莫如潔+尹小生+吳莉

[摘要] 目的 探討持續(xù)護理質(zhì)量改進預(yù)防ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防護措施的實施及效果。 方法 我院自2015年10月～2016年9月在ICU內(nèi)開展持續(xù)護理質(zhì)量改進活動，強化護理人員對ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防護意識與執(zhí)行力，建立健全ICU護理質(zhì)量標準，不定期考核、評價，并在護理改進活動結(jié)束后，與2014年10月～2015年9月間未進行持續(xù)護理質(zhì)量改進活動進行對比，主要對比活動前后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率、置管時間、以及護理人員綜合素質(zhì)水平。結(jié)果 在預(yù)防CLABSI相關(guān)知識的知曉率與預(yù)防行為執(zhí)行率上，活動后達標率明顯提升；在置管時間與住院時間上，活動后較活動前有明顯縮短；在CLABSI發(fā)生率上，由活動前的20%下降至2.5%，前后數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 重視持續(xù)護理質(zhì)量改進，積極落實并強化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防護措施，可有效降低ICU導(dǎo)管感染的發(fā)生率，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] ICU；持續(xù)護理質(zhì)量改進；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；防護措施；效果

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-143-03

Implementing measures of ICU continuous quality improvement in nursing care to prevent catheter relatedbloodstream infections

MO Rujie YIN Xiaosheng WU Li

Dongguan Donghua Hospital， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To explore the implementing measures and effect of ICU continuous quality improvement in nursing care to prevent catheter related bloodstream infections. Methods In our hospital from October 2015 to September 2016 continuous nursing quality improvement activities in ICU werecarryed out， the awareness of protection and execution of ICU catheterrelated bloodstream infection of nursing staff were strengthened， the ICU nursing quality standard， regular examination and evaluationwere established and improved. At the end of the nursing improvement activity， the quality improvement activities were compared between October 2014 and September 2015 without continuous care quality improvement activities， the catheter related bloodstream infection rate， catheterization time， and the comprehensive quality of nursing staff were compared before and after the operation. Results In the prevention of awareness rate of CLABSI related knowledge and the implementation rate of preventive action， the standard rate of activities significantly improved. The catheter time and the length of stay were significantly shorter after the activity than those before the activity. The incidence of CLABSI decreased from 20% before the activity to 2.5%， and the difference between the data before and after the activity was significant， P<0.05. Conclusion Paying attention to the quality improvement of continuous nursing， and actively implementing and strengthening the protective measures of catheterrelated bloodstream infection can effectively reduce the incidence of ICU catheter infection， and deserve to be popularized in clinical practice.

[Key words] ICU； Continuous quality improvement in nursing care； Catheter related bloodstream infections； Implementing measures； Effectendprint

重癥監(jiān)護病房（ICU）是集中收治急危重癥患者的特殊病區(qū)，該科室中涵蓋大量現(xiàn)代化設(shè)備和復(fù)雜的監(jiān)護技術(shù)，旨在最大限度延長患者生存時間[1]。在臨床救治過程中，中心靜脈導(dǎo)管是檢測患者血流動力學(xué)及靜脈給藥的重要途徑，但隨著中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central line associated blood stream infections，CLABSI）發(fā)生率也正逐年增加，其不僅嚴重影響治療效果，同時也造成醫(yī)療資源的浪費[2-3]。為改善這一現(xiàn)狀，我院通過持續(xù)質(zhì)量改進，運用持續(xù)改進措施結(jié)合目標性檢測，并取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年9月我院ICU中接收的120例患者進行研究，其中男72例，女48例，年齡18～67歲，平均（48.12±5.64）歲，其中鎖骨下靜脈置管68例，頸內(nèi)靜脈置管 35例，股靜脈置管17例，另選取該時間段內(nèi)科室中28例護理人員進行培訓(xùn)，均為女性，護士年齡21～43歲，平均（32.01±4.82）歲，護齡2～15年，平均（8.54±2.61）年，文化水平：?？莆幕?2例，本科及以上6例。將2014年10月～ 2015年9月我院ICU中接收的120例患者作為對照研究，其中男73例，女47例，年齡19～69歲，平均（48.67±5.45）歲，其中鎖骨下靜脈置管71例，頸內(nèi)靜脈置管33例，股靜脈置管16例。收集兩個時間段患者的一般資料，所得數(shù)據(jù)對比均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

活動前僅按照ICU常規(guī)護理流程進行，于2015年10月～2016年9月開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，以防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為主題，具體改進措施為：（1）建立一支專業(yè)的預(yù)防CLABSI隊伍：根據(jù)血管內(nèi)CLABSI的預(yù)防與治療指南（2007）指出專業(yè)人員需要經(jīng)過嚴格的訓(xùn)練與指導(dǎo)[4]，制定中心靜脈導(dǎo)管置管規(guī)范，血培養(yǎng)采集規(guī)范流程等，定期對ICU類醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CLABSI診斷標準、相關(guān)因素、導(dǎo)管換藥操作、手衛(wèi)生等，建立健全CLABSI預(yù)防控制制度[5]，嚴格按照流程進行。（2）強化護士執(zhí)行依從性：護士長不定期抽查護理人員的對預(yù)防CLABSI 行為的執(zhí)行率，將所有護理措施明確指出，張貼在病室墻上，并將護士的工作效率與績效掛鉤。（3）具體CLABSI防護措施為：①置管時要求最大限度的保證無菌屏障，如選擇在處置室、換藥室等地方進行，降低醫(yī)院環(huán)境感染；②嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作，置管前應(yīng)全身覆蓋無菌巾，置管人員應(yīng)穿好無菌衣。③根據(jù)患者實際情況選擇合適的置管部位，如成人應(yīng)盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺；④選用濃度超過0.5%的氯已定乙醇進行皮膚消毒[6]；⑤定期更換無菌敷料，加強穿刺部位的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)敷料有異常情況應(yīng)立即更換；⑥規(guī)范血培養(yǎng)送檢流程，留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)同時留取外周血培養(yǎng)，提高診斷效率。⑦護理人員每天對導(dǎo)管是否保留進行評估，當患者條件允許時應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，縮短置管時間，以降低感染的機會。（4）加強護理人員的隨機考核：每月由中心靜脈導(dǎo)管護理質(zhì)量控制小組將科室的在崗全體護理人員至少考核一次，每次考核內(nèi)容包括中心靜脈置管換藥操作及CLABSI相關(guān)知識，并進行記錄分析，每月定時召開會議對護理工作進行總結(jié)，由護士長在護辦會上進行反饋，以激發(fā)ICU護理人員的互動參與意識，以做到持續(xù)質(zhì)量改進[7]。

1.3 觀察指標

（1）護士綜合素質(zhì)：由護理部人員不定期抽查ICU護士對預(yù)防CLABSI相關(guān)知識的知曉率、預(yù)防CLABSI行為的執(zhí)行率，每項內(nèi)容評分為100分，90分以上為達標，統(tǒng)計活動前后達標率[8]。（2）統(tǒng)計兩組導(dǎo)管留置天數(shù)、住院總?cè)諗?shù)以及置管率、CLABSI發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動前后護理人員業(yè)務(wù)水平比較

活動后護理人員對預(yù)防CLABSI相關(guān)知識的知曉達標率以及預(yù)防行為執(zhí)行達標率較活動前有明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 活動前后導(dǎo)管留置天數(shù)、住院總?cè)諗?shù)比較

活動后患者導(dǎo)管留置天數(shù)以及住院總?cè)諗?shù)較活動前有明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 活動前后置管率及CLABSI發(fā)生率

活動后患者CLABSI發(fā)生率較活動前明顯降低，差異顯著（P<0.05），見表3。

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管是救治危重癥患者的重要舉措，在ICU內(nèi)應(yīng)用范圍較廣，可通過導(dǎo)管迅速為患者輸送藥物及所需營養(yǎng)物質(zhì)[9]。但該項措施在為患者提供有效生命通道的同時也屬于一項侵入性操作，引發(fā)感染的幾率較高[10]。據(jù)文獻報道[11]，在ICU內(nèi)CLABSI發(fā)生率約院內(nèi)所有感染的2.8～12.8，因CLABSI病死率高達40%。CLABSI的發(fā)生不僅影響原發(fā)病治療，增加患者痛苦、延長住院時間，同時也會導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，對社會不利[12]。因此，如何有效預(yù)防CLABSI，成為ICU醫(yī)護人員重點研究的課題之一。

近年來持續(xù)質(zhì)量改進從一項商業(yè)化管理模式逐漸受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的青睞，持續(xù)質(zhì)量改進基本方法為：測量分析現(xiàn)狀、建立目標、尋找解決辦法、實施解決辦法、測量實施結(jié)果[13-14]。持續(xù)質(zhì)量改進強調(diào)的改進是一個長期且不間斷的過程與活動[15]，在本研究中我們通過開展醫(yī)護人員知識培訓(xùn)與現(xiàn)場干預(yù)，加強護士對置管操作的規(guī)范與護理管理，提高醫(yī)務(wù)人員對CLABSI的預(yù)防控制意識及維護質(zhì)量，自覺遵守CLABSI防護制度與規(guī)范，從而有效預(yù)防CLABSI的發(fā)生。結(jié)果顯示：活動后護理人員對預(yù)防CLABSI相關(guān)知識的知曉達標率由活動前的64.29%上升至92.86%，預(yù)防行為執(zhí)行達標率由75%上升至100%，活動后置管天數(shù)以及住院總?cè)諗?shù)較活動前有明顯縮短；活動后CLABSI發(fā)生率由活動前的20%降低至2.5%，由此可見，持續(xù)護理質(zhì)量改進對ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作起到了很好效果。endprint

此次研究發(fā)現(xiàn)，實施ICU持續(xù)護理質(zhì)量改進，加強護理過程中的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，逐步建立了良性的工作機制，提高了護理人員的綜合素質(zhì)；同時在護理質(zhì)量持續(xù)改進的過程中使每個工作環(huán)節(jié)處于受控狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及形成原因，采取相應(yīng)措施處理。但由于ICU患者病情復(fù)雜難治，在臨床護理制度和質(zhì)量標準中篩選出更加符合實踐要求且又能滿足患者的實際需要是一項亟待解決的問題，且當前ICU病患及家屬因思想負擔(dān)及個人因素拒絕參與研究以及后續(xù)觀察，為日后進一步開展研究造成限制，還需改善當前醫(yī)患關(guān)系，加強護患溝通。

綜上所述，開展持續(xù)護理質(zhì)量改進活動，提高護理人員對預(yù)防CLABSI的重視程度，使護理管理工作更科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化，保證ICU 管理質(zhì)量與護理安全，不僅提高護理人員的綜合素質(zhì)，也有效地預(yù)防CLABS發(fā)生，值得推廣與借鑒。

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