楊政　漆秋菊

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)后處理及療效。方法 33例（36眼）慢性淚囊炎患者， 均給予鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療， 術(shù)后給予相應(yīng)處理， 隨訪6～12個(gè)月， 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 33例（36眼）患者隨訪6～12個(gè)月后， 治愈30眼 （83.3%）， 好轉(zhuǎn)4眼 （11.1%）， 無效2眼（5.6%）， 總有效率為94.4%。結(jié)論 相對(duì)傳統(tǒng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)， 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有諸多的優(yōu)點(diǎn)， 但也需要掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧， 把握好手術(shù)適應(yīng)證， 做好術(shù)后的隨訪及處理。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡；淚囊鼻腔吻合術(shù)；慢性淚囊炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.041

慢性淚囊炎是一種常見的眼病， 是由于鼻淚管狹窄、阻塞， 導(dǎo)致淚液在淚囊內(nèi)滯留， 伴發(fā)細(xì)菌感染而引起， 常見于中、老年婦女。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)方法， 該手術(shù)方式的臨床療效較好， 但有損傷較大、術(shù)后遺留面部瘢痕等缺點(diǎn)。1989年McDonogh等[1]完成了第1例當(dāng)代的經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)， 取得了良好的手術(shù)效果， 并展示了該術(shù)式具有損傷小、無面部瘢痕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本院2008年1月～2016年6月采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎患者33例（36眼）， 取得良好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2016年6月收治的33例

（36眼）慢性淚囊炎患者， 其中男7例（7眼）， 女26例（29眼）；年齡21～58歲， 平均年齡35.3歲；病程1～32年， 平均病程

5.5年。所有患者均有溢淚、溢膿癥狀， 淚道沖洗不通， 可見膿性或者粘液性分泌物流出。所有病例術(shù)前均常規(guī)行淚道碘油造影及鼻腔檢查。

1. 2 手術(shù)方法 患者取仰臥位， 頭部下方墊頭圈， 使頭部抬高10～20°并偏向手術(shù)側(cè)以利于手術(shù)進(jìn)行。根據(jù)患者不同情況， 手術(shù)可以在局部麻醉或者全身麻醉下進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾， 用浸有2%丁卡因10 ml及1‰腎上腺素2 ml的棉片作鼻腔表面麻醉， 1%利多卡因3 ml作鼻丘附近黏膜下局部浸潤麻醉。如有鼻中隔偏曲、鉤突息肉樣變、中鼻甲前端肥大等病變作相應(yīng)處理。以中鼻甲前端附著點(diǎn)為中心， 向前1.5 cm

處， 用鐮狀刀作一略呈弧形切口， 向后分離黏骨膜達(dá)鉤突前緣， 去除黏膜， 暴露鼻腔外側(cè)壁的額突及淚骨部位的骨面， 約1.5 cm×1.5 cm大小。用電鉆或者咬骨鉗去除上頜骨額突及淚骨， 形成一個(gè)骨性開口， 充分暴露淚囊， 開口必須大于1.0 cm×1.0 cm。使用淚道探針從淚小點(diǎn)插入， 在探針的指導(dǎo)下， 用鐮狀刀在淚囊內(nèi)側(cè)壁作“U”形切開， 將其翻轉(zhuǎn)于鼻腔， 此時(shí)多可見膿性分泌物溢出， 再行淚道沖洗， 即可確認(rèn)淚囊已開放， 凡士林紗條覆壓此瓣并填塞鼻腔。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素10 d以預(yù)防感染， 術(shù)后第2天拔出填塞凡士林紗條， 并以地塞米松5 mg加慶大霉素8萬U及適量生理鹽水行淚道沖洗， 術(shù)后1周1次/d， 2～4周

1次/周， 以后1次/月至6個(gè)月。鼻腔使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）噴鼻以減輕組織水腫， 減少瘢痕及肉芽形成。本院常規(guī)術(shù)后第2周行第1次鼻內(nèi)鏡檢查， 此后依據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況決定隨訪及鼻內(nèi)鏡檢查間隔時(shí)間， 及時(shí)清理淚囊造口附近的血凝塊、肉芽及壞死組織。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用周兵等[2]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)， 治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成， 上皮化， 流淚、流膿癥狀消失， 沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成， 上皮化， 癥狀減輕， 沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通， 造瘺孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功， 總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

33例（36眼）患者隨訪6～12個(gè)月后， 治愈30眼 （83.3%）， 好轉(zhuǎn)4眼 （11.1%）， 無效2眼 （5.6%）， 總有效率為94.4%；無效2眼中1眼為骨窗開口過小， 1眼為小淚囊， 均為術(shù)后淚囊造口肉芽阻塞及瘢痕增生導(dǎo)致手術(shù)失敗。這2眼失敗病例1眼經(jīng)眼科淚道置管， 另1眼經(jīng)眼科鼻外徑路手術(shù)治愈。

3 討論

提高鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效， 減少手術(shù)并發(fā)癥為臨床研究熱點(diǎn)。本文通過對(duì)33例（36眼）慢性淚囊炎患者的手術(shù)治療， 回顧性研究這些手術(shù)病例并結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 有以下體會(huì)。

3. 1 關(guān)于骨窗的大小 骨窗的大小是手術(shù)成敗的最重要原因之一。骨窗過小， 淚囊暴露不充分， 致使切開淚囊不到位， 從而使淚囊造口過早愈合導(dǎo)致手術(shù)失??；骨窗過小， 術(shù)后肉芽及瘢痕增生也較大骨窗更易阻塞淚囊造口使得手術(shù)失敗。本組病例中就有1眼為術(shù)中骨窗開口過小， 術(shù)后肉芽增生阻塞造口致手術(shù)失敗。故術(shù)中骨孔須下達(dá)鼻淚管開口上端[3]， 上達(dá)內(nèi)眥韌帶下方， 前至淚骨前嵴， 后至鉤突前觸腳處。骨孔要達(dá)到直徑1.0 cm以上。

3. 2 術(shù)后隨訪及鼻內(nèi)鏡檢查處理 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)早期病例的手術(shù)失敗原因多為凝血塊、分泌物、新生肉芽及脫落壞死組織阻塞吻合口所致， 遠(yuǎn)期病例大多為黏膜上皮組織增生、瘢痕增生阻塞吻合口所致[3-6]， 所以術(shù)后的隨訪及鼻內(nèi)鏡檢查處理非常重要。本院常規(guī)術(shù)后第2周行第1次鼻內(nèi)鏡檢查， 此后依據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況決定隨訪間隔時(shí)間， 直至造口處上皮化。鼻內(nèi)鏡下主要檢查淚囊造口處有無血凝塊、有無粘連及肉芽生長等情況并給予清除， 防止淚囊造口堵塞、避免鼻腔粘連。

3. 3 盡量避免選擇小淚囊手術(shù) 小淚囊鼻內(nèi)鏡下鼻腔吻合術(shù)手術(shù)難度大， 成功率低[7， 8]。本組病例中就有1眼失敗病例為小淚囊， 此病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊極小， 切開淚囊內(nèi)側(cè)壁難度較大， 術(shù)后很快肉芽瘢痕增生堵塞造口導(dǎo)致手術(shù)失敗。故術(shù)前淚道沖洗時(shí)如發(fā)現(xiàn)沖洗出膿性或者粘液性分泌物量較少時(shí)， 均須懷疑為小淚囊， 可進(jìn)一步行淚囊碘油X線攝片檢查， 如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為小淚囊者， 不可一味追求鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)， 此時(shí)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)更具優(yōu)勢[9， 10]。endprint