肖華　楊維軍　施雪松

【摘要】 目的：探討在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中運(yùn)用臨床路徑式教學(xué)法的教學(xué)效果。方法：以60名在普外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，各30名。對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法進(jìn)行教學(xué)，試驗(yàn)組采用臨床路徑式教學(xué)進(jìn)行帶教，實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行綜合考核，比較兩組臨床實(shí)習(xí)帶教效果。結(jié)果：對照組學(xué)生的綜合成績?yōu)椋?8.06±6.87）分，試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績?yōu)椋?4.05±7.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。試驗(yàn)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考能力、與患者的溝通能力上更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在普外科教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑式教學(xué)法能夠提高臨床教學(xué)質(zhì)量，改善教學(xué)效果，增強(qiáng)學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。

【關(guān)鍵詞】 臨床路徑式教學(xué)法； 普外科； 實(shí)習(xí)教學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.082 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0157-02

Application of Clinical Pathway Teaching Method in Clinical Teaching of General Surgery/XIAO Hua，YANG Wei-jun，SHI Xue-song.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（23）：157-158

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of clinical pathway teaching method in general surgery clinical teaching activities.Method：Sixty general surgery interns were selected and randomly divided into two groups，experimental group and the control group.Each group had 30 interns.The traditional clinical teaching method was taken on the control group，while the experimental group was using the clinical pathway teaching method.A comprehensive examination was performed at the end of the clinical teaching process，compared the teaching effect of two groups.Result：The comprehensive scores of control group and experimental group were （78.06±6.87）points and （84.05±7.14）points，the difference was significant（P<0.05）.Learning interest，ability to think independently，ability to communicate with patient of experimental group were batter than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Application of clinical pathway teaching method in general surgery can improve the clinical teaching quality and effect，enhance students ability to analyze and solve clinical problems.

【Key words】 Clinical pathway teaching method； General surgery； Practice teaching

First-authors address：Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

普外科是外科學(xué)系統(tǒng)各?？频幕A(chǔ)，在外科學(xué)教學(xué)中占據(jù)著較大的比重。在臨床教學(xué)中，給醫(yī)學(xué)生打好普外科的基礎(chǔ)，有助于其他外科學(xué)?？频膶W(xué)習(xí)[1]。因此，普外科臨床帶教和見習(xí)在外科學(xué)的教學(xué)中具有重要的作用。選擇合適的教學(xué)方法，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，一直是臨床帶教老師的研究重點(diǎn)。

2012年衛(wèi)生部聯(lián)合教育部頒發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》，提出通過不斷創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)教育改革，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，使新時(shí)期醫(yī)學(xué)生能更好地服務(wù)于祖國醫(yī)藥衛(wèi)生的事業(yè)發(fā)展[2-3]。在此基礎(chǔ)上，臨床路徑（clinical pathway，CP）的理念被引入臨床教學(xué)中，它是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[4]。臨床路徑教學(xué)法則是指以臨床路徑為平臺進(jìn)行教學(xué)，其教學(xué)理念的重點(diǎn)在于規(guī)范疾病的診療，探討疾病本身診治的統(tǒng)一性[4-5]。近幾年，在筆者所在醫(yī)院大力推廣臨床路徑的背景下，筆者所在科室將臨床路徑式教學(xué)法引入普外科的臨床教學(xué)中，探討該教學(xué)法在普外科教學(xué)中的應(yīng)用及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月-2017年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科實(shí)習(xí)的60名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組30名。其中對照組男19名，女11名；平均年齡（22.25±1.51）歲；既往綜合成績（75.25±2.12）分。試驗(yàn)組男20名，女10名；平均年齡（21.98±1.47）歲；既往綜合成績（74.65±1.98）分。兩組性別、年齡、既往成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有實(shí)習(xí)學(xué)生都由同一組教師帶教。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)法，以課堂教學(xué)和教學(xué)查房為主要形式，以縱向時(shí)間軸向?qū)W生介紹疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室及器械檢查、診斷及治療等，再結(jié)合典型病例進(jìn)行詢問病史及查體，最后由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和修正。試驗(yàn)組采用臨床路徑式教學(xué)法，以普外科最常見的胃癌為研究病種[6]。具體過程如下：第一，由帶教老師預(yù)先提供一份胃癌的臨床路徑模版（醫(yī)生版），根據(jù)臨床路徑中標(biāo)準(zhǔn)流程，進(jìn)行漸進(jìn)式提問。第二，實(shí)習(xí)生熟悉臨床路徑的文本后，查看該患者，進(jìn)行詢問病史、查體、收集試驗(yàn)室和器械檢查的結(jié)果，了解實(shí)際臨床工作中診療具體過程，根據(jù)相關(guān)問題查找資料。第三，由帶教老師組織病例討論，對實(shí)習(xí)生在病史采集、查體、病史總結(jié)等方面遇到的問題進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評，提出臨床診療的計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，分別對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行綜合考核。考核分為三部分，包括：理論知識考核（40%）、案例診斷分析（40%）和臨床技能操作（20%），總分100分。同時(shí)，采用問卷調(diào)查的形式考察學(xué)生對臨床路徑式教學(xué)法的滿意度，包括學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考能力及與患者溝通能力三個方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合成績比較

對照組學(xué)生的綜合成績?yōu)椋?8.06±6.87）分，試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績?yōu)椋?4.05±7.14）分，與對照組學(xué)生比較，試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績更優(yōu)秀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

2.2 教學(xué)滿意度比較

與對照組學(xué)生相比，試驗(yàn)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考能力、與患者的溝通能力上更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生從課堂向?qū)嵺`過渡的重要階段，如何將書本上的理論知識和實(shí)際工作中的臨床診療有效結(jié)合是這個階段的關(guān)鍵所在。長期以來，醫(yī)學(xué)教育一直采用傳統(tǒng)教學(xué)法，偏重于理論知識的機(jī)械灌輸，實(shí)習(xí)學(xué)生比較被動，不能深刻地理解和掌握專業(yè)知識[7]。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，對臨床醫(yī)生的專業(yè)知識的要求逐漸增加，帶著問題去學(xué)習(xí)和思考的方式能夠化被動為主動，充分發(fā)揮個體學(xué)習(xí)的主動性，提高學(xué)習(xí)的興趣和思考解決問題的能力，并且在這一過程中強(qiáng)化與患者溝通的能力[8]。

臨床路徑式教學(xué)法是在1995年由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先在教學(xué)中采用。它為醫(yī)生提供了科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)的、完整的診療方式，以明確的時(shí)間表，強(qiáng)調(diào)有效性、注重系統(tǒng)性、富于改進(jìn)性，使醫(yī)生能夠系統(tǒng)地了解和掌握單一疾病的診斷和治療[9]。與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作和患者的參與度，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，使整個醫(yī)療過程更加合理化、規(guī)范化、人性化。正因?yàn)槿绱?，臨床路徑式教學(xué)法被許多醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為可能有助于提高臨床教學(xué)的質(zhì)量[10-12]。

本研究中試驗(yàn)組學(xué)生采用臨床路徑式教學(xué)法，取得了比較滿意的效果。試驗(yàn)組的綜合成績明顯優(yōu)于對照組。調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)也顯示，試驗(yàn)組的學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考能力、與患者溝通能力方面都有所提高，明顯優(yōu)于對照組。

臨床路徑式教學(xué)法應(yīng)用于普外科臨床教學(xué)中，體會如下：（1）臨床路徑目標(biāo)的制定，不僅要適用于日常醫(yī)療工作，也要考慮到臨床教學(xué)。在制定臨床路徑的具體內(nèi)容時(shí)，將每種疾病教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容融入到臨床路徑中，如某疾病的診斷和鑒別診斷所需的檢查方式，治療的原則等，這些內(nèi)容有助于學(xué)生將理論知識與實(shí)際工作更好地結(jié)合起來。（2）在臨床教學(xué)的過程中，要求學(xué)生根據(jù)臨床路徑的具體要求進(jìn)行問診、查體和讀片，綜合分析后作出初步診斷，填寫臨床路徑登記表，完善病歷、制定醫(yī)囑等，帶教老師進(jìn)行詳細(xì)的講解，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范化的臨床思維。（3）對教師教學(xué)的影響。臨床路徑式教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以引導(dǎo)為主，講解為輔。因此在教學(xué)過程中，要加強(qiáng)引導(dǎo)，特別是在出現(xiàn)變異情況時(shí)，要及時(shí)講解如何分析和處理變異，是否需要修改或者出路徑。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中既學(xué)會參照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程工作，同時(shí)學(xué)會如何正確處理變異，這也對教師提出了更高的要求。

總之，臨床路徑式教學(xué)法運(yùn)用于普外科臨床教學(xué)中可提高教學(xué)質(zhì)量，改善教學(xué)效果，具有良好的發(fā)展前景。筆者所在醫(yī)院將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極完善這種教學(xué)方法，爭取在醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中發(fā)揮更積極的作用。

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（收稿日期：2017-04-03）