賀云鵬　黃曉梅　王偉　黃霖彥　孫來(lái)保

【摘要】 目的：觀察單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下持續(xù)腹橫肌平面阻滯技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：采用筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年7月收治的擇期單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者66例，隨機(jī)分為A組（阻滯組）、B組（對(duì)照組）；術(shù)后所有患者在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面置管，A組給予0.25%羅哌卡因20 ml之后，以5 ml/h持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因；B組給予生理鹽水20 ml，之后以5 ml/h持續(xù)泵入生理鹽水。記錄手術(shù)后2、4、6、12、24、48 h疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的用量，以及相應(yīng)的不良反應(yīng)，并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：與B組相比，A組術(shù)后VAS評(píng)分在2、4 h時(shí)均處于較低水平，在6、12、24及48 h均有顯著降低（P<0.05），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的用量亦有顯著減少（P<0.05）。兩組患者均未見(jiàn)到麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下持續(xù)腹橫肌平面阻滯能為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者提供安全良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并能減少補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物用量。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)腹橫肌平面阻滯； 腹股溝疝修補(bǔ)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）23-0006-03

Efficacy of Continuous Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Inguinal Hernia Repair/HE Yun-peng，HUANG Xiao-mei，WANG Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（23）：6-8

【Abstract】 Objective：To observe the analgesic efficacy of ultrasound-guided continuous TAP block in patients undergoing unilateral inguinal hernia repair.Method：Sixty six patients in our hospital from February 2015 to July 2016，scheduled for elective unilateral inguinal hernia repair，were randomly divided into A group （block group） and B group（control group）.All patients received ultrasound-guided TAP catheter following surgery.Patients in A group was given 20 ml of 0.25% Ropivacaine through the catheter，followed by infusion of 0.2% Ropivacaine in speed of 5 ml/h.Patients in B group was given 20 ml of normal saline（NS） through the catheter，followed by infusion of normal saline（NS） in speed of 5 ml/h.Visual analogue scale（VAS） pain score at different postoperative time points（2，4，6，12，24，48 h），total analgesic consumption and adverse reaction were recorded and compared with each group.Result：Compared with B group，VAS scores at 2，4 h in A group were lower，there were significant decrease in VAS scores at 6，12，24 and 48 hours in A group（P<0.05）.Opioids and non-opioids consumption were also significantly reduced in A group than B group（P<0.05）.No complication was reported in both groups.Conclusion：Ultrasound-guided continuous TAP block can provide safe and good postoperative analgesia，and reduce remedial analgesic requirement for patients of inguinal hernia surgery.

【Key words】 Continuous transversus abdominis plane block； Inguinal hernia repair； Postoperative analgesia

First-authors address：Huiya Hospital of Sun Yat-Sen University in Huizhou City，Huizhou 516081，China

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是最常見(jiàn)的外科手術(shù)之一。髂腹股溝神經(jīng)阻滯可以為進(jìn)行該類手術(shù)的患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛；然而，該神經(jīng)傳統(tǒng)的阻滯方法是盲法，所以其失敗率很高。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是一項(xiàng)可以阻滯腹部傳入神經(jīng)的新技術(shù)，能夠阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和低位肋間神經(jīng)，容易實(shí)施且成功率高[1]；理論上講，TAP阻滯可以替代髂腹股溝神經(jīng)阻滯為腹股溝疝修術(shù)的患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果，然而，單次TAP阻滯持續(xù)時(shí)間短，有效持續(xù)時(shí)間一般在6～8 h[2]。目前有學(xué)者通過(guò)在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間留置導(dǎo)管持續(xù)給藥來(lái)延長(zhǎng)TAP阻滯時(shí)間，從而達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間的阻滯效果，該技術(shù)在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的應(yīng)用少，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)到相應(yīng)報(bào)道[3]。本研究采用前瞻、隨機(jī)、雙盲對(duì)照的方法，評(píng)價(jià)持續(xù)TAP阻滯在單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月-2016年7月筆者所在醫(yī)院收治的診斷為腹股溝直疝或斜疝的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，且進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：陰囊疝；雙側(cè)疝；絞窄性疝；有局麻禁忌證；嚴(yán)重肺部疾??；嚴(yán)重心血管疾??；肝功能衰竭；腎功能衰竭；未控制的糖尿病等。最終完成試驗(yàn)患者66例。隨機(jī)分為A組（治療組）、B組（對(duì)照組）；本研究所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。所有患者ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。A組33例，男30例，女3例；平均年齡（42.50±9.03）歲；體重指數(shù)（23.4±4.2）kg/m2；ASA分級(jí)（Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)5例）。

B組33例，男31例，女2例；平均年齡（40.35±10.08）歲；體重指數(shù)（24.1±3.8）kg/m2；ASA分級(jí)（Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)3例）。A組、B組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)等基線指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在腰3～4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%布比卡因2 ml（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：73140807，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg），感覺(jué)阻滯平面控制在T8左右；手術(shù)方式采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

超聲引導(dǎo)下持續(xù)腹橫肌平面阻滯在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，按以下方案：超聲探頭放置在髂嵴與肋下緣之間腋中線處且與腋中線垂直，進(jìn)針點(diǎn)為探頭平面與腋前線交點(diǎn)，采用8 cm、22G硬膜外穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間時(shí)，先注射生理鹽水2～3 ml使兩肌肉筋膜分離，置入硬膜外導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度3～5 cm，固定。A組給予0.25%羅哌卡因20 ml（生產(chǎn)廠家：瑞典阿斯利康公司，批號(hào)：NAGU，規(guī)格：10 ml∶100 mg），之后以5 ml/h持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因；B組給予生理鹽水20 ml（生

產(chǎn)廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司，批號(hào)：1406302，規(guī)格：10 ml∶0.09 g），之后以5 ml/h持續(xù)泵入生理鹽水。爆發(fā)疼痛控制每次給予50 mg氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)：2E164R，規(guī)格：5 ml∶50 mg）或3 mg嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)：120909-2，規(guī)格：1 ml∶10 mg）。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)后2、4、6、12、24、48 h疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），即使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，表面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0分”端和：“10分”端，“0分”表示無(wú)痛，“10分”表示難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者標(biāo)出代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置并記錄；補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的用量，以限定日劑量（Defined Daily Doss，DDD）[4]表示，其換算方法為：?jiǎn)岱? DDD=3 mg，氟比洛芬酯1 DDD=50 mg；可能存在的不良反應(yīng)，如出血、感染、心律失常、血壓下降、過(guò)敏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與B組相比，A組術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分在2、4 h均處于低水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與B組相比，A組VAS評(píng)分在6、12、24、48 h均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)阿片類與非阿片類補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的用量均有顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組患者均未見(jiàn)到麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

近10多年來(lái)，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯在臨床上獲得了比較廣泛的認(rèn)同。2001年Rafi[5]首次描述了TAP阻滯技術(shù)，該技術(shù)進(jìn)針部位是Petit三角。Petit三角是腹部一個(gè)類似三角形的區(qū)域，以髂嵴為下界，腹外斜肌邊緣為前界，背闊肌邊緣為后界所圍成的區(qū)域。以往的盲穿法是通過(guò)進(jìn)針的兩次落空感來(lái)判斷針尖位置，第一次突破感表示穿破了腹外斜肌筋膜層，到達(dá)腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間，第二次突破感表示針尖到達(dá)了腹內(nèi)斜肌與腹橫肌層之間，即目標(biāo)平面；盲法TAP阻滯的主要缺點(diǎn)是失敗率很高。然而，超聲的應(yīng)用不僅可以確定目標(biāo)阻滯平面的位置，還能觀察麻醉藥物在目標(biāo)位置的擴(kuò)散，大大地提高了TAP阻滯的成功率，推動(dòng)了TAP阻滯技術(shù)的臨床應(yīng)用。TAP阻滯具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）它是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)；（2）尤其適合以壁層腹膜為疼痛主要來(lái)源的外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛，如腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；（3）并發(fā)癥發(fā)生率很低；（4）椎管內(nèi)麻醉禁忌證者亦適用；（5）超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可以允許留置導(dǎo)管來(lái)延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于TAP阻滯的臨床應(yīng)用研究不多，這些研究均集中在腹部手術(shù)，如剖宮產(chǎn)、腹腔鏡手術(shù)、消化道手術(shù)、疝、腎移植等[6-13]。多數(shù)研究表明單次TAP阻滯時(shí)間在6～8 h，個(gè)別患者單次TAP阻滯時(shí)間可以達(dá)到24 h；Sharma等[14]研究顯示：?jiǎn)未蜹AP阻滯可以減少術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分，但阻滯時(shí)間亦不超過(guò)24 h；然而，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，中度以上疼痛的持續(xù)時(shí)間通常超過(guò)24 h，單次TAP阻滯很難達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果[15]。到目前為止，應(yīng)用TAP阻滯技術(shù)在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究很少，尚未見(jiàn)到有應(yīng)用持續(xù)TAP阻滯技術(shù)的報(bào)道。本研究采用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯為腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，并留置導(dǎo)管持續(xù)給藥來(lái)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。結(jié)果顯示：與B組相比，A組術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分在2、4 h時(shí)處于同等低水平，在6、12、24及48 h時(shí)均有顯著降低，氟比洛芬酯、曲馬多及嗎啡等補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的用量有顯著減少，表明超聲引導(dǎo)下持續(xù)TAP阻滯可以為腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的患者提供48 h的有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的用量。另外，本研究未見(jiàn)到麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)，如穿刺部位出血、局部感染、心律失常、臟器損傷、局麻藥物中毒等，考慮與本研究樣本量不多、該類患者年齡一般不大、嚴(yán)格按照TAP阻滯的操作規(guī)程、嚴(yán)密把握適應(yīng)證及禁忌證等因素有關(guān)。endprint

綜上所述，在行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的患者中，超聲引導(dǎo)下持續(xù)腹橫肌平面阻滯是一種安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以提供長(zhǎng)時(shí)間良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少補(bǔ)救藥物用量。然而，本研究樣本量少，結(jié)果宜進(jìn)行大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步再證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Salman A E，Yeti?ir F，Yurekli B，et al.The efficacy of the semi-blind approach of transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing inguinal hernia repair：a prospective randomized double-blind study[J].Local Reg Anesth，2013，6：1-7.

[2] Bhattacharjee S，Ray M，Ghose T，et al.Analgesic efficacy of transversus abdominis plane block in providing effective perioperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy：a randomized controlled trial[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30（3）：391-396.

[3] Tammam T F.Transversus abdominis plane block：the analgesic efficacy of a new block catheter insertion method[J].Egypt J Anaesth，2014，30（1）：39-45.

[4] Pedrazzani C，Menestrina N，Moro M.Local wound infiltration plus transversus abdominis plane（TAP） block versus local wound infiltration in laparoscopic colorectal surgery and ERAS program[J].Surg Endosc，2016，30（11）：5117-5125.

[5] Rafi A N.Abdominal field block：a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia，2001，56（10）：1024-1026.

[6]洪甲庚.全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（14）：27-28.

[7]周磊，王猛，褚國(guó)強(qiáng)，等.腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡下全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（27）：27-29.

[8] McDonnell J G，Curley G，Carney J，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery： a randomized controlled trial[J].Anesth Analg，2008，106（1）：186-191.

[9] El-Dawlatly A A，Turkistani A，Kettner S C，et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block：description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Anaesth，2009，102（6）：763-767.

[10] McDonnell J G，ODonnell B，Curley G，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery： a prospective randomized controlled trial[J].Anesth Analg，2007，104（2）：193-197.

[11] Carney J，F(xiàn)innerty O，Rauf J，et al.Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children： a randomized controlled trial[J].Anesth Analg，2010，111（4）：998-1003.

[12] Aveline C，Le Hetet H，Le Roux A，et al.Comparison between ultrasound-guided transversus abdominis plane and conventional ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for day-case open inguinal hernia repair[J].Br J Anaesth，2011，106（3）：380-386.

[13] Hosgood S A，Thiyagarajan U M，Nicholson H F，et al.Randomized clinical trial of transversus abdominis plane block versus placebo control in live-donor nephrectomy[J].Transplantation，2012，94（5）：520-525.

[14] Sharma P，Chand T，Saxena A，et al.Evaluation of postoperative analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery： a comparative study[J].J Nat Sci Biol Med，2013，4（1）：177-180.

[15] Venkatraman R，Abhinaya R J，Sakthivel A，et al.Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in patients undergoing inguinal hernia repair[J].Local Reg Anesth，2016，9：7-12.

（收稿日期：2017-04-16）endprint