代鐵柱，李增鳴，熊玉倩*

（丹江口市中醫(yī)院，湖北 十堰 442700）

張家明 1，周小毛 1，梁 銀 2，余 妮 2，余尚貞 3*

（1.暨南大學中醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.暨南大學附屬江門中醫(yī)院腦病科，廣東 江門 529000）

針刺配合火針治療單純性下肢靜脈曲張的療效觀察

代鐵柱，李增鳴，熊玉倩*

（丹江口市中醫(yī)院，湖北 十堰 442700）

目的觀察針刺配合火針治療單純性下肢靜脈曲張（varicose vein of lower extremities,VVLE）的臨床療效。方法將96例單純性VVLE患者隨機分為觀察組和對照組，各48例。對照組采用穿壓力彈力襪治療并普及VVLE的相關(guān)健康知識及調(diào)護方法；觀察組在對照組方法的基礎(chǔ)上行針刺和火針治療，共治療8周。在治療前、治療4周、8周后對患者進行靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）和生活質(zhì)量調(diào)查表(chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ)評分，并在治療結(jié)束時進行臨床療效判定。結(jié)果兩組患者治療4周、8周后較同組治療前比較，VCSS評分均下降，CIVIQ評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；治療 4周、8周后兩組患者之間比較，觀察組 VCSS 評分均低于對照組，CIVIQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率 97.91%優(yōu)于對照組的 89.58%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論針刺配合火針治療單純性VVLE的臨床療效顯著，且操作方便，安全價廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

下肢靜脈曲張；針刺；火針；VCSS；CIVIQ

下肢靜脈曲張（varicose vein of lower extremities,VVLE）是一種周圍血管疾病，多發(fā)生于持久站立的工作人員或長期從事體力勞動者。該病以患側(cè)小腿酸脹、乏力，淺靜脈隆起、迂曲擴張為主癥；甚則出現(xiàn)小腿潰瘍、靜脈炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活和工作。單純VVLE是指不伴有深靜脈病變或其他靜脈先天性畸形的下肢淺靜脈曲張，包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支。西醫(yī)治療主要以保守治療、硬化劑治療、手術(shù)治療（曲張靜脈抽剝/刨切術(shù)、腔內(nèi)射頻/激光治療）為主，遠期效果并不十分理想，中醫(yī)針刺療法相對西醫(yī)治療而言有一定的優(yōu)勢，其操作簡便、見效快，且副作用小、經(jīng)濟適用。故本文采用隨機對照研究，探討針刺配合火針治療單純VVLE的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2016年12月我院門診的單純VVLE患者96例，按就診先后順序查隨機數(shù)字表將患者隨機分成觀察組和對照組，每組各48例。兩組患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)分級（采用國際靜脈聯(lián)盟CEAP分級標準[1]）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照 《臨床診療指南·外科學分冊》[2]中的相關(guān)標準擬定：（1）有長期站立、腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史；（2）下肢迂曲擴張，顏色青紫或紫暗，站立時更明顯，或伴有皮膚色素沉著、潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥；（3）超聲多普勒或下肢靜脈造影顯示：下肢淺靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全，下肢深靜脈通暢，瓣膜功能良好；（4）有下肢酸脹、沉重、疲勞等臨床表現(xiàn)，平躺或抬高患側(cè)肢體后可緩解癥狀。

1.2.2 納入標準 （1）年齡在 25～65 歲之間，男女均可；（2）符合單純 VVLE 的診斷標準者；（3）簽署知情同意書，自愿參加本研究，有良好的依從性患者。

1.2.3 排除標準 （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并嚴重的心、肝、腎、造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，或有嚴重感染、惡性腫瘤、精神疾病的患者；（3）凝血功能障礙或長期使用抗凝藥物的患者。

1.3 治療方法

1.3.2 對照組 患者采用穿壓力彈力襪（上海脈迪醫(yī)療器械有限公司）治療并普及下肢靜脈曲張的相關(guān)健康知識及調(diào)護方法。根據(jù)彈力襪所產(chǎn)生的壓力不同，將之分為3級：其中壓力1級為預防型，適用于C1級患者；壓力2～3級為治療型，2級適用于C2、C3級患者，3級適用于C4、C5級患者。每日早上起床時穿上彈力襪 （穿前抬高患側(cè)于心臟水平1～2min，使靜脈瘀血盡量回流），晚上休息前將彈力襪脫掉。連續(xù)治療8周。

1.3.1 觀察組 在對照組方法的基礎(chǔ)上行針刺和火針治療。

（1）針刺治療 取穴：足三里，陽陵泉，委中，承山，血海，三陰交。操作：先用75%酒精消毒針刺部位，華佗牌0.30mm×40mm一次性無菌針灸針行針刺，其中委中、承山行提插配合捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里、陽陵泉、血海、三陰交行提插配合捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。諸穴得氣后留針30min，中間行針1次，隔天治療1次，4周為1個療程，共治療2個療程。

（2）火針治療 取穴：根據(jù)下肢靜脈的曲張充盈程度，選取3～5個阿是穴。操作：囑患者坐位或扶床站立位，阿是穴局部皮膚行75%酒精常規(guī)消毒，醫(yī)者左手持點燃的酒精燈靠近針刺部位，右手拇、示、中指以握筆式持火針（0.50mm×70mm的鎢錳合金火針）針柄，將針尖部分置于酒精燈外焰加熱至通紅，然后對準阿是穴快速垂直刺入，進針約2～4mm，隨即出針令其出血，血流自止后用消毒干棉球按壓針孔，每次總出血量控制在50mL以內(nèi)。每周2次，4周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標及療效標準

分別在治療前、治療4周、治療8周后對患者進行靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）和生活質(zhì)量調(diào)查表 (chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ)評分，并在治療結(jié)束時進行療效判定，具體如下。

1.4.1 VCSS 該標準包括疼痛或不適、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動性潰瘍的數(shù)量、持續(xù)時間、大小以及壓迫療法應(yīng)用情況10項，每項以0～3分4個等級進行評價，得分越高表明靜脈曲張越嚴重[3]。

1.4.2 CIVIQ 主要包括下肢疼痛、體能活動、社會活動和精神心理4個方面共20個問題，每個問題分1～5分5個等級，總分在80分以上為生活滿意[4]。1.4.3 療效判定標準 結(jié)合患者的恢復情況和臨床癥狀評定。治愈：下肢靜脈無迂曲擴張，站立或行走時無下肢酸脹疼痛等不適表現(xiàn)；顯效：下肢靜脈曲張改善明顯，迂曲擴張隱沒于皮膚之下，長時間站立或行走可誘發(fā)；好轉(zhuǎn)：下肢靜脈迂曲擴張，站立或行走時有酸脹不適，但較前改善；無效：下肢靜脈迂曲擴張明顯，站立或行走時酸脹不適同前或加重?？傆行蕿橹斡?、顯效率、好轉(zhuǎn)率之和。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料以“±s”表示，采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義的標準。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VCSS評分比較

治療前兩組患者的VCSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療 4周、8周后較同組治療前比較，VCSS評分均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療 4 周、8 周后兩組患者之間比較，觀察組VCSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VCSS評分比較 （分,±s）

表2 兩組患者治療前后VCSS評分比較 （分,±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與同時間點對照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對照組n 48 48治療前8.25±3.12 8.48±2.97治療4周末4.85±1.55*△5.92±1.20*治療8周末2.98±1.21*△3.75±1.36*

2.2 兩組患者治療前后CIVIQ評分比較

治療前兩組患者的CIVIQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療 4周、8周后較同組治療前比較，CIVIQ評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；治療 4 周、8 周后兩組患者之間比較，觀察組CIVIQ評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后CIVIQ評分比較 （分,±s）

表3 兩組患者治療前后CIVIQ評分比較 （分,±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與同時間點對照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對照組n 48 48治療前49.35±10.65 48.12±11.36治療4周末71.66±7.69**△60.21±6.75*治療8周末85.15±6.41**△78.65±5.86**

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)8周治療后，觀察組總有效率97.9%，對照組 89.6%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 （例）

3 討論

VVLE屬于中醫(yī)學的“筋瘤”“脈痹”等范疇。本病多因久行久立、負重勞累或下肢外感寒邪，以致經(jīng)脈不合，氣血運行不暢，血瘀滯于下，瘀血阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)充盈擴張，日久而成筋瘤[5]。本病的病機關(guān)鍵是“血瘀”，治療當以活血化瘀、祛瘀生新、舒筋通絡(luò)為主。

針刺選穴中，陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴、八脈穴之筋會，能疏通下肢外側(cè)經(jīng)絡(luò)；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，能疏通下肢內(nèi)側(cè)經(jīng)絡(luò)；委中、承山為足太陽膀胱經(jīng)要穴，兩穴合用可舒經(jīng)活絡(luò)，疏通下肢后側(cè)經(jīng)絡(luò)；足三里為足陽明胃經(jīng)要穴，可健脾胃，補髓強筋[6]；血海為足太陰脾經(jīng)穴位，可養(yǎng)血活血。諸穴合用，共奏活血化瘀，舒筋通絡(luò)之功效。火針療法一方面可以通過刺破淺表靜脈血管，放出適量血液，達到邪祛通瘀而生新，從而血脈暢通；另一方面通過導入火熱之針，借火助陽，溫通經(jīng)脈，行氣活血。現(xiàn)代研究也表明，刺血后局部病灶形成負壓，讓血液向病變部位流動，緩解血管痙攣，減輕靜脈瓣膜壓力，從而修復受損的靜脈及其瓣膜[7]。

本研究結(jié)果表明，針刺配合火針治療單純性VVLE后，可降低VCSS評分，顯著增高CIVIQ評分，臨床療效明顯優(yōu)于對照組。且該治療方法相對西醫(yī)而言，價格低廉，操作簡便，并發(fā)癥少，患者接受度高，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Allegra C,Antignani PL,Bergan JJ,et al.The “C” of CEAP:suggested definitions and refinements.An International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg,2003,37(1):129-131.

[2]中華醫(yī)學會.臨床診療指南：外科學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3]吳權(quán)輝，林少芒，張智輝，等.泡沫硬化劑聯(lián)合透光靜脈旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張[J].廣東醫(yī)學，2014,35（7）：1059-1062.

[4]張 嵐，張柏根.生活質(zhì)量調(diào)查表在下肢慢性靜脈功能不全術(shù)后隨訪中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2004,19（5）：272-273.

[5]賀小靖，賀 林，趙祥斐.“賀氏三通法”治療下肢靜脈曲張臨床經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生標準管理，2014,5（9）：12-14.

[6]譚 杏，楊茜蕓，林亞平.艾灸“足三里”穴對衰老大鼠心、腦組織中SOD、MDA、LF 的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2013,33（11）：86-89.

[7]方雅靖，孫 健.刺絡(luò)放血結(jié)合中藥治療下肢靜脈曲張驗案一則[J].中國民間療法，2015,23（2）：59.

Therapeutic Observation of Acupuncture Combined with Fire Needle in Treatment of Simplex Lower-Limb Varicose Veins

DAI Tiezhu,LI Zengming，XIONG Yuqian*
（Danjiangkou Hospital of Traditinal Chinese Medicine,442700）

ObjectiveThe clinical effect of acupuncture combined with fire needle in treatment of simplex varicose vein of lower extremities (VVLE)was observed.Methods96patients with simplex VVLE were randomly divided into the observation group and the control group,48cases in each group.The patients in the control group were treated with pressure wear elastic stockings and popularized related health knowledge and nursing methods of varicose vein.The patients in the observation group

acupuncture and needle treatment on the basis of therapy in the control group,a total of 8weeks of treatment.The venous clinical severity(VCSS)and chronic venous insufficiency questionnaire(CIVIQ)scores of patients at before treatment,4weeks and 8weeks after treatment were evaluated,and the clinical effects at the end of treatments were determined.ResultsVCSS score decreased and CIVIQ score increased in the two groups at 4weeks,8weeks after treatment.the differences were statistically significant(P＜0.05,P＜0.01). At 4and 8weeks after treatment,VCSS score in the observation group were lower than the control group,and CIVIQ score was higher than the control group,the differences between the two groups were statistically significant (P＜0.05).The total effective rate of the observation group was 97.91%,which was better than 89.58% of the control group,the difference was statistically significant (P ＜0.05).ConclusionThe acupuncture combined with fire needle shows significant effect in treatment of simplex VVLE,lower limbs was significant,which is convenient,safe and cheap,it is worthy of clinical application.

varicose vein of lower extremities;acupuncture;fire needle;VCSS;CIVIQ

Efficacy and Safety of Guizhi Fuling Pill for Acute Ischemic Stroke：A Meta-Analysis

ZHANG Jiaming1，ZHOU Xiaomao1，LIANG Yin2，YU Ni2，YU Shangzhen3*
（1.College of TCM，Jinan University,Guangzhou,Guangdong 510000,China;2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410208，China； 3.Jiangmen Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Jinan University,Jiangmen，Guangdong 529000,China）

本文引用：代鐵柱，李增鳴，熊玉倩.針刺配合火針治療單純性下肢靜脈曲張的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（10）：1140-1142.

R246

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.010.024

2017-08-25

代鐵柱，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：針灸治療疼痛方面疾病。

* 熊玉倩，女，護師，十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)康復專業(yè)，E-mail：593223917@qq.com。

（本文編輯 匡靜之）

·數(shù)字中醫(yī)藥·

桂枝茯苓丸佐治急性缺血性腦卒中臨床療效及安全性的Meta分析

張家明1，周小毛1，梁 銀2，余 妮2，余尚貞3*

（1.暨南大學中醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.暨南大學附屬江門中醫(yī)院腦病科，廣東 江門 529000）

本文引用：張家明，周小毛，梁 銀，余 妮，余尚貞.桂枝茯苓丸佐治急性缺血性腦卒中臨床療效及安全性的Meta分析[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（10）：1143-1148.

〔摘要〕目的系統(tǒng)評價桂枝茯苓丸治療急性缺血性腦卒中的臨床療效及安全性。方法計算機檢索中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫（wanfang）、Web of Science、Medline及PubMed。檢索時間均為從該數(shù)據(jù)庫最早收錄時間至2017年2月，手工檢索作為輔助，收集桂枝茯苓丸治療急性缺血性腦卒中的臨床隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT），依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價方法進行評價，使用Revman 5.3進行Meta分析。結(jié)果經(jīng)篩選納入6篇文獻，共451例。Meta分析結(jié)果顯示：桂枝茯苓丸組臨床有效率［RR=1.16，95%CI(1.06，1.26),P＝0.000 7］，2 個采用 NIHSS 評估神經(jīng)功能缺損試驗（107 例）結(jié)果顯示［WMD＝0.55，95%Cl（－0.69,1.79），P＝0.39］。描述性分析結(jié)果顯示不良反應(yīng)發(fā)生率低，復發(fā)率低。結(jié)論桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療具有一定療效，且不良反應(yīng)少，安全性較高，然而對神經(jīng)功能缺損癥狀改善未見顯著療效。但由于現(xiàn)有研究數(shù)量和質(zhì)量限制，今后仍需要進行更多高質(zhì)量的隨機對照試驗研究以提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕桂枝茯苓丸；急性缺血性腦卒中；Meta分析；隨機對照試驗

A〔文章編號〕doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.025

〔收稿日期〕2017-05-20

〔作者簡介〕張家明，男，碩士研究生在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科?！餐ㄓ嵶髡摺? 余尚貞，女，碩士，主任中醫(yī)師，E-mail：ysz6521@126.com。

〔Abstract〕 ObjectiveTo assess the effects and safety of Guizhi Fuling (GZFL)pill for patients with acute ischemic stroke.MethodsAll randomized controlled trials (RCTs)and quasi-randomized control trial (quasi-RCTs)on GZFL pill for patients with acute ischemic stroke were collected by electronically searching VIP,CNKI,CBM,Wanfang,Wed of Science,Medline and PubMed Database from the earlist establishment time to February 2017.A meta-analysis of relevant data were performed by using RevMan 5.3software according to Cochrane system-atic review.ResultsSix RCTs or quasi-RCTs involving 451patients were included.The baseline data was comparable in all trials.The result of meta-analysis showed that the effetive rate in the GZFL capsule treatment group could be enhanced［RR=1.16，95%CI(1.06，1.26),P=0.000 7］.Meta-analysis of 2trials(n＝107),in which neurological deficits were assessed by NIHSS,show that GZFL pill fail to decrease NIHSS scores［WMD＝0.55，95%Cl (-0.69,1.79)，P＝0.39.And the analysis results show that lower rate of adverse effects and recurrence.ConclusionGZFL pill combined with routine treatment is effective in the treatment of acute ischemic stroke and have less adverse effects.Yet,it fail to improve neurological deficits.But our researches need to be verified by more high-quality RCTs due to the relative low quality.

〔Keywords〕Guizhi Fuling pill;acute ischemic stroke;Meta-analysis;randomized controlled trial

缺血性腦卒中是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%。是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化[1]。具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率等特點[2]。因此，給個人、家庭、社會均帶來沉重的心理或者經(jīng)濟負擔。

桂枝茯苓丸首載于 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，經(jīng)云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分組成，具有消瘀化癥的功效，主治癥病導致的漏下。現(xiàn)代臨床運用與研究中多集中于婦產(chǎn)科疾病，包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、原發(fā)性痛經(jīng)等等。同時，近現(xiàn)代也有許多醫(yī)家提出桂枝茯苓丸運用于臨床其他領(lǐng)域的思路及做出的相關(guān)的研究。如：腫瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病腎病、以及心腦血管疾病等等?，F(xiàn)代藥理學研究表明，桂枝茯苓丸具有抗炎、抗氧化、改變血液流變學、保護血管內(nèi)皮細胞、免疫調(diào)節(jié)等作用[3]。本研究就桂枝茯苓丸治療急性缺血性腦卒中的隨機對照試驗進行Meta分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考和證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 試驗設(shè)計 不限是否采用盲法、分配隱藏的方法及納入病例數(shù)量。選取隨機對照試驗（RCT）、半隨機對照試驗（quasi-RCT）。

1.1.2 研究對象 急性缺血性腦卒中患者（納入病例被公認、權(quán)威的診斷標準確診），發(fā)病后14d內(nèi)入院，患者年齡＞18歲，性別不限。對照組和試驗組的基線具有可比性。

1.1.3 干預措施 （1）試驗組桂枝茯苓丸或其加減方+常規(guī)治療；對照組常規(guī)治療；（2）試驗組桂枝茯苓丸或其加減方+常規(guī)治療；對照組其他藥物+常規(guī)治療。常規(guī)治療予改善血循環(huán)、保護神經(jīng)、抗血小板及內(nèi)科對癥支持治療等等。試驗組與對照組其他干預措施保持一致。對桂枝茯苓丸所用劑量、劑型、給藥次數(shù)、給藥時間段、療程不限。

1.1.4 結(jié)局指標 主要指標為臨床總有效率，即總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；次要指標包括美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2 排除標準

個案報道、綜述、經(jīng)驗總結(jié)和動物實驗等非臨床試驗研究；數(shù)據(jù)不完整；結(jié)局指標不符合要求的文獻。

1.3 檢索策略

運用計算機檢索中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫（wanfang）、Medline、Web of Science以及PubMed。檢索文獻時間選擇為從該數(shù)據(jù)庫最早收錄時間至2017年2月。以中文檢索主題詞為桂枝茯苓丸與腦梗死、缺血性卒中、中風、腦梗塞分別組合進行搜索。英文檢索詞包括 ：Guizhi-Fuling capsule、Guizhi-Fuling Wan、Guizhi-Fuling-decoction、Guizhi-Fuling formula、gui-zhi-fu-ling-wan、Keishi-bukuryo-gan。相關(guān)資料和參考文獻目錄運用手工檢索并且用數(shù)據(jù)提取表提取文獻數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)收集與提取

由2位研究成員對資料進行整理、納入。首先，閱讀文章題目及摘要排除不符合納入標準的文獻，對不確定是否納入的文獻應(yīng)閱讀全文后再進行判斷；然后，相互交叉核對納入結(jié)果；最后，對于有分歧的地方交由第三位研究者展開討論決定是否納入。文獻的提取均按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊進行質(zhì)量評價（包括結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、隨機分組方法、是否使用盲法、是否分配隱藏等等）。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Revman 5.3進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計資料為二分類變量時，運用相對危險度（RR）和95%可信區(qū)間(95%CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，分析指標為連續(xù)變量時，采用均數(shù)差（mean difference，MD）和 95%CI作為療效統(tǒng)計量。

異質(zhì)性檢驗：采用卡方檢驗。當（P＞0.10，I2＜50%）時，無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型行Meta分析；當（P＜0.10，I2＞50%）時，存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，如果沒有明顯臨床異質(zhì)性或方法學異質(zhì)性，則使用隨機效應(yīng)模型行Meta分析；當存在臨床異質(zhì)性，根據(jù)其來源進行敏感性分析或亞組分析。若異質(zhì)性過大放棄Meta分析，使用描述性分析。Meta分析結(jié)果用森林圖表示，發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 研究篩選流程及納入數(shù)據(jù)特征

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

2.2 質(zhì)量評價

納入的6項試驗均采用隨機分組，2項研究描述了采用隨機數(shù)字表法分組[5,8]，1項研究描述了采用入院時間順序隨機分組[9]，其余3項試驗均未描述具體分組方法。所納入試驗基線均可比，但均未描述是否實施分配隱藏。其中1項試驗描述使用了雙盲[5]，1項使用了單盲[8]，其他試驗均未報告是否使用盲法。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)質(zhì)量評價工具，納入此研究的質(zhì)量相對較低，不能排除存在偏倚的可能性。納入研究的偏倚分析見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險分析

2.3 總有效率

所納入6項研究均進行總有效率報道，考慮納入文獻干預措施差異，故行亞組分析。研究顯示，桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療總有效率比較，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間具有同質(zhì)性（P＝0.27，I2＝23%），選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，桂枝茯苓丸組臨床有效率高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.16，95%CI(1.06，1.26)，P=0.0007］，菱形位于無效豎線的右側(cè)，故認為桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療提高臨床總有效率仍具有統(tǒng)計學意義 [RR=1.13，95%CI(1.03，1.24)，P=0.01]。提示臨床有效率的效應(yīng)量敏感性低及結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療與糖腦康湯聯(lián)合常規(guī)治療總有效率比較結(jié)果為：[RR=1.21，95%CI(1.06，1.38)，P=0.006]，2個亞組結(jié)果均具有統(tǒng)計學意義，提示聯(lián)合桂枝茯苓丸治療可能有效提高對缺血性腦卒中治療的總有效率。見圖3。

圖3 臨床總有效率的Meta分析

在桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療比較基礎(chǔ)上，根據(jù)療程將5個研究[4,5，7-9]分成2個亞組（≤2周，≥4周）進行分析。療程≥4周：異質(zhì)性檢驗為P＝0.64，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果為 [RR=1.19，95%CI(1.04，1.35)，P=0.01]。療程≤2 周：異質(zhì)性檢驗為 P＝0.15，I2＝47%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果為[RR=1.13，95%CI(1.01，1.26)，P=0.03]。分別對 2亞組改變合并效應(yīng)量統(tǒng)計分析模型進行敏感性分析，療程≥4 周：[RR=1.19，95%CI（1.04，1.35），P=0.009]，療程≤2 周：[RR=1.10，95%CI(0.95，1.28)，P=0.19]，結(jié)果提示療程≤2周時結(jié)果穩(wěn)定性較差。提示桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療時療程≥4周可能優(yōu)于療程≤2周。見圖4。

圖4 桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療vs常規(guī)治療臨床有效率的Meta分析

2.4 神經(jīng)功能缺損評分

采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評價桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療對急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分的影響。2項研究報道了神經(jīng)功能缺損評分，各研究結(jié)果間沒有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進行療效分析，見圖5，Meta分析結(jié)果提示桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療未能明顯促進急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損改善[WMD＝0.55，95%Cl（－0.69，1.79），P＝0.39]。

圖5 治療組與對照組在降低急性缺血性卒中患者NIHSS的比較

2.5 發(fā)表偏倚探討

治療總有效率漏斗圖分析，見圖6，結(jié)果顯示倒漏斗圖不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，分析其原因可能為研究試驗方法學質(zhì)量較低；樣本量?。患{入過少研究；陰性結(jié)果的試驗可能未發(fā)表等等。

圖6 治療總有效率漏斗圖

2.6 不良反應(yīng)與安全性

6篇文獻中，有3篇文獻對不良反應(yīng)及安全性問題進行描述，張鉑等[5]對不良反應(yīng)率進行了比較，治療組不良反應(yīng)率為10%，優(yōu)于對照組的30%。而且，對患者進行平均隨訪約10個月情況下，治療組復發(fā)率為6.6%，優(yōu)于對照組的36.6%。在一定程度上說明桂枝茯苓丸有較好的長期療效及安全性。杜莉莉等[8]沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)事件，同時三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無異常改變。趙小敏等[9]沒有發(fā)現(xiàn)治療前后肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能存在明顯異常，并無特殊不良事件發(fā)生。其余3篇未提及或未描述不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 療效分析

本研究共納入6個隨機或者半隨機試驗，共451例患者。Meta分析結(jié)果提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用桂枝茯苓丸或者其加減方可能有助于提高急性缺血性腦卒中有效率。而桂枝茯苓丸使用療程長短可能對有效率產(chǎn)生一定的影響。但未能明顯促進急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損改善。鑒于本Meta分析所納入的所有研究質(zhì)量偏低與局限性，該結(jié)論為臨床提供依據(jù)的可靠性尚有所欠缺，尚需要嚴格的、大樣本、多中心的隨機雙盲試驗加以驗證。

Investigation and research on the development characteristics of geological hazards in

3.2 本研究局限性

（1）納入研究方法學質(zhì)量總體較低，所納入的6項研究均提及隨機，有3項研究未對其隨機方法進行詳細描述，所有研究均未表明是否使用分配隱藏；有4項研究未表明是否實施盲法；（2）所納入研究為單中心前瞻性研究，樣本量較小，最小的例數(shù)為40；同時，服藥劑量、劑型、服藥時間點、療程均不統(tǒng)一、對照組用藥可能存在差異，均對評價結(jié)果產(chǎn)生一定影響；（3）納入研究均是國內(nèi)研究，且只檢索中英文數(shù)據(jù)庫，納入研究數(shù)量較少，均降低該Meta分析的證據(jù)強度和推薦等級；（4）手工檢索的局限性及未檢索出灰色文獻，導致發(fā)表偏倚的可能性增大。因此對該Meta分析的結(jié)論需持謹慎態(tài)度。

對目前的分析結(jié)論顯示，桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)療法治療急性缺血性腦卒中優(yōu)于常規(guī)治療，且藥物安全性較高。但鑒于現(xiàn)階段的本研究存在不足，在以后所開展的臨床研究中，需設(shè)計嚴謹?shù)?、大樣本的、多中心隨機對照試驗來進一步驗證其療效。并應(yīng)對復發(fā)率、長遠療效評估等進行長期隨訪，從而得出更為可靠的結(jié)論指導臨床實踐。

3.3 治療機制探討

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)科最常見疾病之一，屬于中醫(yī)學“中風病”范疇。在總結(jié)前人的中風病理論認識基礎(chǔ)上，現(xiàn)代研究結(jié)論認為痰瘀互結(jié)貫穿中風病總過程[10]。因此活血化痰法應(yīng)為治療缺血性中風的基本方法，尤其在疾病的急性期，以標實為主要矛盾時，痰瘀同治就格外重要。

桂枝茯苓丸是著名的活血利水方，組成包括芍藥、桂枝、桃仁、茯苓、牡丹，方中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，配合茯苓達到健脾利水消痰作用，丹皮、芍藥、桃仁活血散瘀消癥，共奏活血消痰利水之功，這與缺血性中風痰瘀互結(jié)病理特征一致。同時，現(xiàn)代藥理研究表明桂枝茯苓丸具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善血液流變等作用[11]?，F(xiàn)代動物實驗證明桂枝茯苓丸可通過抑制興奮性氨基酸、抑制缺血及再灌注后鈣離子大量內(nèi)流、拮抗炎癥反應(yīng)、拮抗一氧化氮介導神經(jīng)損傷等作用機制[12-14]，從而達到治療腦缺血的作用。綜上，桂枝茯苓丸適用于缺血性中風的治療及有助于缺血性中風療效的提高。

參考文獻:

[1]吳 江，賈建平.神經(jīng)病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015：179-180.

[2]Sveinsson OA,Kjartansson O,Valdimarsson EM.Cerebral ischemia/in farction-epidemiology,causes and symptoms[J].Laeknabladid,2014,100(5):271-279.

[3]Hikiami H,Goto H,Sekiya N,et al.Comparative efficacy of Keishi-bukuryo-gan and pentoxifylline on RBC deformability in patients with"oketsu"syndrome[J].Phytomedicine,2003,10(6-7):459-466.

[4]陳志勇.桂枝茯苓丸佐治缺血性中風療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(13):68-69.

[5]張 鉑,王 兵,王勇強,等.桂枝茯苓丸加味治療缺血性中風30例[J].河南中醫(yī),2015(4):685-686.

[6]李太峰.桂枝茯苓丸合金匱腎氣丸治療糖尿病腦梗死療效分析[J].實用中醫(yī)藥雜志,2011,27(10):656-657.

[7]寇宗莉，王 記.桂枝茯苓膠囊對缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的影響[J].甘肅中醫(yī)學院學報,2012,29(1):26-28.

[8]杜莉莉.桂枝茯苓丸顆粒對急性腦梗塞腦缺血損傷炎癥反應(yīng)的干預作用[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學,2014.

[9]趙小敏,李志彬,李桂玲,等.桂枝茯苓丸加味治療中風痰瘀阻絡(luò)證療效觀察[J].光明中醫(yī),2017,32(3):346-347.

[10]王永炎,張伯禮.中醫(yī)腦病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:155-158.

[11]蘇真真,李 娜,曹 亮,等.桂枝茯苓膠囊主要藥理作用及臨床應(yīng)用研究進展[J].中國中藥雜志,2015,40(6):989-992.

[12]張雨梅,謝愷舟,王以蘭.桂枝茯苓丸加減方對腦缺血及再灌注過程中Ca～(2+)、氨基酸水平的變化研究[J].中國中藥雜志,1998,23(9):558-559.

[13]張建榮,任月朗,邢小燕.復方桂枝茯苓丸對腦缺血再灌注損傷大鼠 NOS、Na～+-K～+-ATPase 的影響[J].四川中醫(yī),2009(4):13-15.

[14]Li TJ,Qiu Y,Mao JQ,et al.Protective effects of Guizhi-Fuling-Capsules on rat brain ischemia/reperfusion injury[J].J Pharmacol Sci,2007,105(1):34-40.

（本文編輯 馬 薇）