馮宇峰 劉曉芳 王鷺蓉 張?zhí)靷?李雪妮 汪海松 劉亞軍

右美托咪定聯(lián)合氯胺酮用于困難氣道患者清醒經(jīng)鼻氣管插管的研究

馮宇峰1劉曉芳2王鷺蓉1張?zhí)靷?李雪妮3汪海松1劉亞軍4

目的探討右美托咪定聯(lián)合氯胺酮在困難氣道患者清醒經(jīng)鼻氣管插管中的臨床效果。方法選擇86例ASA I～II級在本院接受困難氣道氣管插管的患者，隨機分為對照組（n=43）和觀察組（n=43）；對照組給予咪達唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察組給予右美托咪定聯(lián)合氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。對比觀察兩組患者對氣管插管的耐受性及呼吸困難、惡心、嗆咳、躁動等不良反應發(fā)生情況。結(jié)果觀察組對氣管插管的耐受性明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）；觀察組不良反應發(fā)生率（51．16%）明顯低于對照組（73．07%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合氯胺酮用于困難氣道患者清醒經(jīng)鼻氣管插管時，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更理想，患者的耐受性更好，安全性更高。

右美托咪定；氯胺酮；清醒經(jīng)鼻氣管插管；困難氣道

麻醉誘導時容易發(fā)生氣管插管困難的患者多選擇清醒經(jīng)鼻氣管插管[1]，采用完善的表面麻醉加上適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者具有保留自主呼吸、意識清楚的氣管插管條件[2-3]。筆者對86例困難氣道清醒經(jīng)鼻氣管插管患者應用右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）聯(lián)合氯胺酮與咪達唑侖聯(lián)合芬太尼的臨床效果進行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2014年8月—2017年5月在本院接受困難氣道插管的患者86例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為對照組和觀察組，各43例。對照組中，男性患者23例，女性患者20例，年齡21～69歲，平均（55.41±1.04）歲，體質(zhì)量48～69 kg，平均（60.11±8.12）kg。觀察組中，男性患者25例，女性患者18例，年齡25～71歲，平均（54.05±1.22）歲，體質(zhì)量46～70 kg，平均（62.11±10.05）kg。對比兩組的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級等基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者常規(guī)禁食禁水，入室后開放靜脈輸液，監(jiān)測SpO2、HR、BP和ECG，給予患者經(jīng)鼻氣管插管路徑充分表面麻醉+環(huán)甲膜穿刺表麻，面罩吸氧。觀察組采用微量泵靜注右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110085）1μg/kg，注射時間為10 min以上；之后，在此基礎上靜脈滴注氯胺酮（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H37022831）0.5～1.0 mg/kg。對照組給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037）0.05 mg/kg靜脈注射，注射時間為10 min以上；之后，靜脈滴注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）1μg/kg。藥物起效后，兩組患者采用纖維支氣管鏡（Fibre Optic Bronchoscope, FOB）引導經(jīng)鼻腔氣管插管成功后，靜注適量麻醉誘導藥物加深麻醉，接麻醉機進行機械通氣。

1.3 觀察指標

對比觀察兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉后對插管的耐受性：Ⅰ級為氣管插管時完全不能耐受，甚至掙扎反抗，拒絕插管；Ⅱ級為氣管插管時有明顯的不適感，但可稍微耐受；Ⅲ級為氣管插管時稍感不適，但可耐受；Ⅳ級為氣管插管時無不適，完全耐受?？偰褪苄?（Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級）/總例數(shù)×100%。觀察比較兩組產(chǎn)生的呼吸困難、惡心、嗆咳及躁動等，不良反應發(fā)生率=（呼吸困難+惡心+嗆咳+躁動）/總例數(shù)×100%，不良反應發(fā)生率越低，說明效果越好、安全性越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

本文數(shù)據(jù)的處理均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行，計量資料采用（±s）表示，并用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，并采用χ2檢驗。兩組結(jié)果比較若是P＜0.05，說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的耐受性對比。

觀察組患者的耐受性優(yōu)于對照組，且P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組的不良反應發(fā)生率對比

對照組的不良反應發(fā)生率（73.07%）高于觀察組（51.16%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

困難氣道在麻醉科臨床工作中較常見, 患者氣管插管路徑解剖改變，存在呼吸道梗阻的風險，應用麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物需謹小慎微。對已預料的困難氣道患者應盡量選擇清醒氣管插管[4]，保留自主呼吸，無呼吸梗阻之慮，從容操作，以提高清醒經(jīng)鼻氣管插管成功率，減少并發(fā)癥，防止可預料的困難氣道變成急癥氣道。采用FOB進行清醒氣管插管，是困難氣道中常用的一種插管方法[5]。但是清醒氣管插管易造成患者精神上的不良刺激,引起患者緊張、焦慮甚至恐懼。以往臨床上在插管前，常用的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案之一是靜脈注射咪達唑侖聯(lián)合芬太尼[6], 可減少患者對插管刺激引起的心血管反應，使患者術(shù)后對插管過程無記憶，利于患者配合操作。但此兩種藥物的劑量使用不當或患者對藥物的敏感度反應不一，會造成患者呼吸抑制，氧合能力下降，心率變慢、血壓降低的現(xiàn)象。因此，咪達唑侖聯(lián)合芬太尼進行基礎麻醉會對患者的呼吸、心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的干擾[7]。

氯胺酮常用于各種小型手術(shù)、診斷操作等，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,呼吸抑制作用不明顯等特點；為擬交感活性藥物，單獨使用會引起患者諸如心動過速、血壓增高、流涎、出現(xiàn)幻覺等不良反應。右美托咪定是一種高效、高選擇性及特異性新型α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動劑，不僅可以抑制交感神經(jīng)的活性產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、麻醉及鎮(zhèn)痛的作用[8]，維持圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定，還能對抗應激所致的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮[9]，同時還可抑制并降低交感神經(jīng)張力，發(fā)揮抗擊機體傷害性效應[10]?？焖俳o予Dex 1μg/kg，可使血管收縮，血壓一過性升高，心率反射性地降低；若注藥速度緩慢，時間超過10 min，可弱化此反應。

表1 兩組的耐受性對比（n/%）

表2 兩組的不良反應發(fā)生率對比（n/%）

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對氣管插管的總耐受性明顯優(yōu)于對照組；觀察組氣管插管過程中發(fā)生的不良反應少于對照組。進一步說明Dex鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠效果佳[11]，治療劑量的Dex并不會造成心血管和呼吸并發(fā)癥[12]，Dex聯(lián)合氯胺酮二者作用互補，Dex可抑制氯胺酮引起的HR增快，氯胺酮可提高Dex引起的心動過緩。而且，這兩種藥物的聯(lián)合用于患者無明顯的抑制呼吸，對患者的心血管系統(tǒng)影響小，不良反應少，因此，Dex聯(lián)合氯胺酮用于此類患者基礎麻醉，效果較為理想，安全性較高。

[1] Sun Y，Liu JX，Jiang H，et al． Cardiovasular responses and airway complications following awake nasal intubation with blind intubation device and fibreoptic bronchoscope：a randomized controlled study[J]．Eur J Anaesthesiol，2010，27（5）：461-467．

[2] 馮宇峰，高海鷹． 經(jīng)鼻氣管內(nèi)氣管插管搶救呼吸衰竭72例臨床分析 [J]． 中國基層醫(yī)藥，2009，16（3）：473-474．

[3] Finucane BT，Santora FA． Principle of airway management[M]． 3rd ed． New York：Spinger-Verlag，2003：93-113．

[4] 中華醫(yī)學會麻醉學分會． 困難氣道管理專家共識[J]． 臨床麻醉學雜志，2009，25（3）：201-203．

[5] 單可記，王雨平，楊肖蓉，等． 右美托咪定聯(lián)合氯胺酮麻醉誘導困難氣道插管[J]． 昆明醫(yī)科大學學報，2015，36（5）：108-111．

[6] 屈啟才，胡平，思永玉，等． 右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚用于老年患者麻醉誘導時的氣管插管反應[J]． 重慶醫(yī)學，2017，46（6）：827-829．

[7] 鄭永超，黃燕，姜虹． 右美托咪定對老年高血壓患者全麻誘導氣管插管應激反應的影響[J]． 重慶醫(yī)學，2016，45（9）：1221-1222，1227．

[8] Cheung CW，Ng KF，Liu J，et al．Analgesic and sedative effects of intranasal dexmedetomidine in third molar surgery under local anaesthesia[J]． Br J Anaesth，2011，107（ 3）：430-437．

[9] Bhagat N，Yunus M，Karim HM，et al． Dexmedetomidine in attenuation of haemodynamic response and dose sparing effect on opioid and anaesthetic agents in patients undergoing laparoscopic cholecystectomya randomized study[J]． J Clin Diagn Res，2016，10（11）：UC01-UC05．

[10] Al-Zaben KR，Qudaisat IY，Abu-Halaweh SA，et al． Comparison of caudal bupivacaine alone with bupivacaine plus two doses of dexmedetomidine forpostoperative analgesia in pediatric patients undergoing infra-umbilical surgery：a randomized controlled double-Pablinded study[J]． Paediatr Anaesth，2015，25（9）：883-890．

[11] Hauber JA，Davis PJ，Bendel LP，et al． Dexmedetomidine as a rapid bolus for treatment and prophylactic prevention of emergence agitation in anesthetized children[J]． Anesth Analg，2016，121（5）：1308-1315．

[12] Kundu R，Dehran M，Chandralekha，et al．Safety and analgesic efficacy of intravenous dexmedetomidine in arthroscopic knee surgery[J]． Anesth Essays Res，2015，9（3）：391-396．

The Study of Dexmedetomidine Combined With Ketamine Used in Patients With Difficult Airway Undergoing Awake Nasal Endotracheal Intubation

FENG Yufeng1LIU Xiaof ang2WANG Lurong1ZHANG Tianwei1LI Xueni3WANG Haisong1LIU Yajun41 Deparment of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Xiamen Uinversity, Xiamen Fujian 361003, China;2 Department of Anesthesiology, Xiamen Maternal and Children Hospital,Xiamen Fujian 361003, China; 3 Department of Anesthesiology, The Fifth Hospital of Xiamen City (Tongmin Branch Hospital of The First Affiliated Hospital of Xiamen University), Xiamen Fujian 361101, China;4 Department of Anesthesiology, The People’s Hospital of Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture, Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture Xinjiang845350, China

ObjectiveTo explore the clinical effects of dexmedetomidine(Dex.) combined with ketamine used in patients with difficult airway undergoing awake nasal endotracheal intubation.Methods86 patients with ASA physical status I～II undergoing awake nasal endotracheal intubation in our hospital were selected and randomly divided into the control group(n=43) and the observation group (n=43).The patients of control group were given sedative and analgesia with midazolam and fentanyl. The patients of observation group were given sedative and analgesia with Dex.and ketamine. The tolerances of nasal endotracheal intubation and the adverse reactions including dyspnea, nausea, coughing and restlessness were compared and observed in the two groups of patients.ResultsThe tolerances of patients with nasal endotracheal intubation in observation group was significantly superior to the control group (P ＜ 0.05). The incidence of adverse reactions in observation group (51.16%) was significantly lower than that in control group (73.07%), and the difference was statistically significant(P ＜ 0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with ketamine used in patients with difficult airway undergoing awake nasal endotracheal intubation, the effects of sedative analgesia are more ideal, the patients’ tolerance of intubation is better and the safety of drug is higher.

dexmedetomidine; ketamine; awake nasotracheal intubation;difficult airway

R614

A

1674-9316（2017）23-0141-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．070

1廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361003；2廈門市婦幼保健院麻醉科，福建 廈門 361003；3廈門市第五醫(yī)院（廈門大學附屬第一醫(yī)院同民分院）麻醉科，福建 廈門 361101；4新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院麻醉科，新疆 克孜勒蘇柯爾克孜自治州 845350

劉亞軍