.

[13]郭 威,周 瑩,葉 露,等.穿心蓮內(nèi)酯抑制銅綠假單胞菌外排泵MexAB-OprM的作用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30(16):1343.

[14]Zeng XP,Liu XY,Bian J,et al.Synergistic effect of 14-alphalipoyl andrographolide and various antibiotics on the formation of biofilms and production of exopolysaccharide and pyo cyanin by Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother,2011,55(6):3015.

[15]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(1):9-15.

Synergetic Effects of Xiyanping Injection on Pseudomonas aeruginosa Pulmonary Infections Treated with Meropenem

GUI Wandi1，LI Yi2
(1.Department of Medicine,the First People's Hospital of Jiangxia District,Wuhan,Hubei 430200,China;2.Department of Pharmacy,The First People's Hospital of Jiangxia District,Wuhan,Hubei 430200,China)

ObjectiveTo observe the synergism action of Xiyanping injection on Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)pulmonary infections treated with meropenem.MethodsRetrospective analysis was used in the study,128hospitalized patients with P.aeruginosa infection were randomly divided into the control group and experiment group,64cases in each group.In control group,all patients were treated with meropenem.In experiment group,all patients were administrated with meropenem combined with Xiyanping injection.The clinical efficacy,symptoms,laboratory index,bacteriological efficacy and adverse reactions were observed in the two groups.ResultsThe clinical efficacy in the experiment group was superior to that in the control group(P＜0.05).The recovery time of symptoms and laboratory index in experiment group was shoter than that in the control group,the differences had statistical significance(P＜0.05).The bacteriological efficacy and adverse reactions incidence were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionXiyanping injection shows some synergetic actions on P.aeruginosa pulmonary infections treated with meropenem.

Xiyanping injection;meropenem;Pseudomonas aeruginosa infections

Effect of Acupuncturing Sihai Zhishu Acupoint Combined with Rehabilitation Training on Strephenopodia after Stroke

WANG Yingjun,ZHANG Juan*,PENG Hong，LIU Hailing，HUANG Qikai
（Ningxiang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ningxiang,Hunan 410600，China）

本文引用：桂萬弟，李 怡.喜炎平注射液對美羅培南治療銅綠假單胞菌肺部感染的增效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1128-1131.

R969.4

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.010.021

2016-03-21

桂萬弟，女，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科常見疾病的診斷與治療，E-mail:892778471@qq.com。

（本文編輯 李 杰）

·針灸推拿·

四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后足內(nèi)翻臨床觀察

王應(yīng)軍，張 娟*，彭 宏，劉海玲，黃啟開

（湖南省寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖南 長沙 410600）

本文引用：王應(yīng)軍，張 娟，彭 宏，劉海玲，黃啟開.四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后足內(nèi)翻臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1132-1135.

〔摘要〕目的探討四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者的臨床效果。方法抽取本院60例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期足內(nèi)翻患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例，對照組進(jìn)行常規(guī)取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，治療組采用四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，觀察兩組3個(gè)月后患者的Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、足內(nèi)翻積分和Brunnstrom下肢功能分期的變化。結(jié)果兩組患者的Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較治療前顯著增加(P＜0.01)，且治療組治療后較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組患者足內(nèi)翻積分治療后均有明顯改善(P＜0.01)，且治療后治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療后Brunnstrom下肢功能分期均較治療前顯著恢復(fù)(P＜0.05)，且治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論兩種治療方法在治療中風(fēng)后足內(nèi)翻方面都有一定的效果，但是四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療的臨床療效更明顯，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕缺血性中風(fēng)；恢復(fù)期；足內(nèi)翻；四海之腧取穴法；康復(fù)訓(xùn)練

B〔文章編號(hào)〕doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.022

〔收稿日期〕2017-06-04

湖南省中醫(yī)藥管理局（2015132）。

〔作者簡介〕王應(yīng)軍，男，主任醫(yī)師，研究方向：針灸治療癱萎癥及痹癥的臨床研究。

* 張 娟，女，碩士，E-mail：254150340@qq.com。

〔Abstract〕 ObjectiveTo investigate the clinical effects of acupuncturing Sihai Zhishu acupoint combined with rehabilitation training on strephenopodia after stroke.Methodssixty selected patients with strephenopodia during cerebral infarction convalescence were randomly divided into the treatment group and control group,30cases in each group.The patients in the control group received conventional acupuncture combined with rehabilitation training,and patients in the control group were treated with Sihai Zhishu acupoint combined with rehabilitation training.The changes of Fugl-meyer scores,strephenopodia integral and Brunnstrom stages were tested after three months of treatment.ResultsThe Fugl-meyer scores of two groups significantly increased after treatment(P＜0.01),and the treatment group was obviously higher than the control group(P＜0.01).The strephenopodia integrals of two groups were improved significantly (P＜0.01),and the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.01).The Brunnstrom stages of two groups significantly recovered(P＜0.05),the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).ConclusionBoth treatment methods have a certain effect in the treatment of strephenopodia after stroke,but the method of acupuncturing Sihai Zhishu acupoint combined with rehabilitation training is more effective,which is worthy of clinical promotion.

〔Keywords〕ischemic stroke;convalescence； strephenopodia； Sihai Zhishu acupoint selection； rehabilitation training

缺血性腦卒中是臨床上的具有較高發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率的一類疾病，足內(nèi)翻是其臨床常見的后遺癥狀之一，在很大程度上阻礙了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，臨床治療較為棘手，給患者造成了相當(dāng)大的痛苦。本課題組在臨床中運(yùn)用四海之腧取穴法配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后足內(nèi)翻患者取得了較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的研究對象均為2016年1月至2017年3月本院針灸科住院部及門診治療的腦梗死患者，共計(jì)60例，其中來自住院部患者50例，門診患者10例，年齡均在40歲至80歲之間，最小40歲，最大78歲；女性為29例，男性為31例。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例，兩組中來自住院部的患者各25例，來自門診的患者各 5 例，治療組年齡平均為(63.6±6.57)歲；病程平均為(44.68±20.14)d，治療組中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證者20例，痰熱腑實(shí)證5例，陰虛風(fēng)動(dòng)證4例，風(fēng)火上擾證1例。對照組年齡平均為(64.2±5.9)歲；病程平均為(46.71±19.23)d，對照組中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證者21例，痰熱腑實(shí)證4例，陰虛風(fēng)動(dòng)證4例，風(fēng)火上擾證1例。兩組患者在年齡、性別、病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。入選的患者在進(jìn)行治療前，研究人員均對其進(jìn)行了詳細(xì)告知，并同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）選取西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國腦血管疾病分類2015》[1]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]；（2）患者偏癱側(cè)肢體出現(xiàn)足內(nèi)翻，足趾均向下屈曲。查體可見患側(cè)足外旋、外展、背伸、跖屈等功能活動(dòng)受限。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合上述西醫(yī)、中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者意識(shí)清楚，不伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（2）年齡40～78歲之間；（3）病程2周至6個(gè)月以內(nèi)的患者；（4）愿意接受針灸治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡不符合要求者，處于妊娠期或哺乳期的婦女；（2）合并有嚴(yán)重的心、腎、腦、肝、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等疾病者，因病情不穩(wěn)定而不適合進(jìn)行治療者，合并有精神疾患者；（3）患者及家屬不愿意配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 （1）四海之腧取穴法：①針刺處方：啞門、大椎、氣沖、風(fēng)府、百會(huì)、人迎、上巨虛、大杼、足三里、下巨虛。②針法：皮膚常規(guī)消毒，百會(huì)穴予以平刺 0.5～0.8 寸，氣沖穴、人迎穴則避開動(dòng)脈，直刺 0.5 寸，大杼穴、大椎穴直刺 0.5 寸，啞門穴、風(fēng)府穴朝下頜方向緩慢刺入0.5～1寸，下巨虛穴、足三里穴、上巨虛穴直刺1～1.5寸；配穴：在主穴基礎(chǔ)上加取丘墟穴、照海穴，丘墟穴透照海穴；每穴進(jìn)針后以得氣為度，并行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)虛瀉實(shí)手法。針刺時(shí)均要求患者產(chǎn)生酸麻脹重感，留針時(shí)間為30min，1次/d；（2）康復(fù)訓(xùn)練：參照人民衛(wèi)生出版社衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中所制定[3]，康復(fù)治療師用一手固定踝部，另一手握住患者的足跟向后方及下方持續(xù)牽拉，同時(shí)用握住足跟手的前臂將足底向踝關(guān)節(jié)屈曲方向運(yùn)動(dòng)，20min/次，1 次/d。（3）基礎(chǔ)治療：控制血壓、血糖、血脂等在正常范圍，同時(shí)酌情予以改善循環(huán)、抗血小板聚集等其他對癥治療。（4）療程：1個(gè)月/療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3.2 對照組 （1）常規(guī)針刺法：①針刺處方：參照全國統(tǒng)編高等中醫(yī)院校教材《針灸治療學(xué)》中風(fēng)選穴[4]選?。杭珞k、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陰市、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、昆侖。②針 法：皮膚常規(guī)消毒，毫針刺，以局部麻、酸、痛、脹為度，平補(bǔ)平瀉法，留針時(shí)間30min，日1次，1個(gè)月/療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。（2）配穴、康復(fù)訓(xùn)練及基礎(chǔ)治療、療程均同治療組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

兩組患者均于治療前和治療3個(gè)月后進(jìn)行指標(biāo)觀察。

1.4.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法 (Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA，下肢積分)[5]:下肢總計(jì)分為34分，每次均在治療開始的前1天和治療結(jié)束后的第1天，根據(jù)評(píng)定分?jǐn)?shù)的變化來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4.2 足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分 參照中風(fēng)后足內(nèi)翻積分[6]，共分 10 項(xiàng)：（1）靜止；（2）足輕旋外；（3）用力旋外；（4）足輕內(nèi)收；（5）用力內(nèi)收；（6）足輕背伸；（7）用力背伸；（8）足輕內(nèi)旋；（9）用力內(nèi)旋；（10）足跖屈。以上 10項(xiàng)若雙側(cè)的肌張力、肌力及運(yùn)動(dòng)無顯著差別記為0分，患側(cè)肌張力、肌力和運(yùn)動(dòng)均減弱記為2分，患側(cè)的肌張力、肌力和運(yùn)動(dòng)均喪失為 4分。

1.4.3 對患者偏癱側(cè)下肢的Brunnstrom分期的評(píng)價(jià)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“±s”表示。符合正態(tài)分布者，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用多組資料的秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的變化

2組患者治療前的Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后2組患者的Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較前有明顯恢復(fù)(P＜0.01)，治療后治療組的 Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。表明四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在提高中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)能力方面強(qiáng)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的變化 (分，±s)

表1 兩組治療前后Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的變化 (分，±s)

組別治療組對照組t值P值n t值P值30 30治療前14.32±1.930 13.92±2.357 1.03＞0.05治療后27.63±3.137 22.71±3.173 10.49＜0.01 40.81 35.43＜0.01＜0.01

2.2 兩組治療前后足內(nèi)翻積分的變化

2組患者治療前的足內(nèi)翻積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。2組患者的足內(nèi)翻積分治療后均有明顯降低(P＜0.01)，治療后治療組的足內(nèi)翻積分與對照組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。表明治療組的四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在改善足內(nèi)翻積分上優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 兩組治療前后Brunnstrom下肢功能分期的變化

2組患者治療前的Brunnstrom下肢功能分期分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后均有明顯恢復(fù)(P＜0.05)，治療后治療組的Brunnstrom下肢功能分期與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明治療組的四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在改善偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面優(yōu)于對照組。見表3。

表2 兩組患者足內(nèi)翻積分治療前后的比較 (分，±s)

表2 兩組患者足內(nèi)翻積分治療前后的比較 (分，±s)

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表3 兩組治療前后Brunnstrom下肢功能分期比較 (例)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)、瘀、痰、火、虛等是中風(fēng)病的基本病因。中風(fēng)日久，偏癱側(cè)下肢多出現(xiàn)足內(nèi)翻的癥狀，主要是由于在久病之后，人體氣血運(yùn)行不暢，足踝部經(jīng)絡(luò)瘀阻不通，筋脈失養(yǎng)所導(dǎo)致，是神不導(dǎo)氣的表現(xiàn)，本屬陰陽失衡、陰急陽緩之癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后的足內(nèi)翻是中風(fēng)恢復(fù)期出現(xiàn)的一種較為常見的異常運(yùn)動(dòng)模式之一，主要是由于肌肉的牽張反射及控制紊亂所導(dǎo)致的下肢內(nèi)外側(cè)的肌張力失去平衡，主要表現(xiàn)為下肢的伸肌肌群的肌張力升高，而屈肌肌群的肌張力則相對減弱，產(chǎn)生的一種以下肢外側(cè)為痙攣劣勢側(cè)、內(nèi)側(cè)為痙攣優(yōu)勢側(cè)為特征的痙攣性癱瘓[8]。

現(xiàn)代研究證實(shí)，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練是目前治療腦卒中后足內(nèi)翻最常見的治療方法[9-10]，療效確切。李季等[10]的研究證實(shí)針對腦卒中患者，針刺結(jié)合康復(fù)治療可以更好減輕踝關(guān)節(jié)的肌張力，改善患者行走時(shí)足內(nèi)翻狀態(tài)及痙攣步態(tài)。楊丹等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，采用針刺蹺脈腧穴配合常規(guī)康復(fù)治療中風(fēng)后足內(nèi)翻，其在改善Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分等指標(biāo)上，療效優(yōu)于單純的常規(guī)康復(fù)治療組。還有研究表明[12]，電針刺激拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)配合康復(fù)療法治療腦卒中足內(nèi)翻，多數(shù)患者痙攣程度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及表面肌電RMS值與均有不同程度改善。本課題組前期研究證實(shí)，采用四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)恢復(fù)期，可調(diào)理四海，平調(diào)陰陽，促進(jìn)中風(fēng)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[13-14]。四海輸注體表穴位包括百會(huì)、大椎、風(fēng)府、大杼、下巨虛、啞門、上巨虛、人迎、足三里、氣沖。其中，啞門、大椎、百會(huì)、風(fēng)府同屬督脈穴位，針之能夠振奮陽氣，開竅醒神[15-16]；足三里、上巨虛、人迎、氣沖、下巨虛，則能夠益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)；大杼為骨之會(huì)，針之能強(qiáng)筋壯骨，活血通經(jīng)。四海之腧合用，上能開竅醒腦、中能轉(zhuǎn)運(yùn)氣血、下能壯骨強(qiáng)筋。對于中風(fēng)后陰急陽緩所致的足內(nèi)翻，針之能夠補(bǔ)養(yǎng)氣血、柔筋止痙，從而使機(jī)體處于陰平陽秘的正常生理狀態(tài)。本研究通過對Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能、足內(nèi)翻積分和Brunnstrom下肢功能分期比較，發(fā)現(xiàn)四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善缺血性腦卒中后足內(nèi)翻患者的癥狀，抑制下肢痙攣，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中，療效顯著，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,中國腦血管疾病分類2015[J].中華神經(jīng)科雜志,2017,50(3):168-171.

[2]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996，19(1):55-56.

[3]朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京:中國軍醫(yī)出版社，2003:22.

[4]楊長森.針灸治療學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?，1999：15.

[5]惲?xí)云?康復(fù)療法評(píng)定學(xué)[M].北京:華夏出版社，2005:393-396.

[6]王文熠,倪麗偉,李景軒.不同透刺法治療中風(fēng)后足內(nèi)翻臨床觀察[J].上海針灸雜志，2015，34（6）：521-523.

[7]于 靖,于 洋,郝福春,等.綜合康復(fù)治療腦卒中患者的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,32(3):221-223.

[8]Sinha SK,Abrams JH,Arumugam S,et al.Femoral nerve block with selective tibialnerve block provideseffectiveanalgesia without foot drop after total knee arthroplasty:a prospective,randomized,observer-blinded study[J].NCBI,2012,115(1):202-206.

[9]彭天忠,劉 華,胡穗發(fā),等.熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內(nèi)翻療效觀察[J].上海針灸雜志,2017,36（4）：383-387.

[10]李 季，龍忽林，李德華，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者痙攣性足內(nèi)翻的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2016,37（3)：332-334.

[11]楊 丹,姜美玉,楊孝芳,等.針刺蹺脈穴配合康復(fù)治療中風(fēng)后足內(nèi)翻療效觀察[J].上海針灸雜志,2014,33（4）：299-302.

[12]張燕敏,劉立安,石 寧,等.電針拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)加康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中足內(nèi)翻的臨床研究[J].上海針灸雜志,2015,34（3）：197-200.

[13]王應(yīng)軍,張 娟,劉海玲,等.四海之腧取穴法對腦梗塞恢復(fù)期患者血脂及凝血系統(tǒng)影響的研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36（9）：79-81.

[14]張 娟,王應(yīng)軍,劉興平,等.四海之腧取穴法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,36（11）：87-90.

[15]李國強(qiáng)，楊佃會(huì).從氣街四海理論探析風(fēng)府穴治療腦病發(fā)微[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016，43(6):1187-1188.

[16]王慧靈,馮曉東,陳 卓.電針百會(huì)、足三里穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效[J].中醫(yī)臨床研究,2017,9(5):67-70.

（本文編輯 匡靜之）