徐世全,連 鑫,張永瑞,周洪瀾,高寶山

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長春130021)

腎移植術(shù)后原位腎獲得性腎囊腫相關(guān)性腎癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐世全,連 鑫,張永瑞,周洪瀾,高寶山*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長春130021)

獲得性腎囊性疾病(acquired cystic kidney disease，ACKD)為長期透析的尿毒癥患者繼發(fā)的腎臟囊性病變，該疾病易進(jìn)一步繼發(fā)腎癌，尤其是行腎移植治療后可能加速惡變進(jìn)程。我院診治一例獲得性腎囊腫病例在腎移植術(shù)后早期繼發(fā)相關(guān)性腎癌。現(xiàn)結(jié)合此病例復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性患者，37歲，因慢性腎功能不全(尿毒癥期)規(guī)律血液透析9年，透析前每年規(guī)律體檢，未發(fā)現(xiàn)腎臟囊性病變。于2016年12月于我院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)前泌尿系彩超提示雙腎多發(fā)囊性病變，移植術(shù)后應(yīng)用他克莫司(FK506)+霉酚酸脂(MMF)+醋酸潑尼松(Pred)三聯(lián)免疫抑制治療，血肌酐恢復(fù)至70 μmol/L，尿量2000 ml/日。術(shù)后2個月，患者出現(xiàn)間歇無痛性全程肉眼血尿，尿常規(guī)提示尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2658.0/μl，443/HPF。泌尿系彩色多普勒超聲提示雙腎體積縮小，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，腎盂腎竇無分離，左側(cè)腎區(qū)可見一個低回聲團(tuán)塊，大小57 mm×31 mm，邊界清晰。腎臟多排CT平掃可見雙側(cè)原位腎多發(fā)囊性病變，左腎下極見囊片狀混雜密度影，邊界較清，大小為51 mm×46 mm，其內(nèi)可見片絮狀稍高密度影，CT值35-55 Hu(圖1)。診斷為腎移植術(shù)后、左側(cè)原位腎腫瘤、雙側(cè)原位腎獲得性腎囊腫。左側(cè)原位腎腫瘤惡性可能性大，臨床分期為T1期。

2 結(jié)果

患者行后腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)。術(shù)中見左腎實(shí)質(zhì)性腫物，大小約40 mm×40 mm，手術(shù)順利，術(shù)后剖開左側(cè)腎臟后可見直徑約40 mm實(shí)質(zhì)性腫瘤，黃色，腫瘤包膜完整。術(shù)后病理：左側(cè)原位腎獲得性囊性腎病相關(guān)性腎細(xì)胞癌，伴囊內(nèi)出血壞死；Fuhrman核分級III級，腫瘤最大徑約40 mm，局限于腎被膜內(nèi)；脈管及神經(jīng)未見癌浸潤，輸尿管切緣未見癌浸潤，腎盂及腎竇脂肪組織內(nèi)未見癌浸潤；其余腎組織腎皮質(zhì)變薄，腎小球硬化及腎小管萎縮伴多發(fā)單純性囊腫；病理分期pTNM：T1a(圖2)。免疫組化：CK-pan(+)，CK7(+)，PAX-2(+)，Vimentin(+)，CD10(+)，CD117(-)，P504S(+)(圖3)。

圖1A：腎臟多排CT平掃可見雙側(cè)原位腎多發(fā)囊性病變；圖1B、1C：左側(cè)原位腎囊實(shí)性占位性病變，邊界較清，大小為51 mm×46 mm，其內(nèi)可見片絮狀稍高密度影。

圖1腎臟CT平掃影像

圖2A：腫瘤細(xì)胞巢與周邊腎組織境界清晰，呈乳頭狀生長方式，HE染色，100×；圖2B：腫瘤細(xì)胞具有豐富略透明的胞漿，核大，圓形或卵圓形，部分腫瘤細(xì)胞核仁明顯，HE染色，400×。

圖2病變組織HE染色

圖3A：CD10(+)；圖3B：CK7(+)；圖3C：CK-pan(+)；圖3D：P504S(+)；圖3E：PAX-2(+)；圖3F：Vimentin(+) 圖3 病變組織免疫組化染色

3 討論

Dunhill等[1]于上世紀(jì)70年代首次提出獲得性腎囊性疾病(acquired cystic kidney disease，ACKD)，定義為發(fā)生于腎衰竭終末期或透析患者的一種腎臟慢性進(jìn)行性多發(fā)囊性疾病。病因尚未完全闡明，現(xiàn)研究多考慮與腎臟功能衰竭時，因有效腎單位銳減從而促使體內(nèi)促腎生長因子代償性增加，可促進(jìn)腎組織的系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞等代償性增生，間質(zhì)纖維化從而形成囊[2]。Nouh等[3]認(rèn)為通常血液透析尚不足以將大部分致囊性病變物質(zhì)析出，這也是隨著透析時間延長，ACKD發(fā)病率逐漸升高的重要原因。與其他類型腎囊腫相比，ACKD患者腰痛、血尿及囊內(nèi)出血的表現(xiàn)多見。至目前暫未有公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)針對其診斷務(wù)必具備以下3點(diǎn)：(1)行長期血液透析的終末期腎??；(2)一側(cè)腎囊腫數(shù)≥3個，且腎臟病發(fā)病前未發(fā)現(xiàn)囊腫；(3)無遺傳性囊性病家族史或其他遺傳性囊性病證據(jù)[4]。

ACKD患者腎癌發(fā)病率顯著高于散發(fā)性腎癌。Manns等[5]研究顯示，一般人群中腎癌的發(fā)病率約為0.34%，Srasin等[6]報(bào)道終末期腎病長期透析患者腎惡性腫瘤發(fā)病率為正常人群7倍，ACKD惡性腫瘤發(fā)病率不低于35%。而ACKD癌變機(jī)制考慮可能與一些能夠通過破壞DNA而抑制細(xì)胞復(fù)制的物質(zhì)存在于ACKD囊液中，長期損傷DNA及DNA自身修復(fù)的過程中發(fā)生錯誤修復(fù)，因而導(dǎo)致基因突變有關(guān)[7]。ACKD相關(guān)性腎癌臨床表現(xiàn)同散發(fā)性腎癌相比血尿相對多見，鏡下血尿、無痛性肉眼血尿均可見，部分患者伴有腰疼或囊腫破裂、出血及感染，但大多數(shù)患者起病隱匿，多是由體檢或其他原因檢查偶然發(fā)現(xiàn)。因此目前認(rèn)為終末期腎病患者血液透析治療超過3年，應(yīng)定期行泌尿系超聲檢查，由于超聲對于lt;0.5cm囊腫診斷精確性較差，因此必要時應(yīng)行腎臟多排CT平掃，由于尿毒癥患者并不適合行增強(qiáng)CT檢查，因此若高度懷疑腫瘤，特別是囊壁增厚、有明顯分隔、鈣化及軟組織或血塊密度影，應(yīng)盡快行臨床腫瘤TNM分期，治療方案應(yīng)同散發(fā)性腎癌一致，在適應(yīng)癥內(nèi)應(yīng)限期行根治性原位腎切除術(shù)。考慮大部分患者處于尿毒癥或腎移植狀態(tài)，若進(jìn)一步行放化療治療，應(yīng)根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥。此外ACKD相關(guān)性腎癌惡性程度相對較低，但行根治手術(shù)后5年生存率與普通腎癌相比無明顯差異，因尿毒癥患者多伴有心血管并發(fā)癥、糖尿病及高血壓等基礎(chǔ)疾病，可一定程度影響患者生存時間，因此基礎(chǔ)疾病治療亦應(yīng)引起重視[8]。

該患者腎移植術(shù)前已存在雙側(cè)原位腎獲得性腎囊腫，術(shù)后使用抗人胸腺細(xì)胞兔免疫球蛋白誘導(dǎo)治療5日，后規(guī)律聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制藥物，因出現(xiàn)肉眼血尿，行泌尿系檢查可見左側(cè)原位腎低回聲團(tuán)塊，腎臟多排CT平掃可見雙側(cè)原位腎多發(fā)囊性病變，左腎實(shí)質(zhì)性腫物。Heinz[9]報(bào)道的腎移植患者中自體腎腎細(xì)胞癌發(fā)生率1.6%。Pope等[10]學(xué)者的研究表明：腎移植患者免疫抑制治療可以加速業(yè)已存在的腫瘤的進(jìn)展?；颊吣I移植術(shù)后經(jīng)歷免疫誘導(dǎo)治療，術(shù)后時間短，抗排斥藥物使用劑量總體相對較高，免疫狀態(tài)低下，對自身免疫監(jiān)視功能亦下降，可增加正常組織癌變風(fēng)險。中國地區(qū)腎移植后惡性腫瘤以泌尿系腫瘤最為常見。該患者既往ACKD病史，具有繼發(fā)惡性腫瘤高危因素，腎移植術(shù)后長期免疫抑制治療，在一定程度上提高ACKD相關(guān)性腎癌發(fā)病率及發(fā)病速度。因此終末期腎病長期透析患者，應(yīng)定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，若提示原位腎可見新發(fā)生囊性病變，應(yīng)警惕ACKD可能，若行同種異體腎移植術(shù)治療，應(yīng)慎重考慮，同時術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密復(fù)查，警惕惡性腫瘤的發(fā)生。該患者已行左腎根治性切除術(shù)，對于右側(cè)原位腎臟ACKD，應(yīng)嚴(yán)密復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)超聲，必要時腎臟多排CT平掃。此外終末期腎病長期透析患者伴有各種原因所致免疫功能低下者，亦應(yīng)定期復(fù)查。

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吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20160101100JC);吉林省衛(wèi)生計(jì)生青年項(xiàng)目(2015Q004)

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2011-03

徐世全，男，26歲，碩士研究生，研究方向：泌尿系腫瘤及腎移植。

2017-03-14)