陶芳　王亦萍　張紅

【摘要】 目的：分析預注氟比洛芬酯復合地塞米松用于下肢骨折手術(shù)患者的效果。方法：選擇2016年3月-2017年3月50例下肢骨折患者，均在腰硬聯(lián)合阻滯下行開放復位內(nèi)固定術(shù)，隨機分為觀察組和對照組，每組25例。對照組于術(shù)畢前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg復合地塞米松10 mg，觀察組于麻醉開始前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg復合地塞米松10 mg。比較兩組術(shù)后6、12、24 h靜息和運動視覺模擬評分（VAS評分）及鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分），記錄兩組術(shù)后6、12、24 h PCA有效按壓次數(shù)和術(shù)后24 h不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組術(shù)后12、24 h靜息VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后6、12、24 h運動VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后6、12、24 h Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后12、24 h PCA有效按壓次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：預注氟比洛芬酯復合地塞米松能有效減輕下肢骨折患者的術(shù)后疼痛，而對鎮(zhèn)靜和不良反應(yīng)無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 下肢骨折； 預注； 氟比洛芬酯； 地塞米松； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）23-0003-03

Effect of Pre-injecting Flurbiprofen Axetil Combined with Dexamethasone in Patients with Lower Limb Fracture Surgery/TAO Fang，WANG Yi-ping，ZHANG Hong.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（23）：3-5

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of pre-injecting Flurbiprofen Axetil combined with Dexamethasone in patients with lower limb fracture surgery.Method：50 patients with lower limb fracture undergoing open reduction and internal fixation combined spinal and epidural block，selected from March 2016 to March 2017，were randomly divided into the observation group and the control group，25 cases in each group.The control group was given Flurbiprofen Axetil 1 mg/kg and Dexamethasone 10 mg at 10 min before operation finished，and the observation group received Flurbiprofen Axetil 1 mg/kg and Dexamethasone 10 mg at 10 min before anesthesia.Resting visual analogue scale（VAS） scores，motion VAS scores and Ramsay sedation scores at postoperative 6，12，24 h were compared in the two groups.PCA effective delivery and adverse reaction in postoperative 24 h were recorded.Result：Resting VAS scores at postoperative 12 h and 24 h in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Motion VAS scores at postoperative 6， 12 and 24 h

in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in Ramsay scores at postoperative 6，12，24 h between the two groups（P>0.05）.PCA effective delivery in postoperative 12， 24 h in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in adverse reactions in postoperative 24 h between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Pre-injecting Flurbiprofen Axetil combined with Dexamethasone can effectively reduce postoperative pain in patients with lower limb fracture without obvious side effects.endprint

【Key words】 Lower limb fracture； Pre-injection； Flurbiprofen Axetil； Dexamethasone； Effect

First-authors address：Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine Orthopaedics，Jiangyin 214422，China

骨折創(chuàng)傷及手術(shù)損傷是下肢患者圍術(shù)期疼痛產(chǎn)生的主要因素，良好的鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進快速康復[1]，同時也是現(xiàn)代舒適醫(yī)療的重要組成部分。目前，阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物，雖能提供較為滿意的靜息鎮(zhèn)痛，但運動時往往鎮(zhèn)痛不全，不利患者術(shù)后康復鍛煉，延遲住院時間。氟比洛芬酯是環(huán)氧化酶抑制劑，通過降低前列腺素的合成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、消炎作用，靜脈預注可減輕手術(shù)后疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥物需要量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，具有超前鎮(zhèn)痛效果[2]。地塞米松是一種長效的糖皮質(zhì)激素，亦是通過降低前列腺素的合成發(fā)揮藥理作用，與鎮(zhèn)痛藥物合用，可增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)[3]。目前，氟比洛芬酯復合地塞米松在外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛中雖有應(yīng)用，但預注氟比洛芬酯復合地塞米松用于下肢骨折手術(shù)患者的研究鮮見。本研究擬觀察氟比洛芬酯復合地塞米松在下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為手術(shù)患者的藥物鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月-2017年3月江陰巿中醫(yī)骨傷醫(yī)院50例下肢骨折患者，均為單側(cè)骨折，按照隨機、雙盲方法，將50例患者隨機分為觀察組（25例）和對照組（25例）。對照組男15例，

女10例；年齡21～65歲，平均（42.38±8.64）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.15±1.28）kg/m2；骨折部位：脛腓骨骨折

6例，髕骨骨折2例，股骨干骨折7例，股骨頸骨折10例。研究組男14例，女11例；年齡20～65歲，平均（41.97±9.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均（23.31±1.42）kg/m2；骨折部位：脛腓骨骨折7例，髕骨骨折3例，股骨干骨折4例，股骨頸骨折11例。納入標準：（1）單側(cè)下肢骨折，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（2）麻醉方式為硬膜外腔阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；（3）神志清晰，可獨立進行問卷調(diào)查。排除標準：（1）嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能異常；（2）消化道潰瘍、惡性腫瘤、糖尿病、血液病等；（3）既往有鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)江陰巿中醫(yī)骨傷醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，并和患者本人簽署疼痛治療同意書。

1.2 方法

患者入手術(shù)室前半小時肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室即監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度和心電圖，開放上肢靜脈，輸注平衡液300 ml后，在側(cè)臥位下（患肢在下）行L3～4或者L2～3硬膜外腔阻滯，穿刺針到達硬膜外腔后，置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，緩慢注射0.5%布比卡因2～3 ml，置入硬膜外腔導管。術(shù)中麻醉平面在T10以下，若麻醉平面不足，則硬膜外腔注射1.5%利多卡因4～8 ml。對照組于術(shù)畢前10 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg和地塞米松10 mg，觀察組于麻醉開始前10 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg和地塞米松10 mg。術(shù)中若循環(huán)波動幅度超過基礎(chǔ)值25%，則給予相應(yīng)的血管活性藥物。兩組術(shù)后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，即舒芬太尼

3 μg/kg復合托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋到100 ml，鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置：負荷量3 ml，維持量2 ml/h，追加劑量1 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組術(shù)后6、12、24 h靜息和運動視覺模擬評分（VAS評分）及鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分），記錄兩組術(shù)后6、12、24 h PCA有效按壓次數(shù)和術(shù)后24 h不良反應(yīng)。VAS評分標準為0～10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。靜息VAS評分是指患者安靜平臥床上時的疼痛強度；運動VAS評分是指患肢抬高20～30 cm時的疼痛強度。Ramsay評分標準，1分：煩躁不安；2分：清醒、合作；3分：嗜睡，反應(yīng)冷淡；4分：淺睡，可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠，無反應(yīng)。當VAS評分≥4分給予

1次追加劑量，當Ramsay評分≥4分則停止輸注靜脈鎮(zhèn)痛藥物。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛比較

兩組術(shù)后6 h靜息VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后12、24 h靜息VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后6、12、24 h運動VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜程度比較

兩組術(shù)后6、12、24 h Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

兩組術(shù)后6 h PCA有效按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后12、24 h PCA有效按壓次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組惡心2例、嘔吐0例、頭暈2例、寒戰(zhàn)1例、呼吸抑制0例、皮膚瘙癢1例；對照組惡心3例、嘔吐0例、頭暈1例、寒戰(zhàn)0例、呼吸抑制0例、皮膚瘙癢2例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.867，P=0.601）。endprint

3 討論

下肢骨折手術(shù)創(chuàng)傷及內(nèi)固定物植入均是導致術(shù)后疼痛的應(yīng)激源，可引起血壓升高、心率增快、血糖水平升高等生理不適，增加心腦血管疾病、下肢深靜脈血栓等發(fā)生率，同時亦可增加心理不適，影響身心舒適。骨折術(shù)后疼痛不僅外周神經(jīng)系統(tǒng)參與形成，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦參與疼痛的形成與調(diào)控，是二者共同參與的一種病理生理反應(yīng)[4]。目前，阿片類鎮(zhèn)痛藥是骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物，但單一用藥所需藥量大，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。大量資料顯示，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥復合舒芬太尼用于骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥[5-6]，而且，地塞米松具有輔助鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。

本研究顯示，兩組術(shù)后6 h靜息VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而術(shù)后12、24 h靜息VAS評分比較，觀察組低于對照組；術(shù)后6、12、24 h運動VAS評分比較，觀察組亦低于對照組，提示氟比洛芬酯復合地塞米松能明顯減輕下肢骨折患者的術(shù)后疼痛。目前，鎮(zhèn)痛理論認為單一鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛方式不是最佳鎮(zhèn)痛方法，采取不同鎮(zhèn)痛藥物及不同的鎮(zhèn)痛途徑（多模式鎮(zhèn)痛）是臨床鎮(zhèn)痛較為理想的模式，其中，在傷害性損傷發(fā)生前采取干預的超前鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物劑量。臨床研究顯示，預注氟比洛芬酯50 mg或1 mg/kg可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用[8-9]，減少術(shù)后不良反應(yīng)。由于患者體質(zhì)量不同，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg并不嚴謹，故本研究采取的劑量為1 mg/kg。組織損傷可引起傷害性感受器釋放大量的前列腺素，降低疼痛閾值，誘導神經(jīng)系統(tǒng)敏化，提高不良刺激活化傷害性感受器，促進疼痛產(chǎn)生。氟比洛芬酯是具有靶向鎮(zhèn)痛作用的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，以脂微球作為鎮(zhèn)痛藥物載體，具有緩釋性、靶向性和轉(zhuǎn)運性，在損傷部位聚集，抑制外周和脊髓水平的環(huán)氧化酶活性，降低前列腺素合成，從而減輕疼痛的敏化。研究顯示，氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果具有“封頂效應(yīng)”，增大劑量不僅不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，還會增加神經(jīng)精神癥狀、消化道反應(yīng)、肝腎損害等不良反應(yīng)[10]，故多與其他藥物合用，以求最佳的鎮(zhèn)痛效果。地塞米松是臨床常用的糖皮質(zhì)激素藥物，通過抑制前列腺素合成、降解緩激肽等減輕疼痛[11]，亦可提高兒茶酚胺的敏感性，穩(wěn)定溶酶體膜，降低血管的炎性反應(yīng)等產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，雖無足夠證據(jù)表明其直接的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但文獻[12]研究證明地塞米松具有輔助鎮(zhèn)痛作用。本研究觀察組在椎管內(nèi)麻醉開始前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg復合地塞米松10 mg，可減輕擺放體位時的疼痛，同時還可通過外周和中樞機制減輕疼痛的敏化，從而降低術(shù)后VAS評分。本研究術(shù)后6 h兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），原因可能與椎管內(nèi)阻滯效果殘留有關(guān)。本研究表明，兩組術(shù)后6、12、24 h Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且惡心、嘔吐、頭暈、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示氟比洛芬酯復合地塞米松對術(shù)后鎮(zhèn)靜和不良反應(yīng)無明顯影響，可安全用于下肢骨折手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。觀察組術(shù)后12、24 h PCA有效按壓次數(shù)低于對照組，提示氟比洛芬酯復合地塞米松具有良好的超前鎮(zhèn)痛作用，與任輝等[12]的研究結(jié)果相似。疼痛是一種主觀體驗和情感感受，本研究觀察疼痛的指標較為客觀，而且患者的文化水平、職業(yè)、家庭等情況不同，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，需在以后的臨床研究中予以重視。

綜上所述，預注氟比洛芬酯復合地塞米松能有效減輕下肢骨折患者的術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，而無明顯的不良反應(yīng)，是骨科手術(shù)患者較好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛模式。

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（收稿日期：2017-04-09）endprint