梁運(yùn)邦 游戊己 郭元利

輔助鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的臨床研究

梁運(yùn)邦 游戊己 郭元利

目的分析輔助鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的臨床療效。方法回顧性分析自2012年1月—2016年6月我院收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合病例12例，均行保留原髓內(nèi)釘+輔助鋼板內(nèi)固定+自體骨植骨治療。主要觀測(cè)指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、影像學(xué)愈合時(shí)間等。結(jié)果12例患者的平均手術(shù)時(shí)間為（80．1±10．7）min ，平均術(shù)中出血量（150±30）ml；所有患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)輸血，均獲得骨性愈合，平均術(shù)后骨愈合時(shí)間為（5．6±2．1）個(gè)月。結(jié)論保留原髓內(nèi)釘+輔助鋼板內(nèi)固定+自體骨植骨術(shù)治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合，其對(duì)患者的創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，易于掌握。

股骨骨折；不愈合；骨折內(nèi)固定術(shù)；骨板

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療新鮮股骨干骨折的首選治療方法[1]，文獻(xiàn)報(bào)道其不愈合率高達(dá)6.3%～12.5%[2-3]。既往認(rèn)為更換髓內(nèi)釘是治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的首選治療方法[4-5]，但近年來(lái)關(guān)于此治療方法的失效率報(bào)道越來(lái)越多。Ueng等首次報(bào)道保留原髓內(nèi)釘、輔助鋼板內(nèi)固定、自體骨植骨術(shù)治療股骨干髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不愈合均取得良好愈合[6]。目前更換髓內(nèi)釘、輔助鋼板內(nèi)固定及更換鋼板固定是治療髓內(nèi)固定骨不連的三種常見治療方法。本研究旨在對(duì)應(yīng)用輔助鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的臨床療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：2012年1月—2016年6月收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后肥大型骨不愈合患者；采用保留原髓內(nèi)釘、輔助鋼板內(nèi)固定、自體骨植骨術(shù)治療。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性骨不愈合；采用輔助鋼板內(nèi)固定以外的其他方法治療。

入選病例共12例，均為肥大型骨不愈合，平均年齡為（40.0±12.4）歲（年齡21～69歲），男8例，女4例，股骨干中上段3例、中段4例、中下段5例，初次損傷均為閉合損傷。

1.2 手術(shù)方法

采用聯(lián)合麻醉或全身麻醉，一般不用牽引床，患者取仰臥位，行大腿外側(cè)切口沿肌間隙顯露骨折端。清理骨折端周圍纖維瘢痕組織和硬化骨，然后在股骨的外側(cè)放置鎖定加壓接骨板，采用普通皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，如普通螺釘雙皮質(zhì)固定失敗則采用單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，骨折遠(yuǎn)近端各用3枚螺釘固定。全部12例患者均進(jìn)行自體髂骨植骨，將松質(zhì)骨剪成細(xì)火柴棒狀覆蓋在骨折端周圍，盡量填充骨折端間隙，若缺損較大，則植入帶部分皮質(zhì)骨的骨塊，再覆蓋松質(zhì)骨條[7]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后留置引流管1～2天，根據(jù)引流量可適當(dāng)調(diào)整留置引流管時(shí)間。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3天。盡早在CPM機(jī)輔助下行關(guān)節(jié)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌和膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，盡早開始下地部分負(fù)重行走。術(shù)后1、2、3、4、5、6、12個(gè)月門診定期隨訪，記錄臨床和影像學(xué)的骨折愈合狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、影像學(xué)愈合時(shí)間等。

2 結(jié)果

12例患者的平均手術(shù)時(shí)間為（80.1±10.7）min，平均術(shù)中出血量（150±30）ml；所有患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)輸血，均獲得骨性愈合，平均術(shù)后骨愈合時(shí)間為（5.6±2.1）個(gè)月。典型病例見圖1。

3 討論

股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后肥大型骨不連的原因主要為機(jī)械力學(xué)不穩(wěn)定[8]，而萎縮型骨不連的主要原因認(rèn)為是軟組織損傷或切開復(fù)位導(dǎo)致生物活性差[9]，實(shí)際研究顯示萎縮型骨不連同樣存在力學(xué)不穩(wěn)定[10]，臨床研究表明機(jī)械力學(xué)不穩(wěn)定主要為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[6]，既往認(rèn)為更換髓內(nèi)換釘是其首選治療方法[4]，其愈合率高達(dá)為72%～100%[5]。但是近來(lái)更換髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Ч獾劫|(zhì)疑，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折、非峽部骨折、骨缺損明顯等骨不愈合，更換髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效并不理想[4]。1997年，臺(tái)灣骨科醫(yī)生Ueng等人首次報(bào)道保留原髓內(nèi)釘、輔助接骨板、自體骨植骨術(shù)治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合，其愈合率為100%[6]。近年來(lái)一些作者報(bào)道運(yùn)用該治療方法均獲得100%的愈合率[8，11-13]。但目前人們對(duì)這兩種治療方法的優(yōu)劣仍持有爭(zhēng)議。

更換髓內(nèi)針擴(kuò)髓可刺激骨外膜血運(yùn)而促進(jìn)骨生長(zhǎng)[14]，擴(kuò)髓后產(chǎn)生的骨碎屑具有內(nèi)植骨作用[15]，并可明顯增強(qiáng)機(jī)械力學(xué)穩(wěn)定，這種機(jī)械穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在增強(qiáng)軸向穩(wěn)定性和彎曲穩(wěn)定性，但在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上并無(wú)顯著提升[16]。相比更換髓內(nèi)釘固定，輔助鋼板固定可以有效控制骨折端的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，從而為局部纖維軟骨鈣化、促進(jìn)骨痂的初步連接提供至關(guān)重要的機(jī)械力學(xué)要素，更快的促進(jìn)骨愈合。2011年P(guān)ark[16]等人的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)輔助鋼板組與單純帶鎖髓內(nèi)釘組相比，扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度前者是后者的3.3倍，彎曲強(qiáng)度前者是后者的2.6倍。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用保留原髓內(nèi)釘、輔助鋼板內(nèi)固定、自體骨植骨術(shù)治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合，其所有患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)輸血，均獲得骨性愈合，骨愈合率為100%，取得良好臨床療效。

圖1 左股骨干骨折患者治療經(jīng)過(guò)

盡管如此，本文研究為病例回顧性研究，病例數(shù)量偏少，術(shù)中出血量為手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師共同估測(cè)，個(gè)別患者術(shù)后隨訪時(shí)間不規(guī)律，均會(huì)對(duì)臨床結(jié)果造成一定的影響。

總之，保留原髓內(nèi)釘+輔助鋼板內(nèi)固定+自體骨植骨術(shù)治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，易于掌握。

[1] Sean E． Nork． Fractures of the shaft of the femur．Rockwood amp;Green's Fractures in Adults[M]． 6th Edition． United States：Lippincott Williamsamp;Wilkins，2006：1846-1914．

[2] Wolinsky PR，McCarty E，Shyr Y，et al． Reamed intramedullary nailing of the femur：551 cases[J]． J Trauma，1999，46（3）：392-399．

[3] Pihlajam?ki HK，Salminen ST，B?stman OM． The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures[J]．Journal of Orthopaedic Trauma，2002，16（16）：394-402．

[4] Brinker MR，O'Connor DP． Exchange nailing of ununited fractures[J]． Journal of Bone amp; Joint Surgery American Volume，2007，89（1）：177-188．

[5] Wu C，Chen W． Exchange nailing for aseptic nonunion of the femoral shaft[J]． International Orthopaedics，2002，26（2）：80-84．[6] Ueng SW，Chao EK，Lee SS，et al． Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion after intramedullary nailing[J]．Journal of Trauma amp; Acute Care Surgery，1997，43（4）：640-644．

[7] 趙剛，張伯松，孫林，等． 帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折術(shù)后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定所致不愈合的診斷和治療[J]． 中華外科雜志，2009，47（16）：1232-1235．

[8] Boyd，Harold B，Lipinski，et al． Observations on Non-Union of the Shafts of the Long Bones，with a Statistical Analysis of 842 Patients[J]． Jbjs，1961，43（2）：159-168．

[9] Babhulkar S，Pande K，Babhulkar S． Nonunion of the diaphysis of long bones[J]． Clinical Orthopaedics amp; Related Research，2005，431（431）：50-56．

[10] Johnson KD，Tencer AF，Blumenthal S，et al． Biomechanical performance of locked intramedullary nail systems in comminuted femoral shaft fractures[J]． Clinical Orthopaedics amp; Related Research，1986，amp;NA（206）：151-161．

[11] Park J，Kim SG，Yoon HK，et al． The treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions with im nail exchange versus augmentation plating[J]． Journal of Orthopaedic Trauma，2010，24（2）：89-94．[12] Kooistra BW，Dijkman BG，Busse JW，et al． The radiographic union scale in tibial fractures： reliability and validity[J]． Journal of Orthopaedic Trauma，2010，24 Suppl 1（3）：S81-S86．

[13] 張建政，孫天勝，劉智，等． 更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后股骨肥大性骨不連[J]． 中華骨科雜志，2011，31（9）：949-954．

[14] Court-Brown CM，Mcqueen MM，Quaba AA，et al． Locked intramedullary nailing of open tibial fractures[J]． Journal of Bone amp;Joint Surgery British Volume，1991，73（6）：959-964．

[15] Court-Brown CM，Keating JF，Christie J，et al． Exchange intramedullary nailing． Its use in aseptic tibial nonunion[J]． Journal of Bone amp; Joint Surgery British Volume，1995，77（3）：407-411．

[16] Park K，Kim K，Choi YS． Comparison of mechanical rigidity between plate augmentation leaving the nail in situ and interlocking nail using cadaveric fracture model of the femur[J]． International Orthopaedics，2011，35（4）：581-585．

The Study on Augmentative Plating With a Nail Left in Situ for Aseptic Femoral Shaft Nonunion After Intramedullary Nailing

LIANG Yunbang YOU Wuji GUO Yuanli Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveThe purpose of this study is to analyze the clinical efficacy of augmentative plating with a nail left in situ for femoral shaft nonunion after intramedullary nailing.MethodsFrom January 2012 to June 2016, 12 cases of femoral shaft nonunions after intramedullary nailing were treated. 12 patients were treated with augmentative plating combined with autogenous bone grafting. The main outcome measure included of operating time, intra-operative blood loss and time to radiographic union.ResultsThe average operating time was (80.1±10.7) min in all 12 patients. The average intra-operative blood loss was (150±30) ml and no patient needed to transfuse blood. All 12 cases obtained osseous union and the average osseous union time was (5.6±2.1) months.ConclusionAugmentative plating leaving the nail in situ with autogenous bone grafting may be a reliable and easy method for extensive application for femoral shaft nonunion.

femoral fractures; ununited; internal fixation of fracture; bone plates

R68

A

1674-9316（2017）23-0032-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．014

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，福建 廈門 361003

梁運(yùn)邦