周?；?林樹洪 范章連

226例異常子宮出血的臨床病理分析

周?；?林樹洪1范章連2

目的分析異常子宮出血的主要病因和病理組織分類，提高臨床對異常子宮出血的認識。方法對2016年1—12月在我院就診的異常子宮出血226例的患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果根據(jù)病理類型，226例中子宮內(nèi)膜息肉 39 例（17．3%），子宮黏膜下肌瘤 7例（3．1%），非不典型子宮內(nèi)膜增生27例（11．9%），不典型子宮內(nèi)膜增生7例（3．1%），子宮內(nèi)膜癌10例（4．4%），宮頸癌5例（2．2%）。191例絕經(jīng)前病理中子宮內(nèi)膜息肉比例最高35例（18．3%），子宮內(nèi)膜增生27例（14．1%），子宮內(nèi)膜癌4例（2．1%）；35例絕經(jīng)后異常子宮出血的病例中子宮內(nèi)膜增生7例（20．0%），子宮內(nèi)膜癌6例（17．1%）。結(jié)論隨著年齡的增長，子宮內(nèi)膜癌變逐漸增多,積極尋找異常子宮出血的原因，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療子宮內(nèi)膜異常增殖狀態(tài)，可有效預防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

異常子宮出血；臨床病理；子宮內(nèi)膜癌

異常子宮出血是女性最常見的問題之一，發(fā)生于各個年齡階段的女性，導致異常子宮出血的原因錯綜復雜，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將異常子宮出血分為兩大類，分別為“與子宮結(jié)構(gòu)異常相關的出血”和“與子宮結(jié)構(gòu)異常無關的出血”。目前，臨床上最常用異常子宮出血的方法包括陰道彩超、診斷性刮宮和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢。本文總結(jié)我院2016年因異常子宮出血就診的患者，結(jié)合病理診斷，探討異常子宮出血的原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1—12月，因子宮異常出血就診本院的226例病例，所有病例均進行陰道彩超檢查、分段診刮術或?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢術，刮出組織均送病理活檢。排除妊娠相關性疾病、節(jié)育環(huán)所致出血及外陰、陰道出血性疾病。年齡24～73歲。平均年齡（45.2±6.3）歲。將子宮內(nèi)膜病理結(jié)果分為：（1）組織少，僅見壞死組織及粘液；（2）生理性子宮內(nèi)膜，包括流血性子宮內(nèi)膜、增殖期內(nèi)膜、分泌期內(nèi)膜、萎縮性內(nèi)膜；（3）子宮內(nèi)膜良性病變，包括伴炎癥、內(nèi)膜息肉和無子宮內(nèi)膜不典型增生；（4）子宮內(nèi)膜不典型增生；（5）子宮內(nèi)膜惡性病變。由于子宮黏膜下肌瘤合并其他疾病行子宮切除術者，不納入本文的分析。子宮內(nèi)膜不典型增生，病理同時報局部癌變可能，追蹤手術大病理結(jié)果是高分化腺癌的，歸入惡性病變一類。子宮內(nèi)膜采取的時間上，陰道流血持續(xù)不止的患者可隨時診刮，月經(jīng)紊亂的患者于月經(jīng)第一天行診刮術，絕經(jīng)后出血的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即診刮，子宮內(nèi)膜息肉的患者于月經(jīng)干凈3～7天行宮腔鏡檢查，診刮后病理結(jié)果與臨床不符，且陰道流血持續(xù)不止的患者，隨時行宮腔鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（x-±s） 表示，計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)病年齡分布情況

該組患者年齡分布以41～50歲居多，共122例，占54.0%（122/226）；其次是31～40歲48例，占21.2%（48/226）；51～60歲38例，占16.8%（38/226）；大于60歲10例，占4.4%(10/226）；小于30歲8例，占3.5%（8/226）（見表1）。其中絕經(jīng)前191例，占84.5%（191/226）；絕經(jīng)后35例，占15.5%（35/226），異常子宮出血多發(fā)生在絕經(jīng)期前（見表2）。

2.2 不同的年齡子宮內(nèi)膜病理診斷

41～50歲122例中，器質(zhì)性病變40例（32.7%），以子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率最高22例（55.0%）；功能性病變54例（44.3%），以子宮內(nèi)膜增殖紊亂為常見22例（40.7%）；生理性子宮內(nèi)膜28例（23.0%），以增殖期子宮內(nèi)膜為常見12例（42.8%）。51～60歲38例中，器質(zhì)性病變20例（52.6%），以子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較高均為5例（25.0%）；功能性病變10例（26.3%），以非不典型子宮內(nèi)膜增生為常見5例（50.0%）；生理性子宮內(nèi)膜8例（40.0%）；以萎縮性子宮內(nèi)膜及流血性子宮內(nèi)膜為常見均為3例，各占37.5%。大于60歲組10例，器質(zhì)性病變9例（90.0%），纖維素滲出、壞死組織及炎細胞3例（33.3%）；子宮內(nèi)膜癌3例（33.3%）；無功能性子宮內(nèi)膜，萎縮性內(nèi)膜1例（10%）。31～40歲48例，器質(zhì)性病變17例（35.4%），以子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率最高12例（70.5%）；功能性病變17例（35.4%）；生理性子宮內(nèi)膜14例（29.2%）。＜30歲8例，器質(zhì)性病變僅2例（25.0%），子宮內(nèi)膜息肉及CIN各1例；功能性病變2例（25.0%）；生理性子宮內(nèi)膜4例（50.0%）。根據(jù)表2所示，絕經(jīng)前191例中器質(zhì)性病變63例（33.0%）；以子宮內(nèi)膜息肉為最常見35例（55.6%）；功能性病變79例（41.4%）；生理性子宮內(nèi)膜49例（25.6%）。絕經(jīng)后35例中器質(zhì)性病變25例（71.4%），以纖維素滲出及炎細胞為主有7例（28.0%）；惡性腫瘤（包括子宮內(nèi)膜癌6例+宮頸癌2例）共8例，占32%；功能性非典型子宮內(nèi)膜增生4例（11.4%）；生理性子宮內(nèi)膜6例（17.1%）；其中萎縮性子宮內(nèi)膜4例，占66.7%。

2.3 不同組織類型的分布

器質(zhì)性病變88例，占38.9%（88/226）；功能性病變83例，占36.7%（83/226）；生理性子宮內(nèi)膜55例，占24.3%（55/226）。

3 討論

異常子宮出血是女性最常見的婦科問題之一，發(fā)病年齡以育齡期女性為主。文獻報道異常子宮出血45～50歲發(fā)病人數(shù)最高（38.25%），其次是40～45歲（31.42%），55歲以后發(fā)病人數(shù)明顯減少[1]。本研究顯示異常子宮出血于絕經(jīng)前發(fā)病率最高，占84.5%，并隨著年齡的升高而增高，在41～50歲年齡組可達一半以上（53.9%），明顯高于其他年齡段。50歲以后發(fā)病人數(shù)明顯減少，并隨著年齡增長逐漸減少，51～60歲占16.8%；大于60歲僅4.4%，說明臨床上絕經(jīng)過渡期女性異常子宮出血的發(fā)病率明顯多于絕經(jīng)后，這與文獻報道結(jié)果相似[2]。這是由于絕經(jīng)過渡期女性，卵巢功能逐漸衰退，卵巢對垂體分泌的促性腺激素的反應力低下，卵泡發(fā)育受到阻礙而不能排卵，從而導致子宮內(nèi)膜長期受雌激素作用而無孕激素拮抗，發(fā)生不同程度的子宮內(nèi)膜增生。

表1 異常子宮出血病理診斷與年齡關系

異常子宮出血的原因很多，既有器質(zhì)性病變所致的異常子宮出血，亦有功能性異常子宮出血，主要的病變部位是子宮內(nèi)膜病變，確診有賴于子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果。臨床上常用的輔助檢查方法有診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下取子宮內(nèi)膜組織送病理檢查。診斷性刮宮術操作簡單，在各級醫(yī)院都可以開展，且費用低，但是診刮術是盲視操作，易導致一些小的局部病灶遺漏，對子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等病變組織診刮術亦難以取到病變組織，造成漏診。而宮腔鏡則是在直視宮腔內(nèi)的情況下評估病變部位及范圍，同時對可疑病變部位進行定位活檢取材，對微小病灶的診斷具有明顯的優(yōu)勢，但是宮腔鏡檢查是一項費用較高的侵入性操作，且手術風險較高，故對基層醫(yī)院的開展有一定的局限性。為避免對異常子宮出血患者的檢查和治療出現(xiàn)過度與不足，結(jié)合術前陰道彩超結(jié)果，建議有下列情況時可考慮行宮腔鏡檢查：（1）陰道超聲提示宮腔內(nèi)局部異?；芈?，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等；（2）診刮時獲取的組織過少，不能滿足病理診斷需要；（3）反復出現(xiàn)異常子宮出血而診刮病理陰性，高度懷疑子宮內(nèi)膜病變者[3]。本研究中有2例反復異常子宮出血而診刮病理陰性，改行宮腔鏡檢查均提示子宮內(nèi)膜息肉，病理診斷以宮腔鏡檢查后病理結(jié)果為最終診斷。本研究中子宮內(nèi)膜息肉占17.3%（39/226）、非不典型子宮內(nèi)膜增生占11.9%（27/226）、不典型子宮內(nèi)膜增生3.1%（7/226）、子宮內(nèi)膜癌占4.4%（10/226）、子宮內(nèi)膜炎7.1%（16/226）、子宮內(nèi)膜萎縮1.8%（4/226）。除子宮內(nèi)膜病變外，一部分宮頸病變的患者亦可表現(xiàn)為異常子宮出血，本研究中宮頸病變占3.98%（9/226），宮頸良性病變（宮頸息肉、宮頸炎及宮頸上皮內(nèi)瘤變）4例，宮頸癌5例。

有關資料報道隨著年齡的增長，子宮內(nèi)膜癌變有逐漸增多的趨勢[4-5]。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病比例隨著年齡的增長而不斷增加，平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上婦女[6]。本研究中小于30歲組及31～40歲組子宮內(nèi)膜癌發(fā)生比率均為0，41～50歲組發(fā)生率為1.6%（2/122），51～60歲組發(fā)生率為13.2%（5/38），大于61歲組發(fā)生率為30%。其中50歲以上子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率為80%（8/10）。由此說明年齡是子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變的主要危險因素。有報道表明子宮內(nèi)膜惡性腫瘤及子宮內(nèi)膜不典型增生的發(fā)生率與年齡呈正相關，隨著年齡的增大，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤及不典型增生的發(fā)病風險有升高趨勢[7-8]。因此，積極尋找異常子宮出血的原因，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療子宮內(nèi)膜異常增殖狀態(tài)，可有效預防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。對絕經(jīng)后陰道流血的患者更應高度重視，常規(guī)行陰道超聲檢查，如提示宮腔內(nèi)占位或子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm者應及時診刮或?qū)m腔鏡檢查，取內(nèi)膜病理檢查明確診斷。

表2 絕經(jīng)前后異常子宮出血的病理診斷的比較

[1] 王麗君，胡晨，劉天嬌，等． 366例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后異常子宮出血病理分析[J]． 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7（4）；40-42．

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[3] 馬輝平，呂淑蘭，周揚． 圍絕經(jīng)期異常子宮出血200例的臨床與病理分析[J]． 中國婦幼健康研究，2013，24（1）；76-78．

[4] 謝幸，茍文麗． 婦產(chǎn)科學[M]． 8版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：313．

[5] 孫春玲，邢煒，付靜，等． 1164例圍絕經(jīng)期陰道不規(guī)則出血的臨床及病理結(jié)果分析[J]． 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（23）：4548-4550．

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[7] 宋清玲，薛莎． 異常子宮出血臨床與病理特點分析[J]． 中國醫(yī)藥導刊，2015，17（2）：121-122．

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Clinicopathological Analysis of 226 Cases With Abnormal Uterine Bleeding

ZHOU Fuhua1 LIN Shuhong1 FAN Zhanglian2 1 Obstetrics and Gynecology Department, Sanming Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Sanming Fujian 365001, China; 2 Pathology Department

ObjectiveTo analyze the main causes of abnormal uterine bleeding and the classification of pathological tissues, and to improve the clinical understanding of abnormal uterine bleeding.MethodsThe clinical data of 226 patients with abnormal uterine bleeding from January to December 2016 were retrospectively analyzed.ResultsAccording to the pathological type, there were 39 cases (17.3%) of endometrial polyps in 226 cases, 7 cases (3.1%) of uterine submucous myoma, 27 cases (11.9%)of atypical endometrial hyperplasia, atypical uterus membrane hyperplasia in 7 cases (3.1%), endometrial cancer in 10 cases (4.4%), cervical cancer in 5 cases (2.2%). There were 35 cases (18.3%) of endometrial hyperplasia,27 cases (14.1%) of endometrial hyperplasia, 4 cases (2.1%) of endometrial carcinoma, 35 cases of postmenopausal abnormal uterine bleeding There were 7 cases (20.0%) of endometrial hyperplasia and 6 cases (17.1%)of endometrial carcinoma.ConclusionWith the increase of age, the endometrial cancer gradually increased, and actively looking for abnormal uterine bleeding causes, early detection and active treatment of abnormal endometrial proliferation, can effectively prevent the occurrence of endometrial cancer.

abnormal uterine bleeding; clinical pathology; endometrial cancer

R36

A

1674-9316（2017）25-0113-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．059

1福建中醫(yī)藥大學附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 三明 365001；2病理科