杜 穎，張 謐*，周良榮，李 玲

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)管理與信息工程學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

張樹峰 1，楊振宇 2，李靜華 1，王春旺 2，趙印濤 1

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)治未病分會(huì)，北京102400）

許 明 1，張 泓 1，2*，譚 潔 2，祁 芳 1，鄧石峰 2，艾 坤 2，曾序求 2，易細(xì)芹 2，周予婧 2，李躍兵 2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

湖南省基層衛(wèi)生公益性動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)及政策建議

杜 穎，張 謐*，周良榮，李 玲

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)管理與信息工程學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

回歸公益性是新醫(yī)改的重要政策導(dǎo)向，基層醫(yī)療衛(wèi)生公益性水平的高低，直接關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益。利用最新公益指數(shù)計(jì)算方法，通過對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的采集、處理與分析，發(fā)現(xiàn)在2009～2014年湖南省基層衛(wèi)生公益性水平總體呈上升趨勢(shì)，但2012年以后公益性改善不顯著。文章最后提出了正確認(rèn)識(shí)公益性、加大對(duì)貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入、充分利用社會(huì)資本辦醫(yī)等政策建議。

公益性；基層衛(wèi)生；公益指數(shù)；社會(huì)資本

1 醫(yī)療衛(wèi)生公益性相關(guān)政策回顧與評(píng)價(jià)

1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，明確了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療方面的籌資和管理責(zé)任。2000年，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中明確提出，衛(wèi)生行政部門不僅要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，更代表了國(guó)家和人民的利益，應(yīng)當(dāng)宏觀規(guī)劃衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

醫(yī)療救助制度是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要體現(xiàn)。2003年，《農(nóng)村醫(yī)療救助制度實(shí)施意見》出臺(tái)；2005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見》出臺(tái)，城市醫(yī)療救助制度正式啟動(dòng)。城市低保受益人自動(dòng)成為醫(yī)療救助的受益人，某些地方家庭人均收入高于低保線的低收入戶也有資格成為醫(yī)療救助的受益者[1]。

2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），《意見》在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則中指出，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。2015年3月，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》正式出臺(tái)，進(jìn)一步明確了堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，切實(shí)落實(shí)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。2015年4月，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)。意見指出，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。

回顧醫(yī)療衛(wèi)生公益性相關(guān)政策的制定和出臺(tái)，其中既有綱領(lǐng)性文件，又不乏實(shí)施辦法，為醫(yī)改回歸公益性提供了政策指導(dǎo)和法律保障。政府一貫強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生事業(yè)的公益性，導(dǎo)向非常明確，但對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的構(gòu)成要素——各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏明確的、可操作的改革辦法。如，公立醫(yī)院要確保公益性，那么相應(yīng)的補(bǔ)償、監(jiān)管和激勵(lì)機(jī)制如何設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)？此外，究竟何為公益性，如何測(cè)量，并沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院改革是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，確保其公益性的回歸是另外一個(gè)重要的研究領(lǐng)域，本文中暫不涉及。下文將主要探討公益性的內(nèi)涵、測(cè)量方法及其在基層衛(wèi)生中的具體應(yīng)用。

2 公益性界定與測(cè)量方法

2.1 何為公益性

不同學(xué)科對(duì)于公益性的解讀不盡相同。政治學(xué)中，公益性主要指多數(shù)人利益；社會(huì)學(xué)中，公益性指共同利益和大眾福利；經(jīng)濟(jì)學(xué)中，公益性意味著社會(huì)總效用最大化。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而言，《意見》將醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的公益性目標(biāo)確定為：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[2]。但究竟什么是公益性，無論從各類正式文件，還是從專業(yè)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中，都無法找到確切答案。

吳敬璉在2011年11月提交給國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)的研究報(bào)告中指出，醫(yī)療衛(wèi)生公益性的內(nèi)涵包括非營(yíng)利性和以促進(jìn)公眾福利為宗旨[3]。沈曉[4]認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品公益性應(yīng)體現(xiàn)為，消費(fèi)者免費(fèi)或以低于市場(chǎng)價(jià)格享受醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)。周綠林等[5]也認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)的公益性應(yīng)體現(xiàn)在，人們消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品時(shí)支付的既不是市場(chǎng)價(jià)格也不是生產(chǎn)總成本，否則就與消費(fèi)盈利性產(chǎn)品無異。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公益性具體體現(xiàn)在公共利益的公平性和利益增長(zhǎng)的效率性。曹永福[6]指出，公立并不等同于公益，私立機(jī)構(gòu)也可以具有公益性，同時(shí)認(rèn)為，在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，公立醫(yī)院雖然不以營(yíng)利為目的，但需要自我生存和發(fā)展，有創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，因此不是公益機(jī)構(gòu)，也難以回歸公益性。

可以認(rèn)為，公益性應(yīng)與公共福利、公共利益、公平性相關(guān)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，對(duì)公益性的評(píng)價(jià)還應(yīng)考慮到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)可及性、患者滿意度等重要因素。

2.2 公益性測(cè)量方法

趙明、馬進(jìn)[7]篩選出的公立醫(yī)院公益性指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、次均費(fèi)用、患者滿意度五方面；鄭大喜[8]提出的公益性指標(biāo)與趙明等幾乎一致；董云萍[9]運(yùn)用TOPSIS法篩選出了公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)七大指標(biāo)，包括經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、治療質(zhì)量、次均費(fèi)用、慈善服務(wù)、政策任務(wù)、社會(huì)效益及社會(huì)滿意度；鄭瑞呢等[10]綜合采用層次分析法和專家咨詢法，確定了公平性、效率性和社會(huì)效益三大指標(biāo)來評(píng)價(jià)公立醫(yī)院公益性；熊季霞等[11]采用專家咨詢法和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，建立了基于公益性的公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并進(jìn)行了可靠性檢驗(yàn)。詹鳴等[12]提出了建立醫(yī)院公益指數(shù)的構(gòu)想，其中醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)采用診斷三日內(nèi)確定率、治愈好轉(zhuǎn)率、門診醫(yī)生年均診療人次、住院醫(yī)生年均完成住院日四個(gè)指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)采用藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用三個(gè)指標(biāo)，患者評(píng)價(jià)采用門診患者滿意度、住院患者滿意度兩個(gè)指標(biāo)，社會(huì)公益評(píng)價(jià)采用公益費(fèi)用占凈收入的比例一個(gè)指標(biāo)。

本研究認(rèn)為，公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)固然重要，區(qū)域衛(wèi)生公益性水平也是衡量醫(yī)改成效的重要指標(biāo)，理應(yīng)得到同等關(guān)注。區(qū)域衛(wèi)生公益性的測(cè)量方法，可以借鑒公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)，但需要在其基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如醫(yī)院公益費(fèi)用支出是個(gè)體指標(biāo)，在區(qū)域衛(wèi)生公益性評(píng)價(jià)時(shí)可以考慮替換為公共衛(wèi)生人員數(shù)或公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出等可獲得的總體指標(biāo)，同樣可以在一定程度上反映區(qū)域衛(wèi)生公益性水平。

3 湖南省基層衛(wèi)生公益性現(xiàn)狀

3.1 湖南省基層衛(wèi)生公益性動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)

以湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，測(cè)量新醫(yī)改以來公益性表現(xiàn)及變化趨勢(shì)。根據(jù)詹鳴[12]提出的醫(yī)院公益指數(shù)設(shè)想，綜合考慮數(shù)據(jù)的可獲得性，擬選擇急診死亡率X1、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次X2、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日X3三個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；選擇藥品收入占醫(yī)藥總收入的比重X4、門診次均費(fèi)用X5、住院次均費(fèi)用X6三個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用水平；選擇公共衛(wèi)生人員數(shù)比重X7來評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)公共衛(wèi)生工作的重視程度。各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)依據(jù)專家咨詢法確定，評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益指數(shù)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況

門診患者滿意度和住院患者滿意度本應(yīng)作為衡量基層衛(wèi)生公益性的重要指標(biāo)，但由于我省不同地區(qū)患者、城鄉(xiāng)患者對(duì)就診服務(wù)總體滿意度評(píng)價(jià)無差異或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]，且近年來變化不明顯，因此在本分析中暫不涉及該指標(biāo)。

急診死亡率X1″、藥品收入占醫(yī)藥總收入的比重X″4、門診次均費(fèi)用 X″5、住院次均費(fèi)用 X″6是低優(yōu)指標(biāo)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析慣例，運(yùn)用差值法將X″1和X″4轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，運(yùn)用倒數(shù)法將X″5和X″6轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨化處理（結(jié)果見表2）。接下來，為了便于將不同單位和量級(jí)的指標(biāo)進(jìn)行比較和加權(quán)，需要將數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理。采用Decimal scaling小數(shù)定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化法，通過移動(dòng)數(shù)據(jù)的小數(shù)點(diǎn)位置來進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化其中，j是滿足條件的最小整數(shù)（處理結(jié)果見表3）。

表2 公益指數(shù)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)同趨化處理結(jié)果

3.2 基層衛(wèi)生公益性現(xiàn)狀剖析

利用上述分析結(jié)果繪制湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益指數(shù)走勢(shì)圖（見圖1），總體來看，2009年新醫(yī)改方案實(shí)施以來，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益指數(shù)呈明顯的上升走勢(shì)，尤其是2011年以后比2010年以前有顯著提高，這與上世紀(jì)90年代以來，尤其是新醫(yī)改以來，國(guó)家和地方醫(yī)療衛(wèi)生政策一直堅(jiān)持公益性原則分不開。但由于醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次水平較低、藥品收入占醫(yī)藥總收入的比重較高、公共衛(wèi)生人員數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)的比重較低，2009年和2010年湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益指數(shù)水平較低。2011年，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性水平大幅上漲，可能歸因于醫(yī)改政策實(shí)施及大規(guī)模財(cái)政投入的滯后效應(yīng)。同時(shí)應(yīng)該看到，政府大力投入并倡導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性，效果卻是有限的，以湖南省為例，新醫(yī)改以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性水平在2012～2014年間幾乎沒有增長(zhǎng)，在2013年甚至有回落。2013年和2014年，住院次均費(fèi)用水平居高不下是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的重要因素。

表3 公益指數(shù)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)無量綱化處理及結(jié)果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原始指標(biāo)

圖1 湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益指數(shù)走勢(shì)

基層衛(wèi)生公益性水平的改善并不顯著，原因是多方面的。首先，長(zhǎng)期以來我國(guó)公共政策以“效率優(yōu)先、兼顧公平”為基本價(jià)值導(dǎo)向，而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，效率優(yōu)先常被誤解為利潤(rùn)至上，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)習(xí)慣于通過開展各類有償服務(wù)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收[14]，這在短時(shí)間內(nèi)難以根本性地改變。其次，醫(yī)療衛(wèi)生公益性的實(shí)現(xiàn)需要各級(jí)政府穩(wěn)定、持續(xù)的財(cái)政投入，而我國(guó)長(zhǎng)期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致資源配置不均衡，相當(dāng)一部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨財(cái)政投入不足，這必然在一定程度上影響公益性的實(shí)現(xiàn)或改善。

4 基層衛(wèi)生公益性實(shí)現(xiàn)途徑

4.1 正確認(rèn)識(shí)公益性及其與其他方面利益的關(guān)系

新醫(yī)改以來，湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性水平提升并不明顯，首先應(yīng)該考慮理念和思路是否正確?；鶎俞t(yī)改始終應(yīng)堅(jiān)持全面統(tǒng)籌規(guī)劃，整體協(xié)調(diào)發(fā)展原則。公益性并不意味著把社會(huì)效益放在發(fā)展的首位，而忽略甚至排斥其他方面利益。當(dāng)社會(huì)討論醫(yī)療服務(wù)定價(jià)問題時(shí)，主張公益性回歸、緩解看病貴問題并非意味著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格只能降不能升。在實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我省許多地方醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)定價(jià)幾十年不變，嚴(yán)重脫離經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值無法得到體現(xiàn)。這也是導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求、尋求創(chuàng)收機(jī)會(huì)的重要原因，反而會(huì)加劇看病貴，有損于公益性的實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)科學(xué)機(jī)制的形成是當(dāng)務(wù)之急，價(jià)格升降均可，關(guān)鍵在于合理。理清思路，將有助于我省基層衛(wèi)生公益性穩(wěn)步持續(xù)提升。

4.2 各級(jí)政府加大對(duì)貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入

放眼全國(guó)，衛(wèi)生資源的配置普遍存在城鄉(xiāng)不均衡現(xiàn)象，尤其是在老少邊窮地區(qū)，缺醫(yī)少藥時(shí)有發(fā)生，湖南也是如此。公益性的首要體現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)是公平，因此確保人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)是基層衛(wèi)生公益性建設(shè)的根本。在這個(gè)基礎(chǔ)上，逐漸解決基層醫(yī)療技術(shù)問題、人才問題、服務(wù)體系建設(shè)問題等。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室同屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，相對(duì)來說，后者需要引起更廣泛的關(guān)注[15]。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)中的邊際效用遞減規(guī)律，對(duì)貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入能夠帶來更顯著的社會(huì)效益，從而更好地提升衛(wèi)生公益性水平。

4.3 充分利用社會(huì)資本辦醫(yī)彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足

公益性與社會(huì)效益、社會(huì)公平、公共利益相關(guān)，但與投入主體沒有必然聯(lián)系。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一定具有良好的公益性，民營(yíng)、股份制或外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以具備公益性。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)可及性是衡量基層衛(wèi)生公益性的重要指標(biāo)[16]，為了提高醫(yī)療服務(wù)可及性，促進(jìn)湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生公益性水平提高，可以鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，當(dāng)社會(huì)資本滲透到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，經(jīng)過合理引導(dǎo)和規(guī)范，完全可以起到彌補(bǔ)基層衛(wèi)生資源不足的重要作用[17]，將有利于緩解各級(jí)財(cái)政壓力，更好地服務(wù)于城鄉(xiāng)居民，從而促進(jìn)基層衛(wèi)生公益性水平的提高。

[1]朱勝進(jìn).關(guān)于城市貧困人口醫(yī)療救助的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(7):479-481.

[2]中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[N].人民日?qǐng)?bào)，2009-04-07（001）.

[3]吳敬璉.公立醫(yī)院公益性問題研究[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較,2012(4):13-20.

[4]沈 曉,梁倩君,顏佑琴.堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的若干誤區(qū)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010，29(9):7-9.

[5]周綠林,鄭瑞呢,王 森.衛(wèi)生服務(wù)公益性的幾個(gè)理論問題闡釋[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2011(10):9-11.

[6]曹永福,陳曉陽.公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題及政策建議[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2011，32(1):152-156.

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Dynamic Evaluation and Policy Suggestions on Hunan Primary Medical Care's Public Welfare

DU Ying,ZHANG Mi*,ZHOU Liangrong,LI Ling
（Management and Information Engineering School,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

To return public welfare is an important policy orientation for new healthcare reform.The level of primary medical care's public welfare has the direct bearing on vital interests of urban and rural residents.There was on the rise in Hunan primary health care's public welfare from 2009to 2014through the related data analysis by the latest methods of public welfare index calculation.But from 2012,the improvement of public welfare was not obvious.Finally,the paper put forward some policy suggestions including understanding public welfare accurately,increasing input on primary medical care of poverty-stricken area,taking full advantage of social capital and so on.

public welfare;primary medical care;public welfare index;social capital

Opinions on Accelerating the Construction of Preventive Treatment for Diseases in Traditional Chinese Medicine Subject System

ZHANG Shufeng1,YANG Zhenyu2,LI Jinghua1,WANG Chunwang2,ZHAO Yintao1
（1.Chengde Medical Colledge,Chengde,Hebei 067000,China;2.Preventive Treatment for Diseases in TCM Branch of National Health Industry Enterprise Management Association，Beijing 102400,China）

Application and Research of the Rehabilitation of Traditional Chinese Medicine Based on Modern Rehabilitation Medicine Theory System

XU Ming1,ZHANG Hong1,2*,TAN Jie2,QI Fang1,DENG Shifeng2,AI Kui2,ZENG Xuqiu2,YI Xiqin2,ZHOU Yujing2,LI Yuebing2
(1.Department of Exercise Rehabilitation Teaching&Research,2.Department of Rehabilitation Medicine,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

本文引用：杜 穎，張 謐，周良榮，李 玲.湖南省基層衛(wèi)生公益性動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)及政策建議[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1152-1156.

R211

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.027

2016-02-25

湖南省情與決策咨詢研究課題(2015ZZ146)；湖南省科技廳軟科學(xué)面上項(xiàng)目(2015ZK3036)；湖南中醫(yī)藥管理局課題（201566）。

杜 穎，女，博士，研究方向：管理學(xué)。

* 張 謐，女，碩士，講師，E-mail：13176353@qq.com。

（本文編輯 李 杰）

·醫(yī)學(xué)教育·

關(guān)于加快中醫(yī)治未病學(xué)科體系建設(shè)的意見

張樹峰1，楊振宇2，李靜華1，王春旺2，趙印濤1

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)治未病分會(huì)，北京102400）

本文引用：張樹峰，楊振宇，李靜華，王春旺，趙印濤.關(guān)于加快中醫(yī)治未病學(xué)科體系建設(shè)的意見[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1157-1160.

〔摘要〕近十年來，中醫(yī)治未病工程受到了政府和社會(huì)的廣泛關(guān)注，并取得了明顯成效。但是，中醫(yī)治未病能否成為一門獨(dú)具特色的學(xué)科，卻成為學(xué)術(shù)界討論的重點(diǎn)課題之一。本文旨在探討如何構(gòu)建中醫(yī)治未病學(xué)科體系，并分析論證中醫(yī)治未病學(xué)科體系建設(shè)的必要性、可行性以及中醫(yī)治未病學(xué)科建設(shè)的具體內(nèi)容。對(duì)中醫(yī)治未病學(xué)科化核心的基礎(chǔ)理論性問題（學(xué)術(shù)內(nèi)涵、學(xué)術(shù)范式）進(jìn)行回顧與梳理，通過分析、歸納等方法，論證其在學(xué)科建設(shè)中面臨的問題，并從學(xué)科定位、科技創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、臨床實(shí)踐以及學(xué)術(shù)交流平臺(tái)構(gòu)建等方面進(jìn)行探索，為治未病學(xué)科體系的建立和發(fā)展提供思路和建議。

〔關(guān)鍵詞〕中醫(yī)治未?。粚W(xué)科體系建設(shè)；學(xué)科定位

A〔文章編號(hào)〕doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.028

〔收稿日期〕2017-03-31

〔作者簡(jiǎn)介〕張樹峰，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)治未病理論體系及應(yīng)用研究，E-mail:cdyxyzsf@163.com。

〔Abstract〕In recent ten years,the project of Preventive Treatment for Diseases in TCM has attracted extensive concern of Chinese government and society,and achieved remarkable results.However,whether Preventive Treatment for Diseases in TCM can become a unique subject,has become one of the key academic topics.How to construct Preventive Treatment for Diseases in TCM subject system was discussed in this paper,and its necessity,practicable and details were also been analyzed.The core fundamental theory problems (academic connotations,academic canonical form)of Preventive Treatment for Diseases in TCM subject were reviewed.The subject problems were demonstrated by the methods of analysis and induction.The thoughts and suggects on Preventive Treatment for Diseases in Traditional Chinese Medicine subject were provided by exploring the subject orientation,scientific and technological innovation,personnel training,clinical practice and academic exchange platform construction.

〔Keywords〕preventive treatment for diseases in traditional chinese medicine;subject system construction;subject orientation

自2008年國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng) “中醫(yī)治未病工程”以來，在各級(jí)中醫(yī)院及社區(qū)已得到了廣泛的推廣和應(yīng)用，其基礎(chǔ)理論及臨床實(shí)踐、預(yù)防保健、學(xué)校教育等都呈現(xiàn)出良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。中醫(yī)治未病能否作為一門獨(dú)具特色的學(xué)科而全面系統(tǒng)的發(fā)展，越來越受到人們的關(guān)注[1-4]，如何構(gòu)建中醫(yī)治未病學(xué)科體系已經(jīng)成為當(dāng)前中醫(yī)治未病工程中的重大課題[1]。

1 中醫(yī)治未病學(xué)科體系建設(shè)的必要性

1.1 國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略的需要

國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》要求以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，推行和倡導(dǎo)健康的生活方式，減少疾病發(fā)生，并強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期預(yù)防。而中醫(yī)治未病正是從治到養(yǎng)健康理念的重要組成部分，是中醫(yī)創(chuàng)新的重要發(fā)力點(diǎn)。通過中醫(yī)治未病的不斷發(fā)展和水平的提升，能夠使城鄉(xiāng)居民的體質(zhì)得到進(jìn)一步的改善，健康素養(yǎng)得到更好地提高。中醫(yī)治未病契合國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展的全民健康的重大戰(zhàn)略舉措，符合老齡化社會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體目標(biāo)和需求，同時(shí)也是中國(guó)文化走向世界，推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)國(guó)際化的需要。中醫(yī)治未病學(xué)科化建設(shè)已具備了良好的基礎(chǔ)條件，尤其是在當(dāng)代疾病醫(yī)學(xué)逐漸向健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)下，中醫(yī)治未病中所蘊(yùn)含的諸多健康理念、防病治病技術(shù)和所推行的生活行為方式更加適應(yīng)人類健康新需求，具有十分廣闊和潛在的使用及推廣價(jià)值。將中醫(yī)治未病理論和方式方法納入學(xué)科體系建設(shè)，有利于當(dāng)前和今后更加系統(tǒng)深入地對(duì)中醫(yī)治未病理論和實(shí)踐的研究，有利于探索并規(guī)范中醫(yī)服務(wù)效果及評(píng)價(jià)手段，為制定中醫(yī)治未病的服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)，這對(duì)推進(jìn)中醫(yī)治未病工程及建設(shè)完善中國(guó)特色的預(yù)防保健服務(wù)體系，具有十分重要的意義。

1.2 “雙一流大學(xué)”建設(shè)的需要

學(xué)科建設(shè)是高校發(fā)展建設(shè)的核心內(nèi)涵，是提高大學(xué)教學(xué)、科研、社會(huì)服務(wù)能力和人才培養(yǎng)水平的重要基礎(chǔ)，也是高校辦學(xué)實(shí)力和辦學(xué)水平的重要體現(xiàn)?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》提出：“加強(qiáng)一批中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，……，打造一批世界一流的中醫(yī)藥名校和學(xué)科?！睂⒅嗅t(yī)治未病納入大學(xué)的學(xué)科建設(shè)，是時(shí)代發(fā)展的需要，符合大學(xué)學(xué)科建設(shè)的要求且具有廣泛的發(fā)展前景。高水平大學(xué)建設(shè)需要有特色鮮明的、一流的學(xué)科作為支撐。因此，中醫(yī)藥院校要把中醫(yī)治未病學(xué)科建設(shè)作為一項(xiàng)重要課題進(jìn)行認(rèn)真研究，不斷強(qiáng)化其學(xué)科學(xué)術(shù)體系的完整性。

1.3 各級(jí)中醫(yī)院治未病中心（科室）發(fā)展建設(shè)的需要

目前各級(jí)中醫(yī)院成立了中醫(yī)治未病中心或科室（門診），其人員編制、基礎(chǔ)設(shè)施、制度流程、文化宣傳等，已經(jīng)形成了一整套獨(dú)具特色的診療服務(wù)體系、學(xué)術(shù)研究體系。但與此同時(shí)，也出現(xiàn)了一些值得重視的問題，其中重要的一點(diǎn)就是缺乏清晰明確的理論指導(dǎo)規(guī)范，學(xué)科建設(shè)共識(shí)尚未達(dá)成，學(xué)科歸屬的定性、定位不清楚，學(xué)科內(nèi)涵不明確，在一定程度上治未病成了一個(gè)包羅萬象的“大雜燴”或“十三不靠”的“空中樓閣”，嚴(yán)重影響了治未病工程的深入發(fā)展。既然在醫(yī)院確立了中醫(yī)治未病中心（科室）的“門戶”，就應(yīng)在中醫(yī)學(xué)科建設(shè)領(lǐng)域“上戶口”，明確其學(xué)科定位，不然勢(shì)必會(huì)從學(xué)科學(xué)術(shù)這一發(fā)展的根基上動(dòng)搖、影響中醫(yī)治未病工作的開展。

醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的核心是臨床和創(chuàng)新，而不能片面地強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)研究、科研課題及論文等。學(xué)科建設(shè)應(yīng)成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)管理的重要抓手，成為醫(yī)、教、研、預(yù)防、康復(fù)、保健一體化的基本學(xué)術(shù)組織結(jié)構(gòu)和醫(yī)學(xué)活動(dòng)的載體，應(yīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展建設(shè)的重要基石[5]。

1.4 治未病學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)展的需要

近年來，國(guó)家加大了對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展支持力度，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治未病理論在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展中的重要地位，并要求把中醫(yī)治未病的理論研究和實(shí)際應(yīng)用作為研究重點(diǎn)，這為中醫(yī)理論的繼承和創(chuàng)新發(fā)展提供了良好的機(jī)遇。中醫(yī)治未病各學(xué)術(shù)團(tuán)體，以學(xué)科建設(shè)為抓手可以更好地搭建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，規(guī)范和促進(jìn)學(xué)術(shù)活動(dòng)行為、教育培訓(xùn)和科學(xué)研究。

2 中醫(yī)治未病學(xué)科體系建設(shè)的可行性

習(xí)近平同志在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院建院60周年賀信中指出：“當(dāng)前中醫(yī)藥振興發(fā)展迎來天時(shí)、地利、人和的大好時(shí)機(jī)，希望廣大中醫(yī)藥工作者，增強(qiáng)民族自信”，“深入發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫中精華，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)……，切實(shí)把中醫(yī)藥這一祖先留給我們的寶貴財(cái)富繼承好、發(fā)展好、利用好”。繼承和創(chuàng)新是學(xué)術(shù)發(fā)展的永恒的主題，更是中醫(yī)藥發(fā)展的生命線，將治未病納入學(xué)科體系建設(shè)，是新形勢(shì)下中醫(yī)藥的繼承和創(chuàng)新。

2.1 中醫(yī)治未病具有完整的知識(shí)體系

2.1.1 理論體系 “治未病”是一個(gè)古老而又前沿的命題，這一理念萌芽于先秦時(shí)期的“憂患意識(shí)”，始見于兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“治未病”一詞其思想、理論研究?jī)?nèi)容豐富實(shí)用，體現(xiàn)了先進(jìn)和超前的醫(yī)學(xué)思想[6]。歷代醫(yī)籍、醫(yī)家均秉承《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，對(duì)治未病理論與實(shí)踐作了較多的闡述分析和總結(jié)，形成了較為完整的理論體系。近年來治未病相關(guān)基礎(chǔ)理論研究、實(shí)踐研究成果豐富，其理論體系得到長(zhǎng)足發(fā)展。其基本知識(shí)理論包括：歷史沿革、學(xué)科概念、基本理論、科學(xué)內(nèi)涵及外延、學(xué)科范式、適宜技術(shù)及規(guī)范等。中醫(yī)學(xué)中的整體觀、辨證觀、天人合一觀、察微知著觀、體質(zhì)論、神形一體觀等基本理論是治未病的主要理論基礎(chǔ)，并形成了一套完整的知識(shí)理論體系。

2.1.2 核心內(nèi)涵 （1）未病先防 未病養(yǎng)生，保身長(zhǎng)全。如《素問·上古天真論》：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。強(qiáng)調(diào)“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！兜は姆ā犯敲鞔_提出：“與其救治于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先?！保?）欲病救萌 對(duì)身體出現(xiàn)的某些不正常信號(hào)、前兆，要做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。如《素問·刺熱論》：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者頤先赤。……，病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！薄夺樉拇蟪伞罚骸暗粗酗L(fēng)時(shí)，一兩月前，或三四個(gè)月前，不時(shí)足脛上發(fā)酸重麻，良久方解，此將中風(fēng)之候也。便宜急灸三里、絕骨四處，各三壯，后用生蔥、薄荷、桃柳葉，四味煎湯淋洗，灸令祛逐風(fēng)氣自瘡口出?！薄鹅`樞》：“上工，刺其未見者也。上工治未病?！备呙鞯尼t(yī)生，善于預(yù)防疾病，防患于未然。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是防病為主，而不單單是治病。（3）有病早治 疾病一旦確診，要及早治療。如癌癥早期且身體較好者手術(shù)效果很好，一個(gè)癌細(xì)胞成為臨床癌，一般至少需要一年左右時(shí)間。癌癥早期身體狀態(tài)好，手術(shù)可以根治，但中晚期且身體較差者則宜保守治療，可以中藥調(diào)理，帶瘤生存。糖尿病前期，二甲雙胍可預(yù)防糖尿病形成或延緩糖尿病發(fā)生，再加上生活方式改善可使其發(fā)病率下降50%以上。（4）已病防變 清·葉天士：“逐邪務(wù)早，先證用藥，先安防變。”《溫?zé)嵴摗罚骸跋劝参词苄爸?。”《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，運(yùn)用五行乘侮規(guī)律治病防變，把握疾病傳變規(guī)律（循六經(jīng)傳、循衛(wèi)氣營(yíng)血傳、循臟腑傳），及時(shí)阻止疾病蔓延、惡化和傳變。（5）愈后防復(fù) 疾病初愈，癥狀消失，但一般情況下，正氣尚未恢復(fù)，邪氣尚未散盡，陰陽欲恢復(fù)平衡還應(yīng)繼續(xù)用藥物或適宜技術(shù)等調(diào)理一段時(shí)間“以善其后”，防止復(fù)發(fā)。

唐·孫思邈總結(jié)提出醫(yī)生治病分三種境界或三個(gè)層面：上醫(yī)醫(yī)未病之病、中醫(yī)醫(yī)欲病之病、下醫(yī)醫(yī)已病之病。朱丹溪?jiǎng)t將治未病高度概括為兩個(gè)方面，可謂高屋建瓴：一是要“明攝生之理”，順?biāo)臅r(shí)，適寒暑，調(diào)神志，保身長(zhǎng)全，“為圣人之道”；二是要精通“醫(yī)家之法”，把握好刺未發(fā)、未生、未盛、欲病未萌，先安未受邪之地，防傳、防變、防死亡之“上工術(shù)”。

治未病核心內(nèi)涵的關(guān)鍵點(diǎn)、難點(diǎn)是“未發(fā)”的“欲病”、“將病”，所以高明的“上工”能夠預(yù)見和分析出“將病”的各種征兆，從而防其“病作”（疾病發(fā)作、發(fā)生），防患于未然，所以稱之為“上工、上醫(yī)、圣人”。

治未病的關(guān)鍵在于“治”，所以治未病的“治”，既有預(yù)防的意思又有治療、調(diào)理、調(diào)養(yǎng)之意。對(duì)于健康人和治愈后的調(diào)養(yǎng)主要是防，防止得病，防止復(fù)發(fā)。養(yǎng)生保健要慢慢的養(yǎng)，慢慢的調(diào)，突出一個(gè)“慢”字。對(duì)于“欲病”（未發(fā)）、已?。ㄎ词ⅰ⑽磦鳎﹦t重點(diǎn)在于防治，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，突出一個(gè)“早”字。治療原則：一是未病養(yǎng)生，防病于先；二是欲病施治，防微杜漸；三是已病早治，防止傳變；四是注意瘥后調(diào)攝，防止復(fù)發(fā)。治療法則可概括為五個(gè)字：調(diào)——調(diào)氣（氣機(jī)調(diào)達(dá)，保養(yǎng)真氣，調(diào)理陰陽）；固——固精（固守真精）；養(yǎng)——養(yǎng)神（形與神俱、精神內(nèi)守）；補(bǔ)——補(bǔ)虛（藥補(bǔ)、食補(bǔ)、天補(bǔ)）；清——清濁（瘀、濕、毒）。

2.2 獨(dú)立的科室設(shè)置

目前，全國(guó)各級(jí)中醫(yī)院都有治未病中心或治未病科室（門診），無論在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、配套設(shè)備設(shè)施、臨床路徑，還是與之相配套的規(guī)章制度和所開展的業(yè)務(wù)等與醫(yī)院其他科室均有不同，且已自成體系。

3 中醫(yī)治未病學(xué)科體系建設(shè)的主要內(nèi)容

3.1 學(xué)科定位

3.1.1 發(fā)展目標(biāo)定位 建設(shè)以中醫(yī)治未病理論為指導(dǎo)，通過既定的規(guī)范模式和流程，以中醫(yī)養(yǎng)生、適宜治療技術(shù)和藥食調(diào)攝為主要措施，達(dá)到使人不生病、少生病、晚生病及病后能快速康復(fù)為目的的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系。

3.1.2 服務(wù)對(duì)象定位（適宜人群） 以健康養(yǎng)生為先導(dǎo)，將亞健康人群作為主體，把慢病干預(yù)作為重點(diǎn)；將過去的以病人為主，拓展為包括病人、亞健康人、健康人的社會(huì)群體，達(dá)到服務(wù)社會(huì)，面向大眾，促進(jìn)全民健康的目標(biāo)。

3.2 基地建設(shè)及人才培養(yǎng)

學(xué)科建設(shè)是大學(xué)的基礎(chǔ)性工程，它是在現(xiàn)代教育理念指導(dǎo)下，遵循學(xué)科內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，以學(xué)術(shù)隊(duì)伍為主體，以某一研究領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，并根據(jù)社會(huì)發(fā)展需求，通過必要的物質(zhì)資源和手段，不斷改善學(xué)術(shù)活動(dòng)條件，持續(xù)地為社會(huì)培養(yǎng)高水平人才隊(duì)伍的一種實(shí)踐活動(dòng)和過程[7]。各中醫(yī)藥院校、省市縣三級(jí)中醫(yī)院應(yīng)成為中醫(yī)治未病理論和實(shí)踐研究的基地。其中高等院校應(yīng)重點(diǎn)做好學(xué)科建設(shè)、引進(jìn)和培育學(xué)科帶頭人，負(fù)責(zé)高層次人才培養(yǎng)和相關(guān)從業(yè)人員的繼續(xù)教育工作；省級(jí)中醫(yī)院重點(diǎn)做好理論和實(shí)踐應(yīng)用研究；市縣兩級(jí)中醫(yī)院則著力為社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等培養(yǎng)實(shí)用型、技能型人才。

3.3 科學(xué)研究

目前,中醫(yī)藥面臨前所未有的發(fā)展機(jī)遇，國(guó)家和地方政府應(yīng)繼續(xù)支持中醫(yī)治未病相關(guān)課題研究，設(shè)立并增加專項(xiàng)資金尤其是重點(diǎn)項(xiàng)目的資助力度，力爭(zhēng)到2020年或2030年之前，在中醫(yī)治未病的理論體系、實(shí)踐應(yīng)用方面取得重大突破，形成較為完善的學(xué)科建設(shè)體系。同時(shí)，借助《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》及“一帶一路戰(zhàn)略”，推進(jìn)對(duì)外學(xué)術(shù)交流與合作，促進(jìn)中醫(yī)藥的國(guó)際傳播與應(yīng)用。

3.4 學(xué)科管理

目前中醫(yī)學(xué)涵蓋的所有二級(jí)學(xué)科，沒有一個(gè)能替代治未病學(xué)科，也沒有哪一個(gè)學(xué)科能夠完全包含治未病的內(nèi)涵。而治未病學(xué)科則涵蓋了養(yǎng)生（未?。⒈＝。ㄓ。?、醫(yī)療（已?。?、康復(fù)（復(fù)原）全過程。因此，按照新型學(xué)科、交叉學(xué)科、特色學(xué)科的發(fā)展要求，將中醫(yī)治未病同中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)那樣納入二級(jí)學(xué)科管理理所當(dāng)然。

3.5 適宜技術(shù)與方法

3.5.1 數(shù)據(jù)采集與評(píng)估技術(shù) 治未病服務(wù)機(jī)構(gòu)在借鑒西方健康管理方法的同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健的優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長(zhǎng)效的合作機(jī)制，聯(lián)合大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)威和資源方面的優(yōu)勢(shì)，逐步深入拓展到檢查、診斷、治療、康復(fù)等各個(gè)階段。研究并制定中西醫(yī)結(jié)合的體檢項(xiàng)目評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、健康管理方案和科學(xué)評(píng)價(jià)體系，利用三級(jí)診療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)建立與中醫(yī)理論相符合的健康檔案數(shù)據(jù)庫，開展大樣本、大數(shù)據(jù)融合分析；針對(duì)特定需要人群開展健康管理服務(wù)，從中醫(yī)體質(zhì)、經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血等健康狀態(tài)等多角度評(píng)估（辨識(shí)）數(shù)據(jù)采集，建立全方位服務(wù)模式，提高行業(yè)服務(wù)品質(zhì)。

3.5.2 干預(yù)的適宜技術(shù)與方法 適宜技術(shù)與方法包括：合理膳食、情志調(diào)節(jié)、導(dǎo)引吐納（包括八段錦、太極拳、五禽戲等）、四時(shí)養(yǎng)生、氣功等自我調(diào)理理念與方法；針灸、推拿、放血、刮痧、拔罐、穴位貼敷、埋線、藥浴、熏洗、音療、熱療、食療、少數(shù)民族特色療法、藥物調(diào)理以及結(jié)合現(xiàn)代科技改進(jìn)的技術(shù)與方法等。

感謝云南省中醫(yī)院體檢中心主任何渝熙、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心主任劉文華、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病中心主任張松興、浙江省金華市中醫(yī)院治未病中心主任俞虹等專家為本文提出的建設(shè)性意見。

參考文獻(xiàn)：

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（本文編輯 蘇 維）

·綜述·

基于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系對(duì)中醫(yī)康復(fù)的應(yīng)用與研究之思考

許 明1，張 泓1，2*，譚 潔2，祁 芳1，鄧石峰2，艾 坤2，曾序求2，易細(xì)芹2，周予婧2，李躍兵2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

本文引用：許 明，張 泓，譚 潔，祁 芳，鄧石峰，艾 坤，曾序求，易細(xì)芹，周予婧，李躍兵.基于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系對(duì)中醫(yī)康復(fù)的應(yīng)用與研究之思考[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1161-1165.

〔摘要〕具備完整理論體系的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)正飛速發(fā)展且療效顯著，中醫(yī)康復(fù)學(xué)歷史悠久、療效突出，但缺乏完整康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系，借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系來進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)康復(fù)學(xué)值得思考。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、當(dāng)代研究成果，結(jié)合臨床體會(huì)從兩者的優(yōu)勢(shì)與不足以及可借鑒應(yīng)用與研究之處進(jìn)行論述。在對(duì)中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用與研究過程中，我們既要發(fā)揮好中醫(yī)康復(fù)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)要思考如何引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高治療技術(shù)和對(duì)功能障礙的認(rèn)識(shí)及規(guī)范療效評(píng)價(jià)體系，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，豐富具有中國(guó)特色的康復(fù)醫(yī)學(xué)體系。

〔關(guān)鍵詞〕現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)；理論；中醫(yī)康復(fù)；應(yīng)用；思考

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.029

〔收稿日期〕2016-11-20

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目面上項(xiàng)目（81473753）；湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革項(xiàng)目（2013206）；湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(XJK015BGD052)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生教育教學(xué)改革項(xiàng)目(YJSJG2014-02)。

〔作者簡(jiǎn)介〕許 明，男，碩士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究。

〔通訊作者〕*張 泓，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:zh5381271@sina.com。

〔Abstract〕The modern rehabilitation medicine with a complete theoretical system is rapidly developing,and traditional Chinese rehabilitation medicine (TCRM)has a long history and significant effect,but lack of a complete theoretical system.Therefore,further development of TCRM based on the theoretical system of the modern rehabilitation medicine is worthy of thinking deeply.The advantages and deficiencies,and researches and applications for reference of the modern and traditional rehabilitation medicine are discussed through the review of the relevant literatures,current research achievements,and clinical experiences.In the process of research and application of TCRM,we not only should play the unique advantages of TCRM,but also think about how to introduce the experience of modern rehabilitation medicine development,which could further improve the treatment technology and knowledge of dysfunction and standard evaluation system,and rich the rehabilitation medicine system with China characteristics.

〔Keywords〕modern rehabilitation medicine;theory;traditional Chinese medicine rehabilitation;application;think deeply

康復(fù)醫(yī)學(xué)屬于跨學(xué)科的應(yīng)用學(xué)科，注重學(xué)科交叉與團(tuán)隊(duì)合作，有其獨(dú)特?？评碚撆c技術(shù)，也稱“功能醫(yī)學(xué)”或“第三醫(yī)學(xué)”，20世紀(jì)80年代，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)入我國(guó)后獲得飛速發(fā)展。中醫(yī)康復(fù)學(xué)是傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，以“整體康復(fù)觀”和“辨證康復(fù)觀”為亮點(diǎn)，有悠久歷史和深厚底蘊(yùn)，成為當(dāng)代大康復(fù)醫(yī)學(xué)體系不可或缺的組成部分[1-2]。相比于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)康復(fù)學(xué)雖具有獨(dú)特的康復(fù)理論框架，但缺乏對(duì)功能障礙的認(rèn)識(shí)，缺少規(guī)范的療效評(píng)價(jià)體系。而學(xué)科交叉與滲透是現(xiàn)代學(xué)術(shù)研究的一個(gè)顯著特點(diǎn)，推動(dòng)著各學(xué)科研究的不斷深入。那么，中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)有何優(yōu)勢(shì)與不足？如何進(jìn)一步研究基于西醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系——發(fā)掘、整理、提高中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療技術(shù)和規(guī)范其療效評(píng)價(jià)體系，值得思考。

1 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系

康復(fù) （Rehabilitation）原意為重新獲得某種能力、資格或適應(yīng)正常社會(huì)生活。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）將康復(fù)擴(kuò)展為康復(fù)與適應(yīng)性訓(xùn)練（rehabilitation and habilitation），定義為通過綜合的、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，幫助功能障礙者回歸家庭和社會(huì)，能夠獨(dú)立生活，并參與教育、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)，其重點(diǎn)著眼于減輕病損的不良后果，改善健康狀況，提高生活質(zhì)量，節(jié)省衛(wèi)生服務(wù)資源[3]。而康復(fù)醫(yī)學(xué)是研究殘疾人及疾病患者康復(fù)的醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，其目的在于通過物理的、作業(yè)的、言語的、心理的及康復(fù)工程等多種手段，使病傷殘者的功能盡快地得到最大限度的恢復(fù)，達(dá)到最大可能的生活自理、勞動(dòng)和工作等能力，提高生活質(zhì)量，早日重返社會(huì)?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)注重對(duì)患者進(jìn)行全面分析評(píng)估、多專業(yè)合作、全面康復(fù)的整體觀念，強(qiáng)調(diào)患者積極主動(dòng)參與，通過康復(fù)評(píng)定，明確患者的功能障礙，據(jù)此制定康復(fù)方案，最大限度恢復(fù)其功能。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民生活水平的提高，康復(fù)醫(yī)學(xué)不再是傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)康復(fù)，而是功能的恢復(fù)，功能康復(fù)是傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)康復(fù)內(nèi)容與目標(biāo)的延伸和升華[4]，是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心[5]。

2 中醫(yī)康復(fù)學(xué)的優(yōu)勢(shì)與局限

中醫(yī)康復(fù)學(xué)是指采用精神、飲食調(diào)節(jié)、針灸推拿、體育保健、藥物內(nèi)服外敷外洗以及自然康復(fù)法等各種措施對(duì)機(jī)體功能衰退的恢復(fù)，達(dá)到提高或改善病殘者生命質(zhì)量的目的。中醫(yī)康復(fù)學(xué)具有四大優(yōu)勢(shì)：（1）是“防治結(jié)合”的康復(fù)預(yù)防觀：注意保健養(yǎng)生，預(yù)防疾病的發(fā)生，疾病發(fā)生后防治并發(fā)癥，力求最大限度恢復(fù)，即“未病先防”和“既病防變”的原則；（2）是“雜合以治”的綜合康復(fù)觀：按照中醫(yī)理論為指導(dǎo)，遵循標(biāo)本結(jié)合、內(nèi)外兼顧的原則，對(duì)于不同的疾病，采取綜合性的康復(fù)治療；（3）是“獨(dú)具特色”的治療方式：包括傳統(tǒng)的自然療養(yǎng)、氣功導(dǎo)引、中醫(yī)藥膳和針灸推拿等獨(dú)具中醫(yī)特色的治療方法，且實(shí)踐證明療效顯著，其中的針灸在中醫(yī)康復(fù)學(xué)中占主導(dǎo)作用，利用腧穴的雙向良性調(diào)節(jié)功能，通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽從而治愈疾??；（4）是“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)：一般不需要大型昂貴的醫(yī)療設(shè)備和復(fù)雜技術(shù)，既能在康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)中心得以實(shí)施，也易于在基層社區(qū)醫(yī)院甚至家庭中推廣和應(yīng)用，可明顯降低醫(yī)療成本，提高患者就診率，加快康復(fù)進(jìn)程。

眾所周知，中醫(yī)藥學(xué)是一門以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，以傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)為基本理論的中醫(yī)康復(fù)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相比，盡管具有諸多優(yōu)勢(shì)，但同樣有其自身的局限性，主要表現(xiàn)為以下四個(gè)方面：（1）缺乏系統(tǒng)的康復(fù)治療體系；（2）缺乏對(duì)功能障礙的認(rèn)識(shí)；（3）缺乏嚴(yán)密、規(guī)范的康復(fù)評(píng)價(jià)方法；（4）缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。自然科學(xué)里任何學(xué)科的發(fā)展都有待于從不同角度不斷充實(shí)完善，發(fā)現(xiàn)其中的內(nèi)在規(guī)律。因此，在繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)特色的基礎(chǔ)上，思考運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系對(duì)中醫(yī)康復(fù)學(xué)不同療法進(jìn)行更客觀、精確的康復(fù)評(píng)定，有利于對(duì)疾病輕重緩急的準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)治法治則的精準(zhǔn)選擇，進(jìn)一步提高中醫(yī)康復(fù)的整體療效。

3 康復(fù)醫(yī)學(xué)理論運(yùn)用于中醫(yī)康復(fù)學(xué)的思考

3.1 治療體系方面

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門綜合學(xué)科，由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士或康復(fù)工程師等共同參與、協(xié)同工作，對(duì)患者進(jìn)行綜合的、協(xié)調(diào)的康復(fù)治療。中醫(yī)康復(fù)學(xué)的治療方法雖然獨(dú)具特色，但中醫(yī)康復(fù)人員的診療模式是自我補(bǔ)充與修正、自我完善與發(fā)展為主，獨(dú)立性較強(qiáng)而團(tuán)隊(duì)協(xié)作性不足，屬于被動(dòng)的康復(fù)方法，因而很難形成由醫(yī)師、針灸師、推拿師、藥膳營(yíng)養(yǎng)師、氣功師、護(hù)士等共同參加的中醫(yī)康復(fù)治療協(xié)作組，難以制定統(tǒng)一的、相互配合的康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)方案，這就大大影響了中醫(yī)康復(fù)治療綜合優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。因此，中醫(yī)康復(fù)師在實(shí)施治療前也需要進(jìn)行康復(fù)宣教，向病人告知治療的目的與方法，取得患者理解與配合，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與。另外，應(yīng)整理中醫(yī)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)病種，挖掘中醫(yī)康復(fù)學(xué)的主動(dòng)性康復(fù)方法，并建立系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的中醫(yī)康復(fù)治療理論體系。

3.2 治療技術(shù)方面

3.2.1 針刺艾灸 目前臨床上，針刺和艾灸操作的體位選擇主要依據(jù)患者舒適、耐受及醫(yī)生方便操作，很少考慮到體位與病情及療效的關(guān)系，以痙攣型腦卒中為例，現(xiàn)代康復(fù)理論強(qiáng)調(diào)對(duì)患肢的抗痙攣模式，注重患者良肢位的擺放。研究證明，大多數(shù)痙攣期腦卒中后偏癱患者表現(xiàn)為上肢屈曲，下肢伸直痙攣模式。如果此時(shí)就勢(shì)針刺或者艾灸，可能會(huì)出現(xiàn)痙攣加劇的后果。董夢(mèng)久等[6]在良肢位下針刺與常規(guī)體位針刺對(duì)照治療急性腦卒中60例，發(fā)現(xiàn)在良肢位下針刺，腦卒中患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力較對(duì)照組明顯改善。因此，針灸臨床運(yùn)用時(shí)可以借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)基本理論，正確的體位擺放能收到事半功倍之效。

治療參數(shù)的合理選擇對(duì)于提高療效，縮短康復(fù)進(jìn)程意義重大。以電針治療腦卒中為例，電針波形、頻率、強(qiáng)度等參數(shù)可依據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)的物理因子療法和運(yùn)動(dòng)療法的理論進(jìn)行合理的選擇。BrunnstromⅠ-Ⅱ期，電針選擇斷續(xù)波、低頻(2Hz)最為合適，因?yàn)閿嗬m(xù)波的脈沖電流對(duì)神經(jīng)肌肉的興奮比連續(xù)波和疏密波的作用更強(qiáng)[7]，而低頻脈沖電刺激可以興奮神經(jīng)肌肉組織，肌肉節(jié)律性收縮產(chǎn)生“唧筒”效應(yīng)，促進(jìn)張力恢復(fù)[8-9]。肌張力增高后進(jìn)入BrunnstromⅢ-Ⅳ期，表現(xiàn)為典型的上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣性癱瘓，根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)原理和偏癱的恢復(fù)發(fā)展規(guī)律，治療應(yīng)以協(xié)調(diào)平衡肌張力為重點(diǎn)，以抑制痙攣肌、興奮拮抗肌為治療原則，故應(yīng)盡量避免針刺痙攣肢體誘發(fā)病理反射而導(dǎo)致痙攣加重，而選用相對(duì)安全的夾脊穴或督脈穴，但也可以在上肢屈肌和下肢伸肌上選取相關(guān)穴位，用高頻(100Hz)穴位電刺激進(jìn)行治療。痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后脊髓反射活動(dòng)亢進(jìn)，導(dǎo)致α－γ運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，致患側(cè)肢體肌張力增高，故痙攣性癱瘓與脊髓低位中樞的反射亢進(jìn)密切相關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，用100Hz高頻率的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激8周后，對(duì)痙攣有明顯改善[11]。當(dāng)痙攣肌受到較高頻率的脈沖電流刺激時(shí)，可以引發(fā)局部感覺神經(jīng)興奮，神經(jīng)沖動(dòng)沿周圍神經(jīng)傳至脊髓，促使脊髓分泌、釋放強(qiáng)腓肽類物質(zhì)，從而抑制脊髓前角細(xì)胞興奮、緩解肌肉痙攣[12]。

3.2.2 推拿療法 推拿療法是中醫(yī)康復(fù)學(xué)的重要組成部分，屬于中醫(yī)外治法的范疇，廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病的治療，尤其對(duì)骨傷、小兒推拿及慢性疼痛有顯著療效。但傳統(tǒng)的推拿療法是根據(jù)長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，手法操作的部位和力量強(qiáng)弱等取決于施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以患者被動(dòng)接受為主。而運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等均有嚴(yán)格的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，手法輕重、快慢等刺激能量化分析。傳統(tǒng)推拿如能夠利用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)生理學(xué)和解剖學(xué)的原理，對(duì)治療手法的刺激量等進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)和量化標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必會(huì)有利于經(jīng)驗(yàn)交流及傳承與推廣，甚至創(chuàng)造出許多新的手法，且廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療，其治療效果亦將相應(yīng)提高?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，推拿療法對(duì)卒中康復(fù)作用機(jī)制主要為一下兩個(gè)方面：（1）通過輸入手法刺激，促進(jìn)受損神經(jīng)的再生與功能重組；（2）改善肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)全身血液循環(huán)，對(duì)減輕或消除關(guān)節(jié)障礙與肢體腫脹等后遺癥與并發(fā)癥起到康復(fù)作用。因此，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的推拿療法輸入手法刺激時(shí)不應(yīng)只局限患側(cè)肢體即癱瘓側(cè)肢體，應(yīng)更加重視健側(cè)肢體刺激等輸入；軟癱期的健側(cè)刺激輸入可通過中樞神經(jīng)的交叉調(diào)控，激發(fā)患側(cè)殘存神經(jīng)元、促進(jìn)潛伏通路及休眠突觸活化，痙攣期手法刺激可平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之間的平衡協(xié)調(diào)。

3.2.3 中藥外用 中藥外用主要包括中藥外敷、熏洗、浸浴等，亦屬于中醫(yī)外治法的范疇，與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中物理因子療法的蠟療、泥療、坎泥沙療法以及水療相似。以膝骨關(guān)節(jié)炎的治療為例，研究證實(shí)中藥熏洗、熱敷被目前認(rèn)為是較實(shí)用有效的治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法之一，治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了較好療效[13]，王應(yīng)堂等[14]運(yùn)用中藥熏洗與關(guān)節(jié)腔注射透明酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比，差異顯著。但由于不清楚起效時(shí)間，收效劑量，故而大劑量長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行治療造成不便，患者接受使用率偏低。結(jié)合康復(fù)理療學(xué)的電滲技術(shù)將中藥外敷的有效成分在較短時(shí)間內(nèi)選擇性作用于局部，勢(shì)必能提高藥物有效成分的吸收，避免藥物浪費(fèi)，減少外敷時(shí)間，不影響患者日常生活等，從而提高患者的使用率和康復(fù)療效。另外，傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法的中藥浸浴能夠融入現(xiàn)代康復(fù)水療設(shè)備中渦流，層流及氣泡浴等技術(shù)，相信能取得更好的療效。

3.2.4 傳統(tǒng)體育 傳統(tǒng)保健體育療法包括太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等，越來越多的研究表明中國(guó)的傳統(tǒng)保健體育對(duì)于調(diào)整身心健康優(yōu)勢(shì)明顯，但是現(xiàn)階段的研究?jī)H停留在療效對(duì)比上，罕見對(duì)其作用機(jī)制的深入探討，且研究以內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾患為主，少見對(duì)肢體功能恢復(fù)的研究報(bào)道，機(jī)理上大部分僅從傳統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行描述，缺少客觀統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，不能量化分析，也缺乏大樣本多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以太極拳為例，太極拳在改善平衡、控制血壓、預(yù)防跌倒、提高生活質(zhì)量、改善認(rèn)知功能等多個(gè)方面具有顯著效果[15-18]。太極拳對(duì)于肢體功能的康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系中運(yùn)動(dòng)療法學(xué)有異曲同工之妙?！俺良鐗嬛狻睍r(shí)肩部的松沉和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)能起到舒展肩部肌肉和韌帶的作用，可以預(yù)防肩周疾病,促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，使之盡快進(jìn)入Brunnstrom的下一階段。運(yùn)動(dòng)中臂的動(dòng)作多走弧形,旋腕轉(zhuǎn)臂使手臂的進(jìn)退多形成螺旋型運(yùn)轉(zhuǎn)，這與運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)中的PNF（神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)）的螺旋對(duì)角線模式頗為相似，治療師掌握兩者之共同點(diǎn)，可利用太極拳替代枯燥乏味的PNF訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者主動(dòng)參與的積極性，提高康復(fù)療效。第二是太極拳強(qiáng)調(diào)腹式呼吸及重心調(diào)整對(duì)于核心穩(wěn)定性有幫助，腰是全身上下運(yùn)動(dòng)的樞紐,對(duì)全身動(dòng)作變化及重心的穩(wěn)定起著重要作用，即內(nèi)家拳所述“太極腰八卦腿”。第三是步態(tài)訓(xùn)練，太極拳落腳順序是前進(jìn)落腳時(shí)為跟-掌-趾,后退時(shí)為趾-掌-跟，腿部的弧形輕挽虛實(shí)由髖膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)配合并隨著動(dòng)作的快慢與虛實(shí)變化控制腿部的支撐和肌肉的力量，以上運(yùn)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期康復(fù)，可以誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)期可協(xié)調(diào)下肢動(dòng)作及運(yùn)動(dòng)控制，不失為一種簡(jiǎn)單有趣的綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目。

3.2.5 中醫(yī)藥膳 藥物康復(fù)法雖有補(bǔ)偏救弊之效，但難以堅(jiān)持，療程不足藥效不夠，而飲食康復(fù)法主要針對(duì)性地選擇具有食養(yǎng)、食療作用的食品，以促進(jìn)機(jī)體的整體康復(fù)。藥物可補(bǔ)食物之功，食物可助藥物調(diào)養(yǎng)，互補(bǔ)短長(zhǎng)，協(xié)同作用而成中醫(yī)藥膳[19]。因此，以辨證論治為基礎(chǔ)，有目的地選擇某些飲食物可補(bǔ)充治療慢性疾病，如芹菜飲治高血壓，木耳羹治糖尿病，杜仲雞子湯治慢性腰痛等，其制作方法簡(jiǎn)單、無副作用，且味道鮮美，便于長(zhǎng)期服用，特別適用于慢性病殘的康復(fù)。中醫(yī)藥膳在康復(fù)醫(yī)學(xué)科的開展有非常廣闊的空間，是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)體系中臨床營(yíng)養(yǎng)支持的補(bǔ)充和延續(xù)，更符合我國(guó)特色康復(fù)療法，同時(shí)也體現(xiàn)了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)“以患者為中心”的康復(fù)理念。我國(guó)人口老年化速度加快，老年性疾病的出現(xiàn)，如“慢性結(jié)腸炎”、“血小板減少癥”等慢性疾病，如能夠結(jié)合患者需要，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)選擇合適的中醫(yī)藥膳，藥茶，藥酒及藥枕等治療，做到“康養(yǎng)結(jié)合”，每天飲食、品茶、睡覺時(shí)都能正向強(qiáng)化患者的主動(dòng)參與意識(shí)，激發(fā)康復(fù)信念，促進(jìn)早日重返社會(huì)。

3.3 療效評(píng)價(jià)方面

中醫(yī)康復(fù)學(xué)較之現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，最大差距表現(xiàn)在康復(fù)評(píng)定上[20]。中醫(yī)康復(fù)學(xué)的評(píng)價(jià)方法存留于望聞問切的直觀診斷上，導(dǎo)致無法與目前國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界通用的專項(xiàng)化、規(guī)范化、定量化的功能評(píng)價(jià)方法接軌，其康復(fù)治療成果缺乏與國(guó)際間的可比性[20]?？祻?fù)評(píng)價(jià)是康復(fù)工作流程中的重要環(huán)節(jié)，以初期評(píng)價(jià)開始，又以末期評(píng)價(jià)結(jié)束，評(píng)價(jià)貫穿在康復(fù)的全過程[21]。評(píng)價(jià)后可以準(zhǔn)確掌握患者的障礙現(xiàn)狀、殘存功能和潛在能力，為下一步設(shè)定康復(fù)目標(biāo)和制定康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。而中醫(yī)康復(fù)學(xué)對(duì)功能障礙的評(píng)價(jià)在歷代中醫(yī)古籍中尚無明確記載，只有類似于評(píng)價(jià)的“證候診斷”，即“辨證”。辨證是對(duì)內(nèi)在生理功能障礙歸納總結(jié)的過程，康復(fù)評(píng)價(jià)是對(duì)外在形體及行為等功能障礙的量化過程，兩者沒有可替代性。比如，對(duì)于兩個(gè)同是中風(fēng)偏癱、中醫(yī)辨證同為氣滯血瘀的患者，很難用氣滯血瘀這一證候反映患者功能障礙的程度及治療后的改善情況。這時(shí)，可以采用現(xiàn)代康復(fù)學(xué)中的偏癱評(píng)定法如Fugl-Meyer評(píng)定法、Brunnstrom法對(duì)患者的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，借助現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中高信度和效度的評(píng)定方法，才能使中醫(yī)康復(fù)的診療、評(píng)定更加完善，當(dāng)這些方法被納入中醫(yī)康復(fù)學(xué)評(píng)價(jià)體系中，其作用的對(duì)象由證候發(fā)展到了功能障礙，實(shí)現(xiàn)對(duì)全面康復(fù)治療的效果的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

3.4 科研創(chuàng)新方面

3.4.1 科研思路的展開 中醫(yī)康復(fù)療法的報(bào)道很多，但多是單醫(yī)院或單療法的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其可比性、可重復(fù)性較差。研究上亟需按照國(guó)際臨床研究的要求進(jìn)行樣本數(shù)足夠的前瞻性研究，明確研究的目的，嚴(yán)格選擇研究對(duì)象，采用國(guó)際通用的隨機(jī)分組和“盲法”原則，科學(xué)地評(píng)價(jià)療效，論證適應(yīng)證、禁忌癥，制訂有中醫(yī)特色的綜合康復(fù)方案。研究時(shí)的評(píng)價(jià)指標(biāo)可以參照現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)定，如采用Barthel量表評(píng)價(jià)生活活動(dòng)能力；Fugl－Meyer評(píng)分法和Brunnstrom分級(jí)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能障礙；改良Ashworth量表評(píng)定肌張力；針對(duì)認(rèn)知障礙的評(píng)價(jià)可用MMSE量表；針對(duì)吞咽困難，可以用洼田吞咽能力評(píng)定等；針對(duì)生活質(zhì)量采用QOL評(píng)價(jià)，對(duì)不同疾病、不同階段、不同病情的患者，采用不同療法采用與國(guó)際接軌的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)定，有利于深刻認(rèn)識(shí)理解不同中醫(yī)康復(fù)療法的作用，豐富和完善中醫(yī)康復(fù)學(xué)理論。

3.4.2 器械創(chuàng)新與研發(fā) 運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論來研究中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療輔助器械，努力實(shí)現(xiàn)中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療輔助器械現(xiàn)代化，以實(shí)現(xiàn)療效實(shí)證、形式改良、技術(shù)革新。相比于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的物理因子療法的康復(fù)器械，中醫(yī)康復(fù)療法器械并不多，常用的有電針、穴位經(jīng)絡(luò)透藥儀、艾灸器等。結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)工程學(xué)開發(fā)出一些患者認(rèn)可度高、實(shí)用性強(qiáng)、療效顯著的中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療輔助器械，是本學(xué)科努力的新方向。例如針灸器具的梅花針，操作起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且不同施術(shù)者對(duì)于運(yùn)針力度、破皮深度、叩刺頻率等治療參數(shù)的把握不盡相同，其量化標(biāo)準(zhǔn)有待于進(jìn)一步研究。因此，結(jié)合康復(fù)理療學(xué)的低頻脈沖電技術(shù)設(shè)計(jì)一種能夠?qū)崿F(xiàn)自動(dòng)叩刺的新型脈沖電皮膚針，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化調(diào)控治療參數(shù)，操作省時(shí)省力，有利于治療參數(shù)的量化分析。嵌有永磁鐵的中國(guó)象棋已經(jīng)運(yùn)用于作業(yè)療法中，可以鍛煉上肢肌力的同時(shí)，強(qiáng)化上肢靈活與協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，如果對(duì)其他傳統(tǒng)作業(yè)治療如琴、棋、書、畫等結(jié)合現(xiàn)代科技進(jìn)行創(chuàng)新，研發(fā)適合我國(guó)患者康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備也是可行的。相比于借助電腦模擬、體感游戲等高科技康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，前者更符合當(dāng)代康復(fù)治療現(xiàn)狀，特別是一些符合老年患者時(shí)代特征的輔助訓(xùn)練器具，不僅能降低其學(xué)習(xí)操作電腦或者虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的難度，同時(shí)也能激發(fā)其參與的熱情，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)康復(fù)學(xué)已經(jīng)有數(shù)千年的歷史，是中醫(yī)藥寶庫的重要組成部分，服務(wù)實(shí)踐和理論技術(shù)充分體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”“辨證論治”“形神合一”以及“治未病”等原創(chuàng)思想，具有切實(shí)的臨床療效和廣泛的群眾基礎(chǔ)[22]，這也正是發(fā)展具有中國(guó)特色康復(fù)醫(yī)學(xué)的前提與基礎(chǔ)。基于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)體系的中醫(yī)康復(fù)學(xué)在應(yīng)用中謀發(fā)展，研究中求創(chuàng)新，還可以在以下幾方面努力：（1）明確中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的關(guān)系及與養(yǎng)生、保健的區(qū)別，進(jìn)一步完善中醫(yī)康復(fù)的理論體系；（2）深入挖掘、整理和創(chuàng)新中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)，古為今用，中西合璧，提高整體康復(fù)水平；（3）加強(qiáng)對(duì)功能障礙的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，規(guī)范中醫(yī)康復(fù)學(xué)評(píng)價(jià)體系；（4）應(yīng)用現(xiàn)代科技深入進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，豐富中醫(yī)康復(fù)學(xué)科的內(nèi)涵。

正如卓大宏教授所說“中國(guó)的康復(fù)夢(mèng)是追求早日建成有中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)學(xué)體系”。因此，在繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論體系鍛造“純正西醫(yī)血統(tǒng),鮮明中醫(yī)烙印”的康復(fù)人才[23]，逐步形成將中醫(yī)特色康復(fù)治療技術(shù)融入現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系，一定程度上可以豐富具有中國(guó)特色的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系，這也是我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)趕超國(guó)際先進(jìn)水平的重要切入點(diǎn)。

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（本文編輯 匡靜之）