莊志云 張寶羨 蔡淑云

降低胃癌患者PICC脫管發(fā)生率的集束化護(hù)理

莊志云 張寶羨 蔡淑云

目的 觀察集束化護(hù)理在降低胃癌患者PICC脫管發(fā)生率的應(yīng)用效果。方法 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的268例胃癌化療的PICC置管患者，按照時(shí)間順序分為兩組。對照組112例給予常規(guī)PICC置管護(hù)理，干預(yù)組156例在常規(guī)PICC置管護(hù)理基礎(chǔ)上采用預(yù)防PICC導(dǎo)管脫出的集束化護(hù)理措施。結(jié)果 兩組患者PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生率及留置時(shí)間調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理在胃癌PICC帶管患者維護(hù)中有優(yōu)勢，有效降低脫管發(fā)生率，延長留置時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度。

集束化護(hù)理；胃癌；PICC脫管；效果

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三甲醫(yī)院住院的初次PICC置管的胃癌化療患者，研究均采用同一品牌的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為胃癌；患者預(yù)計(jì)生存期在12個(gè)月以上；能夠耐受并愿意接受化療者；簽署PICC置管知情同意書；采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)上臂貴要靜脈行PICC置管術(shù)的患者，且置管后均行X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ）或靠近CAJ的上腔靜脈的下段。排除標(biāo)準(zhǔn)：插管途徑有感染源；因病情原因暫?；熀瓦B續(xù)化療未完成全部治療周期；出院期間失訪者；出院間歇期不能到本院維護(hù)。選取置管信息記錄完善、住院和出院間歇期均在醫(yī)院維護(hù)且能全程跟蹤隨訪到的268例患者，按照時(shí)間順序其中選取2014年7月—2015年6月行PICC穿刺置管術(shù)患者112例為對照組，其中男79例，女33例，年齡29～78歲，平均年齡（56.52±6.35）歲；對照組置管時(shí)導(dǎo)管外露4 cm（不包括減壓套筒的2 cm）。選取2015年7月—2016年6月行PICC穿刺置管術(shù)患者156例為干預(yù)組，其中男104例，女52例，年齡26～76歲，平均年齡（55.83±6.62）歲；干預(yù)組置管時(shí)穿刺點(diǎn)選擇在肘上≥6 cm，導(dǎo)管外露3 cm（不包括減壓套筒的2 cm）。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)PICC置管護(hù)理措施：置管后將置管的患者集中進(jìn)行PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的健康宣教，如避免置管側(cè)肢體負(fù)重及過度活動(dòng)，洗澡時(shí)避免穿刺部位潮濕，穿脫衣服避免把PICC導(dǎo)管帶出，以及注意觀察穿刺部位有無異常等。置管后24 h內(nèi)由病區(qū)血管通路聯(lián)絡(luò)員維護(hù)，出院后由PICC專科門診?？谱o(hù)士維護(hù)。導(dǎo)管留置期間如無特殊情況每周更換敷料1～2次，用75%酒精及聚乙烯吡咯烷酮碘擦拭消毒各三遍；固定導(dǎo)管選用透氣且粘性度好的10 cm×12 cm透明敷料；消毒液自然待干后，先將導(dǎo)管外露4 cm呈“U”型向上擺放，無張力粘貼固定，再將導(dǎo)管的連接器及接頭向下擺放，用膠帶固定在貼膜上，不遮蓋穿刺點(diǎn)。最后，貼膜上標(biāo)記注明導(dǎo)管類型、換藥消毒的日期、時(shí)間、導(dǎo)管外露長度及換藥護(hù)士簽名。

1.2.2 干預(yù)組采用預(yù)防PICC導(dǎo)管脫出的集束化護(hù)理措施（1）針對性的健康宣教方法：通過健康教育提高患者及日常照護(hù)者對PICC置管的認(rèn)知程度，提高患者自我管理能力，避免PICC脫出[3]。①置管前，由置管護(hù)士結(jié)合視頻和健康教育欄對患者及日常照護(hù)者進(jìn)行留置PICC導(dǎo)管的目的、適應(yīng)癥、置管的操作過程以及帶管的日常護(hù)理等PICC相關(guān)知識(shí)的介紹；②置管后，置管護(hù)士為帶管者及日常照護(hù)者做示范，指導(dǎo)其正確穿脫衣物、活動(dòng)、洗浴以及避免提重物等；指導(dǎo)帶管者及日常照護(hù)者如何正確觀察穿刺部位的異常情況，如有紅、腫、熱、痛及敷料有卷邊、潮濕等應(yīng)及時(shí)更換敷料；若在PICC門診班外時(shí)間出現(xiàn)異常情況，出院的患者可以及時(shí)到原住院病區(qū)進(jìn)行維護(hù)處理；并向患者提供PICC維護(hù)手冊及護(hù)理指南。③置管后第二天由病區(qū)血管通路聯(lián)絡(luò)員重新健康宣教一遍，并讓帶管者示范穿脫衣物、活動(dòng)、洗浴防護(hù)以及提問注意事項(xiàng)等，再根據(jù)實(shí)際情況給予指導(dǎo)。特別針對文化程度低、年齡高的患者，采用通俗易懂的語言、形象的示范等進(jìn)行加強(qiáng)健康宣教。④出院前對帶管者及日常照護(hù)者的自護(hù)能力再一次評(píng)估并根據(jù)掌握情況進(jìn)行指導(dǎo)。（2）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化PICC導(dǎo)管維護(hù)流程：①由院靜脈輸液治療核心小組制定PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程，并對PICC專科門診的?？谱o(hù)士及病區(qū)從事PICC導(dǎo)管維護(hù)的血管通路聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行 PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程的再培訓(xùn)及考核，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)。②建立導(dǎo)管評(píng)估制度，每日對導(dǎo)管留置的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估及記錄[4]。③維護(hù)時(shí)用0°角去除舊的敷料，按壓穿刺點(diǎn)，慢慢從邊緣向穿刺點(diǎn)撕，避免把導(dǎo)管帶出；消毒時(shí)使用75%酒精及2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液擦拭消毒各三遍，消毒導(dǎo)管時(shí)注意固定導(dǎo)管的手法，避免將導(dǎo)管撥出，消毒直徑≥15 cm。（3）有效固定PICC導(dǎo)管：①使用白色蝶形夾放置在距離穿刺點(diǎn)1 cm的導(dǎo)管上，將導(dǎo)管外露3 cm呈“S”型向下擺放，消毒液自然待干后，用免縫膠帶固定白色蝶形夾；②選用透氣且粘性度好的10 cm×12 cm透明敷料，無張力粘貼固定，白色蝶形夾應(yīng)固定在透明敷料內(nèi)。再將導(dǎo)管的連接器及接頭再向上擺放，用膠帶固定在貼膜上，不遮蓋穿刺點(diǎn)。③貼膜上標(biāo)記注明導(dǎo)管類型、換藥消毒的日期、時(shí)間、導(dǎo)管外露長度及換藥護(hù)士簽名。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

導(dǎo)管脫出的標(biāo)準(zhǔn)為：患者PICC導(dǎo)管自置入到拔除期間，發(fā)生導(dǎo)管外露長度增加＞0.5 cm，X線攝片示其尖端位置位于上腔靜脈以外為導(dǎo)管脫出[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（例，%）表示，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，兩組脫管發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組導(dǎo)管留置時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，干預(yù)組的脫管發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），干預(yù)組的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較對照組延長（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 針對性的健康宣教方法，提高患者自我管理能力

針對性的健康宣教可有效提高患者的治療依從性[6]，提高患者自我管理能力。針對不同置管時(shí)段、不同文化程度、不同年齡段的具體情況對患者及日常照護(hù)者的健康宣教。因患者在置管前及置管時(shí)具有恐懼、緊張等心理反應(yīng)，故在置管前讓患者先了解置管的相關(guān)知識(shí)，可以減輕患者的恐懼心理。而在置管后，患者已順利完成置管術(shù)，心理負(fù)擔(dān)減輕，能完全接受宣教內(nèi)容，宣教效果好，故在置管后給予示范指導(dǎo)、再宣教、再評(píng)估等措施，提高患者自我管理能力，避免PICC導(dǎo)管脫出。文化程度低、年齡高的患者的理解能力較低，自我護(hù)理PICC導(dǎo)管的依從性低，采取針對性措施進(jìn)行宣教，可以降低PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生率，延長PICC導(dǎo)管留置時(shí)間。

表1 兩組脫管發(fā)生率及導(dǎo)管留置時(shí)間比較

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化PICC導(dǎo)管維護(hù)流程

實(shí)施PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程可以規(guī)范護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)的操作規(guī)程，提高護(hù)理質(zhì)量[7]。正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管維護(hù)流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，如每日對導(dǎo)管的及時(shí)評(píng)估，正確去除舊敷料的方法及消毒手法等是保證導(dǎo)管安全留置，避免脫管的關(guān)鍵。

3.3 更換消毒溶液

對照組采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，聚乙烯吡咯烷酮碘是碘與表面活性劑（載體）及增溶劑形成的不定型的絡(luò)合物，屬于油性消毒劑，不易蒸發(fā)，在消毒皮膚及導(dǎo)管表面形成一層“膜”，不利于透明敷料的貼合[8]，不能有效地固定PICC導(dǎo)管。干預(yù)組采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液為含有乙醇的水溶性消毒液，易于蒸發(fā)，能徹底清除皮膚與導(dǎo)管上的有機(jī)物，有利于透明敷料與皮膚及導(dǎo)管的貼合；所以，干預(yù)組改用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒，可有效地固定PICC導(dǎo)管，而且可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生[8]。2016版的美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)范中建議優(yōu)先使用含＞0.5%洗必泰的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。

3.4 采用有效的固定方法

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，相較于其他惡性腫瘤，其營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道胃癌患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為19.47%[9]。消瘦型營養(yǎng)不足患者表現(xiàn)為體重嚴(yán)重丟失，皮下脂肪、骨骼肌消耗?，F(xiàn)認(rèn)為由于消瘦，置管上臂的穿刺部位沒有脂肪及肌肉的支撐，皮下松弛，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管容易脫出；而且由于胃癌本身疾病因素的影響或胃癌手術(shù)后進(jìn)食量下降，以致能量攝入不足，導(dǎo)致置管擴(kuò)皮時(shí)的傷口難以愈合，導(dǎo)管與皮膚組織血管間有一定的間隙，所以導(dǎo)管容易脫出[4]。干預(yù)組采用白色蝶形夾及免縫膠帶固定PICC導(dǎo)管，使導(dǎo)管不易移動(dòng)，可以促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防導(dǎo)管脫出。有文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]使用思樂扣固定裝置可以減少PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生率，但因思樂扣固定裝置成本較高，故本研究采用白色蝶形夾固定。干預(yù)組PICC導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)在肘上≥6 cm的位置，而導(dǎo)管外露3 cm，導(dǎo)管先呈“S”型向下擺放，再將導(dǎo)管的連接器及接頭再向上擺放、固定，不影響患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可以減輕穿刺點(diǎn)傷口的張力，促進(jìn)傷口愈合，降低脫管的發(fā)生率。

集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患，其目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高所需的有效治療及護(hù)理過程的可靠性[5]，需要團(tuán)隊(duì)的共同執(zhí)行。本組研究通過對胃癌PICC置管患者實(shí)施集束化護(hù)理，有效降低脫管發(fā)生率，延長留置時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度。

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Cluster Nursing for Reducing the Incidence of PICC Tube Removal in Patients With Gastric Cancer

ZHUANG Zhiyun ZHANG Baoxian CAI Shuyun The Outpatient Department, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Zhangzhou Fujian 363000, China

Objective To observe the effect of bundle nursing in reducing the incidence of PICC tube removal in patients with gastric cancer. Methods A total of 268 patients with gastric cancer undergoing chemotherapy with PICC catheterization, who were included in the inclusion criteria, were divided into two groups according to chronological order. The control group(112 cases) was given conventional PICC tube care, while the intervention group 156 cases were treated with conventional PICC catheter care, and the cluster nursing measures were adopted to prevent PICC catheter prolapse.Results The incidence of PICC catheter prolapse and indwelling time in the two groups showed that the intervention group was superior to the control group, and the difference was statistically significant (P ＜ 0.05). Conclusion Cluster nursing has significant advantages in the maintenance of PICC tube in patients with gastric cancer. It can effectively reduce the incidence of catheter removal, prolong the indwelling time, improve the quality of nursing, reduce medical expenses and improve the satisfaction degree of nursing.

cluster nursing; gastric cancer; PICC tube removal; effect

R473

A

1674-9316（2017）24-0182-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.095

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院門診部，福建 漳州 363000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)外周靜脈插管，循著靜脈走向尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，為需要中長期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道[1]。因PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長，若管理不當(dāng)，可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中導(dǎo)管脫出是常見并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%～31%[2]。胃癌是我國臨床常見的消化道惡性腫瘤，PICC導(dǎo)管脫出減短胃癌化療患者PICC的留置時(shí)間，不僅影響患者的藥物治療，而且增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。研究為了降低胃癌患者PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生率，延長留置時(shí)間，采用集束化護(hù)理措施進(jìn)行PICC導(dǎo)管護(hù)理，探討集束化護(hù)理在降低胃癌患者PICC脫管發(fā)生率的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。