文/姚澤麟

國家控制與醫(yī)生臨床自主性的濫用

文/姚澤麟

在現(xiàn)代社會中，生物醫(yī)學(xué)模式的興起使得醫(yī)生獲得了較高的經(jīng)濟(jì)地位、職業(yè)聲望與文化權(quán)威。在療治疾病方面，他們保有至今無法撼動(dòng)的權(quán)力。而在被賦予巨大權(quán)力的同時(shí)，他們在工作中卻通常不受外部主體的干涉，外行通常很難對其“指手畫腳”。于是，現(xiàn)代社會面臨著這樣一個(gè)問題：如果外人不能辨識醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，那么如何確保其所作所為能夠符合“客戶”也即病人的利益？同時(shí)，集各種權(quán)力于一身的國家能否保證醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中將病人利益置于首位？本文以田野與文獻(xiàn)相結(jié)合的方法，用當(dāng)代中國經(jīng)驗(yàn)回答這一職業(yè)社會學(xué)的基本問題。

當(dāng)下，我國城市地區(qū)的醫(yī)生似乎正處于一種非常尷尬的處境之中。他們的執(zhí)業(yè)行為多被人所詬病，醫(yī)生被認(rèn)為嚴(yán)重喪失職業(yè)道德，因?yàn)樗麄兾ɡ菆D，將本應(yīng)置于首位的病患利益拋諸腦后。在社會大眾看來，于自身的經(jīng)濟(jì)利益與客戶的健康權(quán)益之間，醫(yī)生似乎總是選擇前者，而這就是看病難、看病貴的根源所在。因此，患者不再信任醫(yī)生，甚至攻擊醫(yī)生。我國醫(yī)生這種“不道德”的執(zhí)業(yè)行為，顯然昭示著國家對該職業(yè)實(shí)施的社會控制的失敗。那么，在當(dāng)代中國，國家究竟對醫(yī)生職業(yè)施加了哪些規(guī)范與控制？為何最后會歸于失??？國家控制及其后果與看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系惡化等一系列醫(yī)療領(lǐng)域當(dāng)中的問題有著怎樣的關(guān)系？

文獻(xiàn)回顧：醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的社會控制

根據(jù)弗萊德森的經(jīng)典論述，“職業(yè)自主性”（professional autonomy）是職業(yè)的核心特征，是“一種對其工作的合法控制的狀態(tài)”。這種控制意味著無論從業(yè)者是否能決定執(zhí)業(yè)的制度設(shè)置，其在執(zhí)業(yè)過程中可以自由地做出決策和處置；而且，只有職業(yè)本身才能評判其工作表現(xiàn)，外行無法置喙。沿著弗萊德森的思路，霍夫曼在研究捷克的醫(yī)生職業(yè)時(shí)提出法團(tuán)自主性（corporate autonomy）和臨床自主性（clinical autonomy）兩個(gè)概念，前者指“組織起來的職業(yè)群體定義有關(guān)自身工作的社會和經(jīng)濟(jì)條件的政治權(quán)力”，而后者則指“對工作場所中決策的控制”。二人都認(rèn)為，臨床自主性是“中性”的，其中并不涉及倫理或價(jià)值的面向。臨床自主性只是醫(yī)生對醫(yī)學(xué)知識的完整（并不一定“合理”）的應(yīng)用，醫(yī)生只是根據(jù)專業(yè)知識對病人病情做出診斷與治療，卻并不意味著其一定遵循將病人利益置于首位的職業(yè)倫理。如此，倘若外行沒有足夠的知識來判斷醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的恰當(dāng)與否，那么醫(yī)生的臨床決策與行為如何能夠得到有效的社會控制，從而保證其不為了追求私利而侵害病患的權(quán)益？

以帕森斯為代表的功能主義者的回答是，通過有效內(nèi)化角色期待可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)生的社會控制，但這顯然不符合事實(shí)。那么，在現(xiàn)代社會，“對其他所有一切擁有最終權(quán)力”的國家能否實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)？理論上講，現(xiàn)代國家對于職業(yè)生活似乎既有干預(yù)的能力、又有干預(yù)的合法性。但無論是西方發(fā)達(dá)國家，還是蘇聯(lián)和東歐社會，還是我國的臺灣地區(qū)，“國家”干預(yù)的效果都不盡如人意。最后，西方民主國家總結(jié)出一條規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的經(jīng)驗(yàn)，即“要控制這群技術(shù)菁英，最好的方式就是把他們的利益整合到集體性的組織空間，讓他們分享決策權(quán)力和責(zé)任。這種國家與醫(yī)療專業(yè)關(guān)系的制度化，一方面形成‘專業(yè)自主權(quán)的保護(hù)膜’，使國家的政治權(quán)威尊重專業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)權(quán)威，另一方面則凝塑醫(yī)療專業(yè)的集體責(zé)任，確保他們的合作”。

國家對醫(yī)生職業(yè)的干預(yù)與控制

自改革開放以來，我國政治體制相對穩(wěn)定，總體上國家能力依然強(qiáng)大。醫(yī)學(xué)職業(yè)則仍舊公立醫(yī)院，進(jìn)而依附于國家，同時(shí)亦由于現(xiàn)行政治體制下醫(yī)生缺乏獨(dú)立自主的職業(yè)協(xié)會維護(hù)自身權(quán)益，因此，醫(yī)生職業(yè)缺乏法團(tuán)自主性。在這種條件下，國家單方面安排了有關(guān)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的制度設(shè)置，而醫(yī)生職業(yè)無法與國家就此進(jìn)行協(xié)商。這集中體現(xiàn)為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的“畸形市場化”，即一方面公立醫(yī)院須自負(fù)盈虧，政府對公立醫(yī)院的投入僅占其總收入的不到10%；另一方面，多數(shù)醫(yī)生仍然依附于公立醫(yī)院，國家嚴(yán)格管控著醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和醫(yī)生的勞動(dòng)力價(jià)格。

“事無巨細(xì)”地對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制產(chǎn)生了“價(jià)格扭曲”的后果。尤其是反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)和知識價(jià)值的那部分價(jià)格只占醫(yī)療服務(wù)總價(jià)格的很小比例，因而成為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中價(jià)格扭曲最為嚴(yán)重的要素之一。醫(yī)生通常都會拿醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)與其他行業(yè)的收費(fèi)相比。以理發(fā)費(fèi)、美容法、停車費(fèi)等日常生活中常接觸的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參照，醫(yī)生深感自身所提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸低，根本無法反映他們的知識與技能，于是他們感受到了極大的不公。然而，缺乏法團(tuán)自主性的醫(yī)生又無力改變這一不合理的制度設(shè)置。那么，國家是否就成功地對醫(yī)生實(shí)施了社會控制，從而遏制了醫(yī)生的逐利傾向，使其執(zhí)業(yè)行為最終以患者的利益為依歸呢？

公立醫(yī)院中的雙軌分配制

我們的研究發(fā)現(xiàn)，國家控制的政策效果并非如國家所愿，而是呈現(xiàn)出諸多意料之外的后果。這集中體現(xiàn)在公立醫(yī)院的雙軌分配制和醫(yī)生的“雙向支配”地位中。

改革前，國家通過單位向醫(yī)生發(fā)放固定的工資，工資與醫(yī)生的工作表現(xiàn)與工作業(yè)績沒有關(guān)聯(lián)。公立醫(yī)院企業(yè)化改革開始后，醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)逐漸演變?yōu)閮蓚€(gè)主要部分：由國家控制的正式收入（formal income）和不受國家控制的非正式收入（informal income）。

正式收入是合法的、由醫(yī)院發(fā)放的收入，包括基本工資和績效工資?；竟べY完全依照國家有關(guān)部門制定的事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員基本工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。而“績效工資”則是根據(jù)醫(yī)生的工作表現(xiàn)和醫(yī)院與科室的經(jīng)濟(jì)收益而給予的獎(jiǎng)金，其數(shù)額可達(dá)基本工資的2至6倍。通過績效工資，醫(yī)生的收入在一定程度上與由其醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益掛鉤，這是醫(yī)院調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的一項(xiàng)最為基本的手段，但也催生了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療問題。

不過，誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療亦來源于“非正式收入”的驅(qū)動(dòng)。此種收入主要是指通過其他途徑獲得的收入，常常是非正式的、灰色的，甚至是不合法的。這主要包括來自藥品和醫(yī)用耗材的“回扣”與紅包，回扣直接來自藥品企業(yè)和醫(yī)用器械公司；而紅包則來自患者。追根溯源，回扣與紅包都來自于患者。二者皆是身在體制內(nèi)的醫(yī)生將自己的職業(yè)權(quán)力進(jìn)行轉(zhuǎn)換而得到的經(jīng)濟(jì)利益。這種執(zhí)業(yè)行為邏輯的根源，一方面是公立醫(yī)院自負(fù)盈虧后的創(chuàng)收壓力，另一方面則是醫(yī)生深感自己的勞動(dòng)力價(jià)值無法在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中得到反映的一種反應(yīng)。在無法改變相關(guān)制度設(shè)置的情況下，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，積極提供服務(wù)，甚至誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療是一些可行的辦法，從中他們可以獲得更多的績效工資和非正式收入，借此彌補(bǔ)其較低的正式收入。但誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療意味著醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的失控，也即意味著醫(yī)生對其臨床自主性的濫用。在這種誘導(dǎo)過程中，醫(yī)生職業(yè)的道德基礎(chǔ)已經(jīng)被此種濫用臨床自主性以從病人中攫取經(jīng)濟(jì)利益的行為所深深腐蝕。

公立醫(yī)院醫(yī)生的“雙向支配”地位

公立醫(yī)院及其醫(yī)生的“雙向支配”地位為醫(yī)生通過雙軌分配制攫取更多經(jīng)濟(jì)利益提供了便利條件。以藥品為例，從藥品的下游也即患者來說，公立醫(yī)院和醫(yī)生面對的是一個(gè)個(gè)的“散兵游勇”；從上游來講，作為壟斷的藥品終端銷售者，公立醫(yī)院及其醫(yī)生在面對藥企時(shí)亦占據(jù)強(qiáng)勢地位。

醫(yī)生對患者的支配地位首先是因?yàn)閷I(yè)人士與外行之間的知識鴻溝。但還有一個(gè)重要條件，是醫(yī)生職業(yè)群體依附于迄今仍然主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場的公立醫(yī)院，這一事實(shí)加強(qiáng)了醫(yī)生在面對患者時(shí)的優(yōu)勢地位。既有調(diào)查顯示，患者雖然對公立醫(yī)院所提供的服務(wù)不甚滿意，但在公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，他們幾乎別無選擇。最終，患者對公立醫(yī)院的“高度認(rèn)同”就使得其在藥品銷售中對患者保有支配地位。此外，醫(yī)療保障的定點(diǎn)制度也極大地排斥了患者前往非公立醫(yī)院就醫(yī)或者去藥店購買藥品的可能性。從這個(gè)邏輯上講，近年來醫(yī)療保障覆蓋面和待遇的提高實(shí)際上進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院在藥品銷售中的壟斷地位。

除了對服務(wù)對象的支配，公立醫(yī)院的醫(yī)生還支配著醫(yī)藥廠商?；乜鄣拇嬖谡f明了醫(yī)生面對醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)藥代表時(shí)的強(qiáng)勢地位和壟斷權(quán)力，而這還是以公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中的統(tǒng)治地位為基礎(chǔ)的?；谠卺t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主導(dǎo)地位，公立醫(yī)院實(shí)際上成了目前最大的“藥品銷售商”，而公立醫(yī)院里面的醫(yī)生則是具體的“售藥者”。在這種情況下，原來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策恰恰賦予了公立醫(yī)院抬高價(jià)格銷售藥品的機(jī)會。因?yàn)楣⑨t(yī)院的終端銷售壟斷地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)藥價(jià)格低于報(bào)給政府的價(jià)格，這樣既能做到政府所規(guī)定的最高收益率為15%的規(guī)定（“明扣”），而與此同時(shí)，還有藥企對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售返還（“暗扣”）。因此，盡管公立醫(yī)院藥品銷售的收益率名義上不超過15%，但實(shí)際上卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這一限度。這也就意味著藥價(jià)名義上由政府嚴(yán)格管制，實(shí)際上卻掙脫了管制而有著高昂的流通成本。

結(jié)論：臨床自主性濫用的后果及其治理

本文的研究表明，經(jīng)濟(jì)改革開始后，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有蓬勃發(fā)展，公立醫(yī)院仍然占據(jù)著醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷地位。但與此同時(shí)，公立醫(yī)院卻經(jīng)歷了一種“畸形市場化”的改革過程，從而呈現(xiàn)出一種怪異的“兩面性”：一方面，政府依然控制著醫(yī)生職業(yè)，同時(shí)也對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格繼續(xù)實(shí)行嚴(yán)格管控；另一方面，公立醫(yī)院又被要求自負(fù)盈虧，政府對公立醫(yī)院的財(cái)政支持維持在一個(gè)相當(dāng)?shù)偷乃?。于是，對于身在其中而又不得脫身的醫(yī)生來說，其一方面需承擔(dān)來自于組織的自負(fù)盈虧的壓力，另一方面又面對著自己的勞動(dòng)價(jià)值被嚴(yán)重扭曲的現(xiàn)實(shí)，他們開始向病患提供誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療服務(wù)，通過將自己的行醫(yī)權(quán)轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)利益的方式，獲得了非正式收入，從而彌補(bǔ)了自己由于國家的不當(dāng)控制而導(dǎo)致的較低的正式收入。這就是公立醫(yī)院中的雙軌分配制。

同時(shí)公立醫(yī)院的醫(yī)生又通過其雙向支配地位便利地“駕馭”雙軌分配制，不斷獲取經(jīng)濟(jì)利益。這種雙向支配地位要從公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷地位中去尋找根源。正是由于公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，才導(dǎo)致一方面，公立醫(yī)院與醫(yī)生對患者就醫(yī)占有支配地位，患者除了公立醫(yī)院幾乎沒有其他可靠的就醫(yī)選擇，而且現(xiàn)行的醫(yī)保制度更強(qiáng)化了這種效應(yīng)；另一方面，公立醫(yī)院與醫(yī)生對醫(yī)藥廠商亦占據(jù)支配地位，因?yàn)楣⑨t(yī)院乃是藥品與器械的銷售終端，這些產(chǎn)品能否被使用最終取決于醫(yī)生對患者的臨床處置。因此，無論是公立醫(yī)院當(dāng)中的雙軌分配制，還是這些醫(yī)院及其醫(yī)生的雙向支配地位；無論是醫(yī)生勞動(dòng)力價(jià)值被嚴(yán)重扭曲，還是其可以借積極甚至過度提供醫(yī)療服務(wù)而換取經(jīng)濟(jì)利益，最終都導(dǎo)源于一個(gè)事實(shí)，即醫(yī)生對公立醫(yī)院的依附狀態(tài)以及與此緊密關(guān)聯(lián)的職業(yè)法團(tuán)自主性的缺失。

在這種體制下，醫(yī)生群體雖然通過“發(fā)揮所長”在一定程度上彌補(bǔ)了自身的經(jīng)濟(jì)損失，但這種常態(tài)化的“不道德”的執(zhí)業(yè)行為亦造成了極為嚴(yán)重的后果，因?yàn)檫@種行為是以醫(yī)生濫用臨床自主性為前提的。這也就意味著，目前由國家所設(shè)定并施行的對醫(yī)生行醫(yī)的社會控制機(jī)制基本是失效的，甚至已經(jīng)走向了其制度目標(biāo)的反面，可以說最終導(dǎo)致了“三輸”的結(jié)果。首先，對醫(yī)生職業(yè)來說，盡管很多從業(yè)者依靠其臨床自主性獲得了經(jīng)濟(jì)收益，但其為此付出了慘重的代價(jià)，包括整個(gè)職業(yè)的公共形象受損、患者對其信任缺失，甚至人身安全不斷受到威脅。而且，既然醫(yī)生個(gè)體的經(jīng)濟(jì)利益可以通過此種方式獲得滿足，那么通過集體行動(dòng)來維護(hù)整個(gè)職業(yè)的利益也就不會提上議事日程。換句話說，這種生存方式在一定程度上不斷強(qiáng)化著這一體制，阻礙了任何對依附狀態(tài)的可能變革。其次，對患者來說，他們深切地感受著看病難、看病貴問題?？床‰y、看病貴問題是由國家的不當(dāng)規(guī)管所導(dǎo)致。國家將醫(yī)生束縛在公立機(jī)構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)生人力資源不能因應(yīng)市場需要而進(jìn)行有效配置，從而導(dǎo)致了看病難，而醫(yī)生的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療行為又在一定程度上導(dǎo)致了看病貴?；颊咦罱K將不滿、埋怨、憤恨，甚至暴力都導(dǎo)向了直接面對他們的醫(yī)生。最后，對政府來說，雖然目前醫(yī)生職業(yè)很大程度上承當(dāng)了“緩沖器”的角色，但民眾和醫(yī)生不滿的情緒不能不說是對政府治理和社會穩(wěn)定的一種潛在威脅。

所以，目前這種情況亟需改變。在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的今天，國家無法有效監(jiān)管醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，因而醫(yī)生能夠通過濫用臨床自主性來彌補(bǔ)自身的經(jīng)濟(jì)損失。法團(tuán)自主性的喪失是這些問題的根源。由此可見，重構(gòu)醫(yī)生職業(yè)與國家之間的制度化關(guān)系，從而賦予該職業(yè)法團(tuán)自主性是國家應(yīng)該考慮的政治社會議程。法團(tuán)自主性的獲得至少可以給醫(yī)生職業(yè)帶來兩個(gè)積極的后果。其一，醫(yī)生職業(yè)由此可能形成維護(hù)自身利益的行業(yè)組織，從而真正代表廣大醫(yī)生更多地發(fā)聲并參與到國家的政策制定當(dāng)中，逐漸改變目前一系列不合理的醫(yī)療衛(wèi)生政策。其二，自治的行業(yè)協(xié)會的組建可能形成自我規(guī)范（self-regulation）的制度環(huán)境。這種自我規(guī)范一方面是醫(yī)生個(gè)體通過加強(qiáng)職業(yè)倫理的熏陶而加強(qiáng)自我約束，另一方面則是醫(yī)生職業(yè)群體內(nèi)部形成更為有力的同行評價(jià)與監(jiān)督，再輔之以外行主體的制約。

按照上述邏輯，本文似乎給讀者這樣的印象：只要國家放開控制，醫(yī)生濫用臨床自主性的問題就能迎刃而解。本文的確采取了制度解釋的視角，但并不認(rèn)為制度變革能夠解決所有問題。一個(gè)職業(yè)的發(fā)展需要外部的制度依托，亦需要內(nèi)在的精神支撐。職業(yè)道德規(guī)范的建立或重建，同樣是應(yīng)對當(dāng)下種種問題的必要措施，在醫(yī)生的職業(yè)教育和執(zhí)業(yè)階段都應(yīng)該加強(qiáng)并內(nèi)化職業(yè)規(guī)范與倫理教育，自治行業(yè)協(xié)會的創(chuàng)建將有助于實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。本文雖未詳細(xì)論及此點(diǎn)，但堅(jiān)信這亦是應(yīng)對醫(yī)生職業(yè)自主性異化問題的極為重要的手段。

就本文所集中探討的國家控制而言，筆者認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急應(yīng)當(dāng)是逐步開放醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由，給予民營醫(yī)院和私人診所以與公立醫(yī)院相同的地位，展開平等的競爭，由此形成醫(yī)生的勞動(dòng)力市場，改變大多數(shù)醫(yī)生迄今為止仍無可奈何地依附于公立醫(yī)院的狀態(tài)。執(zhí)業(yè)自由會帶來醫(yī)生的流動(dòng)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成長與發(fā)展會對公立醫(yī)院形成競爭壓力，改變公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷，推翻其與醫(yī)生的雙向支配的優(yōu)勢地位，最終促使其與醫(yī)生變革當(dāng)下一系列違犯醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理的行為。由此，本文所分析的一系列問題才可能得到緩解或解決。

（作者單位：華東師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院；摘自《社會》2017年第2期；原題為《國家控制與醫(yī)生臨床自主性的濫用——對公立醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的分析》）