周靈++李民++張代明++鄭玉慧++熊振宇++楊明歌++董竑麟

【摘 要】目的：觀察溫針灸聯(lián)合髖周推拿治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將57例膝骨關(guān)節(jié)炎患者按就診順序分為對照組29例和治療組28例，對照組采用單純溫針灸治療，治療組采用溫針灸聯(lián)合髖周推拿治療。隔日1次，每周3次，2組均連續(xù)治療4周。比較2組臨床療效及治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）積分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分的變化情況。結(jié)果：治療組治愈6例，顯效15例，好轉(zhuǎn)4例，無效3例，總有效率為89.29%；對照組治愈3例，顯效8例，好轉(zhuǎn)12例，無效6例，總有效率為79.31%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組WOMAC積分、VAS評分均較治療前降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：在溫針灸基礎(chǔ)上聯(lián)合髖周推拿是提高本病療效的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；溫針灸；髖周推拿；陽虛寒凝型

Clinical Observation on the Treatment of Knee Osteoarthritis due to Yang Deficiency and Cold Retention by Warming Acupuncture and Moxibustion Combined with Tuina

ZHOU Ling，LI Min，ZHANG Dai-ming，ZHENG Yu-hui，XIONG Zhen-yu，YANG Ming-ge，DONG Hong-lin

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of warming acupuncture and moxibustion combined with hip tuina on the treatment of knee osteoarthritis due to yang deficiency and cold retention.Methods：Fifty seven patients with knee osteoarthritis were divided into a control group（29 cases）and a treatment group（28 cases）according to the order of treatment.The control group was treated with warming acupuncture and moxibustion，and the treatment group was treated with warming acupuncture and moxibustion combined with hip tuina，one time every other day，three times a week，and four-week treatment for the two groups.The clinical efficacy and the changes of WOMAC scores and VAS scores of the two groups before and after treatment were compared.Results：In the treatment group，6 cases were cured，15 cases were markedly effective，

4 cases were improved，3 cases were ineffective，and the total effective rate was 89.29%.In the control group，

3 cases were cured，8 cases were markedly effective，12 cases were improved，6 cases were ineffective，and the total effective rate was 79.31%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the WOMAC score and VAS score of the two groups decreased significantly compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group were lower than those of the control group（P < 0.05）.

Conclusion：Hip tuina is an effective methodto improve the curative effect of warming acupuncture and moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis due to yang deficiency and cold retention.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；

warm acupuncture and moxibustion；hip tuina；yang deficiency and cold retention type

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨退變及骨質(zhì)硬化、增生為主要特征的膝關(guān)節(jié)退行性疾病。臨床常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀[1]。本病的發(fā)生與年齡呈正比[2]，嚴重影響了中老年人的自主生活能力。溫針灸對KOA的臨床療效明確，為進一步提高本病的治療效果，本研究采用溫針灸結(jié)合髖周推拿治療陽虛寒凝型KOA患者28例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。endprint

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年1月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨傷科門診就診的陽虛寒凝型KOA患者57例，按就診順序分為治療組和對照組。治療組28例（47膝），男7例，女21例；年齡48～70歲，平均（59.96±6.33）歲；

病程5～123個月，平均（65.43±30.75）個月。對照組29例（48膝），男8例，女21例；年齡45～69歲，平均（59.66±7.45）歲；病程3～

128個月，平均（66.34±36.49）個月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制訂的診斷標準[3]：①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足①+②+③或①+②+⑤或①+④+⑤即可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中陽虛寒凝型KOA診斷標準：膝關(guān)節(jié)酸困疼痛，屈伸不利，遇冷加劇，得溫痛減，可伴有四肢不溫、重著，夜間加重，神疲倦怠，舌淡苔白，脈沉細緩。中醫(yī)證型皆由李民副主任醫(yī)師確診。

1.3 納入標準 ①滿足上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準；②X線[5]分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡45～70歲；④未接受其他方法治療；⑤患者自愿參加且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)核、骨折、腫瘤、風(fēng)濕等疾病者；②膝關(guān)節(jié)周圍有皮膚病者；③膝關(guān)節(jié)曾接受手術(shù)者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并有嚴重原發(fā)性疾病及精神病者；⑥不能堅持本治療方法或接受其他治療者。

1.5 剔除標準 ①資料填寫不完整或填寫虛假信息導(dǎo)致結(jié)局指標缺失者；②依從性差，未能按要求完成試驗或試驗期間采用其他治療方法者；③治療過程中發(fā)生嚴重不良事件或有并發(fā)癥者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用單純溫針灸治療，溫針灸具體操作參照《針灸學(xué)》[6]。取穴：血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、懸鐘、阿是穴。操作：患者取仰臥位，用體積分數(shù)為750 mL·L-1的乙醇常規(guī)消毒后，取1.5寸一次性無菌針灸針針刺血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、懸鐘、陽陵泉及阿是穴，并依據(jù)患者體型調(diào)整進針深度，施以適當?shù)奶帷⒉?、捻、轉(zhuǎn)手法，得氣后將長約2 cm艾柱插在針尾上，點燃艾柱下端，讓其緩慢燃燒，使皮膚產(chǎn)生灼熱

感，以不燙傷為度，每穴灸一壯，艾柱燃盡后除去灰燼繼續(xù)留針10 min后出針。隔日1次，每周3次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用髖周推拿治療。髖周推拿手法具體操作：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛者，囑患者取仰臥位，醫(yī)者微屈示指的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)面抵拇指末節(jié)近側(cè)螺面，用拇指指尖垂直于術(shù)者，以拇指指尖在患肢大腿根部恥骨附著處仔細尋找痛點，并以輕中刺激強度對壓痛點進行點、按、揉等手法。在操作過程中詢問患者的感覺并以此調(diào)整手法力度。手法由輕到重，指力需到達病變深層，以壓痛點疼痛大部分較前緩解為治療終點。隔日1次，每周3次，連續(xù)治療4周。雙側(cè)KOA患者需同時對兩側(cè)壓痛點進行推拿。②膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛者，囑患者取俯臥位，醫(yī)者微屈示指的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)面抵拇指末節(jié)近側(cè)螺面，用拇指指尖垂直于骨面檢查患側(cè)臀大肌、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、髂脛束等肌肉附著點附近的壓痛點并做好標記。然后對壓痛點逐一進行點、按、彈撥、揉等手法。在操作過程中注意詢問患者的感覺，并以此調(diào)整手法力度。手法由輕到重，指力需到達病變深層，以壓痛點疼痛大部分較前緩解為治療終點。隔日1次，每周3次，連續(xù)治療4周。雙側(cè)KOA患者需同時對兩側(cè)壓痛點進行推拿。

2.2 觀察指標 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）對受試者治療前后的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個方面進行評估，分數(shù)越高，說明病情越嚴重[7]。采用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進行評估，0分表示不痛，10分表示劇痛，分數(shù)越高，說明患者疼痛越明顯。

2.3 療效評定標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的療效標準進行評定[4]。治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。顯效：關(guān)節(jié)無疼痛，無腫脹，活動功能恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹緩解，活動功能好轉(zhuǎn)。無效：膝痛、腫脹無改善。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，若符合正態(tài)分布采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；對WOMAC的疼痛積分與僵硬積分進行相關(guān)性分析；等級資料兩樣本比較采用Ridit檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組臨床療效比較 對照組總有效率為79.31%，治療組總有效率為89.29%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組治療前后WOMAC積分比較 治療后，2組WOMAC疼痛積分、僵硬積分、關(guān)節(jié)功能積分及總積分較治療前顯著改善（P < 0.05），且治療組明顯低于對照組（P < 0.05）；對疼痛積分與僵硬積分進行相關(guān)性分析，r治療前 = 0.876，r治療后 = 0.896，P < 0.05。見表2。

3.3 2組治療前后VAS評分比較 治療后，2組VAS評分較治療前明顯降低（P<0.05），且治療組變化更明顯（P<0.05）。見表3。

4 討 論

KOA臨床表現(xiàn)常以疼痛及僵硬為主，本課題組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)疼痛性疾病多伴有骨骼肌痙攣。本研究通過對WOMAC疼痛積分及僵硬積分進行相關(guān)性分析也證實了疼痛的出現(xiàn)與軟組織痙攣密切相關(guān)，因此本研究通過對痙攣軟組織的放松聯(lián)合溫針灸治療KOA取得了良好療效。endprint

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，證屬本虛標實。肝主筋，腎主骨，故本病以肝腎虧虛為本，以風(fēng)、寒、濕、瘀為標[8]。正如《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！备文I不足，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不通則痛。本病多發(fā)于中老年人，腎陽虧虛，易使寒邪趁虛而入，留滯關(guān)節(jié)而發(fā)為陽虛寒凝型KOA。因此，陽虛寒凝型KOA應(yīng)以溫補腎陽、疏通經(jīng)絡(luò)、祛寒止痛為治療原則。

溫針灸是將針刺和艾灸相結(jié)合的一種方法，具有攻補兼施、溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒除濕、軟筋止痛之功[9]。內(nèi)膝眼、外膝眼、阿是穴屬局部取穴，直達病所，通絡(luò)止痛；血海活血化瘀祛風(fēng)；梁丘補益氣血，舒筋通絡(luò)；筋會陽陵泉祛濕散寒、養(yǎng)肝柔筋，為治療痹證之要穴；髓會懸鐘起到了補益肝腎、益精生髓的作用。諸穴合用，共奏宣痹止痛之效。而髖周推拿是建立在肌肉功能解剖學(xué)上的現(xiàn)代推拿手法，將傳統(tǒng)的推拿手法與現(xiàn)代解剖理論相結(jié)合，并基于整體觀念對壓痛點進行精準的治療，可有效地提高推拿治療效果。髖外展肌及內(nèi)收肌緊張對膝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)的改變有很大的影響。通過對髖周痙攣軟組織的松解，可以達到緩解膝部疼痛、改善僵硬狀態(tài)及關(guān)節(jié)功能的效果。與溫針灸同用，可以更好地起到解痙止痛的作用。

隨著人們對運動醫(yī)學(xué)、功能解剖學(xué)的關(guān)注，認為KOA發(fā)病與支配下肢運動的軟組織痙攣導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)不穩(wěn)密切相關(guān)。宣蟄人[10]倡導(dǎo)傳導(dǎo)痛，認為KOA患者的疼痛是由髖臀部、恥骨周圍肌肉緊張所引起。《解剖列車》[11]中提到通過肌肉、筋膜、韌帶等將膝部周圍的骨骼肌有機地整合，指出體側(cè)線上從膝到髖臀部的臀大肌、闊筋膜張肌、髂脛束等的肌肉筋膜相互連接，相互影響。因此，膝關(guān)節(jié)疾病與髖臀周圍肌群密切相關(guān)。國外研究指出，其發(fā)病與髖內(nèi)收肌和髖外展肌的肌張力增高有密切關(guān)系，KOA患者多伴有髖外展肌及髖內(nèi)收肌緊張[12-13]。此外，已有研究報道了臀部推拿及內(nèi)收肌推拿對KOA的確切療效[14-15]。劉琳等[16]指出，基于肌筋膜觸發(fā)點理論的治療方法可有效緩解肌肉疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度及受限的功

能。2016年李春雨等[17]總結(jié)了KOA現(xiàn)代解剖推拿手法的理論指導(dǎo)思想，其中肌肉-肌筋膜鏈理論、軟組織外科學(xué)理論、激痛點理論與本研究采用的髖周推拿手法的理論依據(jù)相一致。

本研究表明，溫針灸聯(lián)合髖周推拿治療可有效松解KOA患者痙攣的軟組織，從而緩解患者膝關(guān)節(jié)的疼痛及僵硬癥狀，并改善功能障礙的情況，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究只是小樣本的臨床觀察，希望接下來能進行大樣本的臨床隨機對照研究，以制訂出最佳的KOA針灸推拿治療方案。

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收稿日期：2017-04-14；修回日期：2017-06-12endprint