左瑋，劉瑩，楊麗娟，顏青，呂紅梅，李建濤，張鈺宣，陸進(jìn)，梅丹#（.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京0070；.中日友好醫(yī)院藥劑科，北京0009；.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京0005；.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，北京0005）

·藥事管理·

2014年全國(guó)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制的調(diào)查與分析Δ

左瑋1＊，劉瑩2，楊麗娟3，顏青4，呂紅梅4，李建濤1，張鈺宣1，陸進(jìn)2，梅丹1#（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京100730；2.中日友好醫(yī)院藥劑科，北京100029；3.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京100035；4.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，北京100035）

目的：了解全國(guó)醫(yī)院藥事管理工作的現(xiàn)狀，為提高醫(yī)院用藥質(zhì)量和制訂安全措施提供依據(jù)。方法：在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的組織下，由國(guó)家醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心起草調(diào)研指標(biāo)，采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的形式，對(duì)各?。ㄊ?、區(qū)）衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)遴選的各轄區(qū)二級(jí)以上綜合醫(yī)院填報(bào)的有關(guān)2014年全國(guó)醫(yī)院藥學(xué)人員配置和藥品使用管理相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、確認(rèn)和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：在二、三級(jí)綜合醫(yī)院中，藥學(xué)技術(shù)人員占比分別為5.2%和4.4%，每百?gòu)埐〈才R床藥師數(shù)分別為0.42人和0.44人，門(mén)診調(diào)劑藥學(xué)人員日人均調(diào)劑處方數(shù)分別為119張和173張，臨床藥師重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)率分別為1.8%和6.9%，門(mén)診患者靜脈輸液使用率分別為12.8%和10.1%，住院患者靜脈輸液使用率分別為93.1%和90.4%，住院患者抗菌藥物靜脈輸液使用率分別為51.8%和44.3%，中藥?kù)o脈輸液使用率分別為34.7%和29.0%。結(jié)論：我國(guó)藥事質(zhì)量管理存在的問(wèn)題包括藥學(xué)技術(shù)人員缺乏、工作負(fù)荷大、臨床藥師人員不足、藥學(xué)服務(wù)模式不夠健全、靜脈輸液的選擇和使用不夠規(guī)范等。針對(duì)這些問(wèn)題，建議加大健康教育的宣傳力度和靜脈藥物的管理力度，配備足夠的藥學(xué)技術(shù)人員和臨床藥師，逐步健全和完善全國(guó)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系等。

藥事管理；質(zhì)量控制；藥學(xué)人員；藥品使用；管理

近年來(lái)，隨著藥品監(jiān)管體制的健全完善以及《藥品管理法》的貫徹落實(shí)，在藥品的研究、生產(chǎn)、流通等環(huán)節(jié)有相應(yīng)完善的法規(guī)來(lái)制約和規(guī)范，藥品的質(zhì)量安全管理水平有了較大提高。但是，由于現(xiàn)行法律對(duì)藥品使用環(huán)節(jié)約束的缺乏，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用監(jiān)管相對(duì)于藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)較薄弱。藥品使用環(huán)節(jié)是發(fā)揮其預(yù)防、治療、診斷人的疾病作用的終端環(huán)節(jié)，相對(duì)于藥品研制的源頭和藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的中間環(huán)節(jié)，藥品使用環(huán)節(jié)一旦監(jiān)管不力，將更難以防范藥品質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品管理使用的主要場(chǎng)所，據(jù)報(bào)道，我國(guó)80%以上的藥品是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向患者的[1]。該環(huán)節(jié)若監(jiān)管不到位，將會(huì)導(dǎo)致前期所有環(huán)節(jié)的監(jiān)管無(wú)效。藥事管理質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量控制工作的重要組成部分，也是醫(yī)院提高用藥質(zhì)量的重要手段。而藥事管理質(zhì)量控制工作具體由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)，不僅具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性，還具有醫(yī)療業(yè)務(wù)管理性質(zhì)，其主要包括藥學(xué)人員管理、藥品使用管理、藥品管理、藥學(xué)服務(wù)等[2]。其中，藥學(xué)人員管理和藥品使用管理是較為重要的組成部分[3-4]。因此，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)計(jì)委）的組織下，由國(guó)家藥事質(zhì)量管理質(zhì)控中心起草調(diào)研指標(biāo)，并對(duì)全國(guó)31個(gè)?。ㄊ小^(qū)）的395家三級(jí)綜合醫(yī)院和380家二級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院藥學(xué)人員配置以及藥品使用管理相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)研和分析，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、保證患者用藥安全提供有效的策略和方法。

1 調(diào)研方法

本次調(diào)研采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的形式，各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄“全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)抽樣調(diào)查”網(wǎng)站（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處主辦，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所承辦），按照填報(bào)要求注冊(cè)并填報(bào)數(shù)據(jù)。

1.1 抽樣調(diào)查范圍

各?。ㄊ?、區(qū)）衛(wèi)計(jì)委行政部門(mén)依據(jù)名額分配表確定數(shù)目，遴選本轄區(qū)參加抽樣的二、三級(jí)公立綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)二、三級(jí)醫(yī)院），其中民營(yíng)綜合醫(yī)院不少于3家。具體包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆等，共31個(gè)?。ㄊ小^(qū)）。

1.2 調(diào)查時(shí)間

填報(bào)時(shí)間為2015年12月14日－25日；填報(bào)數(shù)據(jù)范圍為2014年1月1日－12月31日。

1.3 調(diào)查指標(biāo)

1.3.1 藥學(xué)人員配置包括藥學(xué)技術(shù)人員占比和臨床藥師人員占比。

1.3.2 藥學(xué)服務(wù)工作負(fù)荷量包括門(mén)診調(diào)劑藥學(xué)人員日人均調(diào)劑處方數(shù)量、臨床藥師所在病房（區(qū)）重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)率。

1.3.3 藥品使用管理包括門(mén)診/住院患者的靜脈輸液使用率、住院患者平均每床日靜脈輸液使用數(shù)、住院患者抗菌藥物和中藥注射劑的靜脈輸液使用率、靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）建立情況（有/無(wú)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥學(xué)人員配置

2.1.1 藥學(xué)技術(shù)人員占比藥學(xué)技術(shù)人員占比是指藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)占同期衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例（PIVAS除外），是反映醫(yī)院藥事管理質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，共納入546家醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院244家、三級(jí)醫(yī)院302家）。二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員占比是5.2%，三級(jí)醫(yī)院是4.4%，平均為4.8%。

2.1.2 臨床藥師占比臨床藥師是指全職參與臨床藥學(xué)治療工作、在臨床對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)患者安全用藥的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。通過(guò)統(tǒng)計(jì)每百?gòu)埐〈驳呐R床藥師數(shù)來(lái)反映臨床藥師是否滿(mǎn)足保障臨床安全合理用藥的需求。經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，共納入540家醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院226家、三級(jí)醫(yī)院314家）。二級(jí)醫(yī)院每百?gòu)埐〈才R床藥師數(shù)是0.42人，三級(jí)醫(yī)院是0.44人，平均為0.43人，可見(jiàn)每200張病床的臨床藥師數(shù)不足1人。而以美國(guó)的約翰霍普金斯醫(yī)院為例，1 059張病床有220名藥師和160名技術(shù)員，其中臨床藥師42名[5]。上述數(shù)據(jù)提示目前我國(guó)臨床藥師人才欠缺，與美國(guó)相比有很大的差距。

2.2 藥學(xué)服務(wù)工作負(fù)荷量

2.2.1 門(mén)診調(diào)劑藥學(xué)人員日人均調(diào)劑處方數(shù)量共納入505家醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院日人均調(diào)劑處方數(shù)量（119張）明顯小于三級(jí)醫(yī)院（173張），平均為146張。分析各?。ㄊ小^(qū)）三級(jí)醫(yī)院的此指標(biāo)結(jié)果，以北京最高，為272張，其次為江蘇、廣東和上海。

2.2.2 臨床藥師所在病房（區(qū)）重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)率藥學(xué)監(jiān)護(hù)在國(guó)外已得到了深入普遍的發(fā)展，并日趨完善，美國(guó)已將實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)作為開(kāi)設(shè)醫(yī)院的必備條件之一，藥學(xué)監(jiān)護(hù)已成為美國(guó)的重要藥學(xué)教育課程，并從理論到實(shí)踐都有了具體的內(nèi)容[6]。全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指臨床藥師對(duì)所在臨床科室病房（區(qū)）患者用藥進(jìn)行藥學(xué)查房，需包含以下4項(xiàng)內(nèi)容：（1）用藥方案審核與用藥指導(dǎo)；（2）用藥后療效、癥狀表現(xiàn)、不良反應(yīng)等觀察；（3）依據(jù)病情進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）或基因組學(xué)的監(jiān)測(cè)與實(shí)施、用藥調(diào)整；（4）用藥教育等涉及用藥全過(guò)程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。重點(diǎn)患者是指危重疑難（同時(shí)罹患多種疾病、病情復(fù)雜、嚴(yán)重感染、多重耐藥等）以及肝、腎功能不全，過(guò)敏體質(zhì)，使用藥物治療窗窄，需要特別關(guān)注的老幼患者等。本條適用范圍：配有臨床藥師的臨床科室病房（區(qū)）。

結(jié)果共納入醫(yī)院399家（二級(jí)醫(yī)院116家、三級(jí)醫(yī)院283家），二級(jí)醫(yī)院臨床藥師重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)率為1.8%，三級(jí)醫(yī)院為6.9%，平均為4.35%。各?。ㄊ?、區(qū)）三級(jí)醫(yī)院間比較，監(jiān)護(hù)率最高的為北京，其次為上海。

2.3 藥品使用管理

靜脈途徑給藥具有藥物吸收快、作用迅速等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，因此其在臨床治療活動(dòng)中占有特殊地位，尤其是靜脈滴注給藥，但同時(shí)其風(fēng)險(xiǎn)也較大、不良反應(yīng)發(fā)生率較高[7]。本次調(diào)查靜脈輸注的基本情況見(jiàn)表1。

表1 2014年全國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院靜脈輸液使用情況Tab1 Usage of the use of intravenous infusion in the secondary and tertiary hospitals in China in 2014

2.3.1 門(mén)診患者靜脈輸液使用率納入調(diào)研且數(shù)據(jù)有效的二級(jí)醫(yī)院有187家、三級(jí)醫(yī)院有266家，共計(jì)453家。結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者靜脈輸液使用率分別為12.8%和10.1%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而二者與平均使用率11.5%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 住院患者靜脈輸液使用率納入調(diào)研且數(shù)據(jù)有效的二級(jí)醫(yī)院有172家、三級(jí)醫(yī)院有235家，共計(jì)407家。結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院住院患者靜脈輸液使用率都比較高，分別為93.1%和90.4%，二級(jí)醫(yī)院比三級(jí)醫(yī)院高，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二者與平均使用率91.8%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以?。▍^(qū)、市）為單位統(tǒng)計(jì)，三級(jí)醫(yī)院中此指標(biāo)最低的地區(qū)為上海，平均使用率為77.8%，其次為北京和浙江。

2.3.3 住院患者平均每床日靜脈輸液使用數(shù)此指標(biāo)指平均每床日住院患者使用靜脈輸液的數(shù)量（袋/瓶）。納入調(diào)研且數(shù)據(jù)有效的二級(jí)醫(yī)院有134家、三級(jí)醫(yī)院有183家，共計(jì)317家。結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院住院患者平均每床日靜脈輸液使用數(shù)量分別為3.2、3.4（瓶/袋），二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；二者與平均使用數(shù)量3.3（瓶/袋）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.4 住院患者抗菌藥物靜脈輸液使用率納入調(diào)研且數(shù)據(jù)有效的二級(jí)醫(yī)院有195家、三級(jí)醫(yī)院有282家，共計(jì)477家。結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物靜脈輸液使用率分別為51.8%和44.3%，二級(jí)醫(yī)院較高，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二者與平均使用率48.1%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在抗菌藥物使用的控制方面，三級(jí)醫(yī)院要優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。

2.3.5 住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率納入調(diào)研且數(shù)據(jù)有效的二級(jí)醫(yī)院有113家、三級(jí)醫(yī)院有162家，共計(jì)275家。結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率分別為34.7%和29.0%，二級(jí)醫(yī)院較高，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二者與平均使用率31.9%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在中藥注射劑使用上，三級(jí)醫(yī)院較二級(jí)醫(yī)院更慎重。

2.3.6PIVAS建立情況在調(diào)研的592家醫(yī)院中，確定建有PIVAS的醫(yī)院比例為38%，確定未建立PIVAS的比例為22%，不確定（正在籌備中，如計(jì)劃建立或正處于設(shè)備采購(gòu)以及裝修過(guò)程中等，但尚未正式投入使用）的比例為40%。在336家三級(jí)醫(yī)院中，建立PIVAS的醫(yī)院比例為51%，未建立的為23%，不確定的為26%；在256家二級(jí)醫(yī)院中，建立PIVAS的比例為20%，未建立的為23%，不確定的為57%。

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題

3.1.1 藥學(xué)人員配置（1）工作負(fù)荷增加，藥學(xué)人員配置緊缺。隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療工作量和就診人次的增加，醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員工作負(fù)荷越來(lái)越大。通過(guò)統(tǒng)計(jì)門(mén)診調(diào)劑藥學(xué)人員日人均處方數(shù)量可以反映藥學(xué)工作的負(fù)荷數(shù)量。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診調(diào)劑藥學(xué)人員日人均調(diào)劑處方數(shù)量平均為173張，特別是北、上、廣等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，藥學(xué)人員日人均調(diào)劑處方量達(dá)200張以上，為發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)的4～5倍（發(fā)達(dá)國(guó)家藥師每人每日調(diào)劑處方定額為60張、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為80張）[5]。且三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員占比僅為4.4%，遠(yuǎn)低于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中要求的8%，提示近年來(lái)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員的緊缺。（2）臨床藥師人才缺乏。2011年的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中規(guī)定：每百?gòu)埐〈才c臨床藥師配比≥0.6。從本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看到，在二、三級(jí)醫(yī)院中，每200張床臨床藥師數(shù)目不足1人，與發(fā)達(dá)國(guó)家比較有很大的差距。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)于2014年5月在北京舉辦的紫禁城國(guó)際藥師論壇中介紹，美國(guó)100張床配備經(jīng)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)Pharm.D畢業(yè)的藥師18名（其中專(zhuān)科臨床藥師約占1/3）、藥學(xué)技術(shù)員17名。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)在2008年醫(yī)院全體藥師中有60%以上是Pharm.D[8]；同樣，美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)（ASHP）2009年數(shù)據(jù)顯示，床位數(shù)≥400張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中每百?gòu)埐〈才鋫渌帋?.7人、藥學(xué)技術(shù)員8.5人、其他輔助人員0.78人[9]。（3）藥學(xué)服務(wù)工作模式不健全，藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不明確。醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的藥學(xué)服務(wù)工作目前正處在轉(zhuǎn)型階段，從以藥品供應(yīng)為主轉(zhuǎn)型到以臨床用藥服務(wù)為主的工作模式，需要梳理臨床藥學(xué)服務(wù)的工作流程、建立臨床藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。但目前藥學(xué)服務(wù)方面的指標(biāo)不易量化，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)模式各異，不易進(jìn)行詳細(xì)和準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析。如藥學(xué)服務(wù)方面的指標(biāo)包括藥師審核處方及用藥醫(yī)囑覆蓋率、臨床藥師所在臨床科室用藥醫(yī)囑審核覆蓋率、處方用藥及干預(yù)率、藥師用藥教育覆蓋率等。筆者在本次研究中也嘗試對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行調(diào)研，但上報(bào)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不明，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能進(jìn)行整體的統(tǒng)計(jì)分析。在今后的工作中要進(jìn)一步對(duì)藥學(xué)服務(wù)的工作模式進(jìn)行統(tǒng)一化。比如通過(guò)對(duì)藥師審核處方現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，鼓勵(lì)醫(yī)院和藥師在劃價(jià)前先對(duì)處方進(jìn)行審核。再比如對(duì)于臨床藥師所在臨床科室用藥醫(yī)囑審核覆蓋率，臨床科室有藥師覆蓋即可計(jì)入，一名藥師在多個(gè)科室或一個(gè)科室有多名藥師，均不重復(fù)計(jì)算。

3.1.2 靜脈輸液使用情況“能吃藥不打針，能打針不輸液”的世界衛(wèi)生組織用藥原則在中國(guó)早已經(jīng)被顛覆。盡管原衛(wèi)生部也發(fā)布過(guò)合理用藥十大信息[10]，但從本次調(diào)查的數(shù)據(jù)中可以看到，90%以上的住院患者都使用了靜脈輸液。此外，有公開(kāi)數(shù)據(jù)表明，2009年中國(guó)醫(yī)療輸液總量達(dá)到104億瓶[11]，相當(dāng)于我國(guó)年人均輸液8瓶，遠(yuǎn)高于國(guó)際上人均輸液2.5～3.3瓶的水平[12]。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局于2017年發(fā)布的《2016年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》顯示，2016年藥品不良反應(yīng)/事件（ADR/ADE）報(bào)告涉及的藥品劑型分布中，靜脈注射給藥占59.7%，其他注射給藥占3.4%。從本次統(tǒng)計(jì)中可以看到，全國(guó)平均門(mén)診患者靜脈輸液使用率為11.5%，雖然低于住院患者使用率，但門(mén)診患者存在停留時(shí)間短、病種多而雜、用藥種類(lèi)多、護(hù)理人員配備不足和工作量大等原因，可能導(dǎo)致門(mén)診輸液患者成為藥品ADR的高發(fā)群體。

此外，從本次的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還可以看出，在靜脈輸液用藥中，抗菌藥物和中藥制劑的使用占主要方面，分別為48.1%和31.9%。其中很大一部分是在二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生的?？垢腥舅幍腁DR/ADE報(bào)告數(shù)量一直居各類(lèi)藥物之首。有研究分析指出，醫(yī)院發(fā)生的ADR以抗菌藥物引發(fā)為主[13-14]，其中注射劑占74.3%，說(shuō)明靜脈給藥是藥物治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素[15]?？咕幬镬o脈使用不僅會(huì)出現(xiàn)常見(jiàn)的靜脈給藥不良事件，而且可加快細(xì)菌的耐藥速度。近年來(lái)隨著中藥注射劑產(chǎn)品的研發(fā)，其使用范圍越來(lái)越廣，中藥?kù)o脈滴注產(chǎn)品也成為我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)快速發(fā)展的標(biāo)志性成果。但中藥注射劑臨床應(yīng)用時(shí)間短，在制備工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效評(píng)價(jià)方面都還不成熟，中藥?kù)o脈滴注產(chǎn)品不良反應(yīng)的頻繁發(fā)生也引起了人們的關(guān)注。有報(bào)道稱(chēng)，中藥注射液ADR在中藥ADR中的發(fā)生占比為59.88%[16]，靜脈滴注的ADR發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肌內(nèi)注射[17]。這些事實(shí)提示，我國(guó)存在嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)和安全用藥隱患。臨床如何合理使用靜脈藥物和控制輸液使用率，特別是抗菌藥和中藥制劑，患者如何正確選擇用藥及治療方式，避免種種用藥誤區(qū)，應(yīng)引起整個(gè)社會(huì)的高度重視。

3.1.3 PIVAS設(shè)置PIVAS的應(yīng)用可以使輸液藥物配置更加規(guī)范化和無(wú)菌化，最大限度降低獲得性感染的發(fā)生率，有效降低輸液反應(yīng)和靜脈炎的發(fā)生率。從本次數(shù)據(jù)可以看出，有51%的三級(jí)醫(yī)院建立了PIVAS，僅有20%的二級(jí)醫(yī)院建立了PIVAS，普及性不廣。由于各機(jī)構(gòu)PIVAS建設(shè)的成熟程度和PIVAS工作涉及范圍不盡相同，因此難以對(duì)PIVAS的日人均調(diào)配數(shù)量以及成效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.2 干預(yù)措施及建議

3.2.1 加大健康教育的宣傳力度醫(yī)療信息的極度缺乏會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)的盲目性及對(duì)靜脈輸液的危害缺乏認(rèn)識(shí)。當(dāng)前普遍存在著“打吊針好得快”的誤區(qū)，群眾治病追求速度，希望一針見(jiàn)效。對(duì)此，建議通過(guò)新聞媒體和廣告，如在診療區(qū)域張貼宣傳海報(bào)，放置濫用抗菌藥物和輸液危害的宣傳冊(cè)供群眾免費(fèi)領(lǐng)取等方式，讓群眾逐步接受正確信息，主動(dòng)拒絕不當(dāng)輸液的行為。

3.2.2 配備足夠的藥學(xué)技術(shù)人員，特別是臨床藥師各級(jí)醫(yī)院都普遍存在藥學(xué)技術(shù)人員缺乏的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了各項(xiàng)工作尤其是用藥教育工作的細(xì)致深入開(kāi)展。只有配備足夠的人員，并加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員的法規(guī)教育、技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)其職業(yè)道德修養(yǎng)，才能使其更好地輔助醫(yī)護(hù)人員保障患者用藥安全。

3.2.3 加大靜脈藥物使用的管理力度可在開(kāi)展處方規(guī)范性點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，定期開(kāi)展靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注輸液，特別是抗菌藥物和中藥制劑使用的必要性。對(duì)發(fā)現(xiàn)的存在或潛在的問(wèn)題，制訂并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施。

3.2.4 普及PIVAS為保證藥物配制的無(wú)菌性，減少加藥過(guò)程中的污染機(jī)會(huì)，應(yīng)在全國(guó)范圍內(nèi)鼓勵(lì)并逐漸普及PIVAS。PIVAS的工作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行配制，確保輸液用藥的安全。

3.2.5 逐步健全和完善全國(guó)醫(yī)院藥事管理的評(píng)價(jià)體系逐步建立與完善符合實(shí)際、能如實(shí)反映現(xiàn)狀、易于操作的藥事管理質(zhì)控指標(biāo)，進(jìn)而統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)院藥事管理的評(píng)價(jià)體系。本次調(diào)研中出現(xiàn)的問(wèn)題主要是藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不明確，許多質(zhì)控指標(biāo)的上報(bào)存在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致的情況，導(dǎo)致這部分調(diào)研數(shù)據(jù)不具有可比性，最終未能進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析。比如門(mén)診藥師對(duì)處方干預(yù)的問(wèn)題，不同醫(yī)院藥師對(duì)處方的審核時(shí)間存在不一致情況（藥品劃價(jià)前、后）。這提示建立統(tǒng)一的藥事管理評(píng)價(jià)體系十分必要。

綜上，通過(guò)對(duì)這些可統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，不僅可以了解我國(guó)藥事管理質(zhì)控工作的現(xiàn)狀并據(jù)此制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，而且這些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)還可以成為評(píng)價(jià)藥事管理質(zhì)控工作成效的衡量標(biāo)準(zhǔn)。在今后的調(diào)研過(guò)程中，將繼續(xù)納入更多的指標(biāo)，并逐步摸索、改進(jìn)。

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Investigation and Analysis of Quality Control of Hospital Pharmaceutical Administration in China

ZUO Wei1，LIU Ying2，YANG Lijuan3，YAN Qing4，LYU Hongmei4，LI Jiantao1，ZHANG Yuxuan1，LU Jin2，MEI Dan1（1.Dept.of Pharmacy，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China；2.Dept.of Pharmacy，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China；3.Dept.of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China；4.Dept.of Pharmacy Administration Research，National Institute of Hospital Administration，National Health and Family Planning Commission，Beijing 100035，China）

OBJECTIVE：To investigate the situation of hospital pharmaceutical administration in China，and provide basis for developing measures in improving the quality and safety of medication in hospitals.METHODS：According to the organization of National Health and Family Planning Commission，National Quality Control Center of Pharmaceutical Administration drafted the research indicators，and adopted internet survey to screen，confirm and statistically analyze the data about pharmacy staffing and drug use management of hospitals in 2014 that was completed and reported as requested by the secondary general hospitals and above in each area selected by Health and Family Planning Commission in provinces（cities，districts）.RESULTS：The rates of pharmacy technicians in secondary and tertiary general hospitals were 5.2%and 4.4%，the numbers of clinical pharmacists per hundred-bed were 0.42 and 0.44 person，the numbers of dispensing prescription per person in a day were 119 and 173 in pharmacist in outpatient；the monitoring rates for key patients were 1.8%and 6.9%，the rates of intravenous infusion in outpatients were 12.8%and 10.1%，and inpatient were 93.1%and 90.4%；the rates of intravenous infusion of antibiotics in inpatients were 51.8%and 44.3%，and the rates of intravenous infusion of TCM were 34.7%and 29.0%，respectively.CONCLUSIONS：The problems existing in pharmaceutical quality administration in China include lacking of pharmacy technicians，large workload，lacking of clinical pharmacists，imperfect pharmaceutical care model，non-standardized choice and use of intravenous infusion，etc.For these problems，it is suggested to increase the propaganda of health education and management efforts of intravenous drugs，equipped with adequate pharmacy technicians and clinical pharmacists，continuously improve the quality evaluation system of hospital pharmaceutical administration in China.

Pharmaceutical administration；Quality control；Pharmacy technicians；Drug use；Management

R95

A

1001-0408（2017）31-4325-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.31.02

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目（No.81601033）；北京市自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目（No.7174342）

＊藥師，博士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、神經(jīng)藥理。電話：010-69155614。E-mail：eileenzuo@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。電話：010-69156527。E-mail：meidanpumch@163.com

2017-05-12

2017-06-27）

（編輯：劉萍）