夏春霞 趙漢學(xué) 胡敏霞 朱 強(qiáng)

正常成人聲門(mén)旁間隙的超聲研究

夏春霞 趙漢學(xué) 胡敏霞 朱 強(qiáng)

目的 應(yīng)用高頻超聲觀察正常成人聲門(mén)旁間隙（PGS）的超聲顯示情況并測(cè)量其正常厚度。方法 選取正常成人240例，其中男、女各120例，共480側(cè)PGS，根據(jù)其年齡分為18～44歲組105例、45～59歲組87例及≥60歲組48例。根據(jù)甲狀軟骨板的骨化程度，選取室?guī)Ш吐晭矫孀鳛槌晠⒖计矫妫瑢⒙曄駡D上軟骨板骨化灶長(zhǎng)度“小于軟骨板1/3全長(zhǎng)”、“介于1/3與 1/2全長(zhǎng)”、“大于1/2全長(zhǎng)”，分別對(duì)應(yīng)于 PGS“優(yōu)”、“良”、“差”的顯示情況，再對(duì) PGS超聲顯示為“優(yōu)”和“良”者進(jìn)行厚度測(cè)量。結(jié)果 各組室?guī)矫鍼GS顯示優(yōu)于聲帶平面，且不因年齡、性別而異；隨著年齡增加，PGS超聲顯示質(zhì)量逐漸降低。室?guī)矫鏈y(cè)量男性PGS厚度為（2.24±0.25）mm，女性為（2.10±0.31）mm，聲帶平面測(cè)量男性PGS厚度為（1.69±0.21）mm，女性為（1.61±0.26）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；且PGS厚度也隨著年齡增加而增長(zhǎng)。結(jié)論 高頻超聲在室?guī)Ш吐晭矫婺茱@示大部分正常成人的PGS并可測(cè)量其厚度，中青年女性在室?guī)矫骘@示和測(cè)量PGS尤佳。

超聲檢查；聲門(mén)旁間隙；喉；成人

聲門(mén)旁間隙（paraglottic space，PGS）是一對(duì)位于甲狀軟骨與喉黏膜面之間的脂肪結(jié)締組織間隙，其內(nèi)富含淋巴引流管，是聲門(mén)和聲門(mén)上腫瘤播散的重要途徑。PGS是否受侵決定腫瘤的分期［1］和手術(shù)方式的選擇，關(guān)系到部分喉切除術(shù)的成敗和患者發(fā)聲與吞咽功能的保留與否［2］，影響喉癌患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。由于PGS為黏膜下間隙，在喉鏡下不能直接觀察，須借助影像學(xué)評(píng)價(jià)，目前主要的診斷方法是CT和MRI。然而，CT對(duì)于PGS這一窄細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨率有限，MRI檢查時(shí)常難以避免呼吸運(yùn)動(dòng)偽像從而影響圖像質(zhì)量，干擾術(shù)前診斷［3］。有學(xué)者［4］提出，PGS 位置表淺超聲易于顯示，且喉腫瘤常為低回聲，一旦侵入了PGS區(qū)，與正常高回聲的組織間隙對(duì)比明顯，則較易診斷，但目前應(yīng)用超聲觀察該結(jié)構(gòu)并不常見(jiàn)。本研究應(yīng)用高頻超聲觀察正常成人PGS的超聲顯示情況，并測(cè)量其厚度，旨在總結(jié)正常成人PGS聲像圖特點(diǎn)，探討超聲應(yīng)用的可行性，為臨床進(jìn)一步應(yīng)用建立參照。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年12月至2014年12月在我院體檢中心健康檢查和超聲科行頸部常規(guī)檢查喉下咽結(jié)構(gòu)無(wú)異常的受檢者240例，男120例，年齡20～81歲，平均（47.6±13.1）歲；女 120例，年齡 21～76歲，平均（47.7±13.6）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有聲音嘶啞、吞咽不適、呼吸困難等咽喉癥狀或臨床體檢有異常體征；②喉鏡檢查異常；③喉-下咽超聲、CT或MRI檢查結(jié)果異常；④有喉-下咽部疾病病史。

根據(jù)WHO關(guān)于青年、中年及老年年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將受檢者分為18～44歲組、45～59歲組及≥60歲組。三組各自的男性例數(shù)分別為51例（102側(cè)）、43例（86側(cè)）、26例（52側(cè)），女性例數(shù)分別為54例（108側(cè)）、44例（88側(cè)）、22例（44側(cè)）。均行喉-下咽部的超聲檢查。

二、儀器與方法

使用 Philips G 4、iU 22和 GELogiq 9、Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7～12 MHz。受檢者取仰臥位，頸部適當(dāng)后仰，根據(jù)檢查需要頭部適度朝向?qū)?cè)。掃查范圍從舌骨水平至環(huán)狀軟骨下緣，兩側(cè)達(dá)甲狀軟骨板后緣旁或胸鎖乳突肌前緣，主要以甲狀軟骨尚未骨化的區(qū)域?yàn)槁暣?，進(jìn)行橫、縱、斜行掃查。

三、圖像分析與測(cè)量

本研究選取室?guī)Ш吐晭矫鏋槌晠⒖记忻?，在這兩個(gè)切面上分別評(píng)價(jià)PGS的超聲顯示情況并測(cè)量厚度。由于超聲顯示PGS情況的決定性因素為甲狀軟骨板的骨化程度，故將上述參考超聲切面上軟骨板骨化灶長(zhǎng)度“小于軟骨板1/3全長(zhǎng)”、“介于1/3與1/2全長(zhǎng)”、“大于1/2全長(zhǎng)”，分別對(duì)應(yīng)為顯示PGS“優(yōu)”、“良”、“差”的評(píng)價(jià)［6］。對(duì) PGS 顯示為“優(yōu)”和“良”者行厚度測(cè)量。在自然呼氣下，聲、室?guī)橥庹範(fàn)顟B(tài)，幾乎平行于甲狀軟骨板時(shí)，于上述兩個(gè)參考切面分別垂直軟骨板測(cè)量PGS最厚部位厚度。測(cè)量點(diǎn)選擇參考切面PGS中點(diǎn)處，連續(xù)測(cè)量3次取平均值；若中點(diǎn)有甲狀軟骨板骨化遮擋，則緊鄰中點(diǎn)附近處測(cè)量。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料兩組間比較行χ2檢驗(yàn)；多組間比較進(jìn)行P值校正；P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以x±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；兩兩比較采用HSD法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PGS超聲顯示情況

240例受檢者（共480側(cè)）PGS在室?guī)矫骘@示為“優(yōu)”、“良”、“差”的比例分別為70.6%（339側(cè)）、18.3%（88側(cè)）和11.1%（53側(cè)）；在聲帶平面分別為31.3%（150側(cè)）、42.2%（203側(cè)）、26.5%（127側(cè)），PGS在室?guī)矫娴娘@示明顯優(yōu)于聲帶平面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)圖 1和表 1。

從PGS顯示“優(yōu)”、“良”、“差”比例來(lái)看，18～44歲組男性PGS在聲帶、室?guī)矫娴娘@示均優(yōu)于45～59歲組和≥60歲組男性；18～44歲組和45～59歲組女性在室?guī)矫骘@示優(yōu)于≥60歲組女性，18～44歲組女性在聲帶平面顯示優(yōu)于45～59歲組和≥60歲組女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。45～59歲組與≥60歲組男性在聲帶平面、18～44歲組與45～59歲組女性在室?guī)矫妫?5～59歲組與≥60歲組女性在聲帶平面的PGS顯示比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.232、0.860、0.032）。各組男性和女性受檢者在室?guī)矫鎸?duì)PGS的顯示也均優(yōu)于聲帶平面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。各組同一平面（室?guī)Щ蚵晭矫妫┑呐訮GS顯示均明顯優(yōu)于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

圖1 PGS聲像圖

表1 各組PGS超聲顯示情況

二、PGS厚度測(cè)量

男性受檢者PGS在室?guī)矫骘@示為“優(yōu)”和“良”并測(cè)量其厚度者共計(jì)196側(cè)（81.2%），厚度為1.60～3.10 mm，平均（2.24±0.25）mm；在聲帶平面顯示為“優(yōu)”和“良”并測(cè)量其厚度者共計(jì)151側(cè)（62.9%），厚度為1.30～2.30 mm，平均（1.69±0.21）mm，男性受檢者在室?guī)Ш吐晭矫嫠鶞y(cè)PGS厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。女性受檢者PGS在室?guī)矫骘@示為“優(yōu)”和“良”并測(cè)量其厚度者共計(jì)231側(cè)（96.3%），厚度為 1.40～2.90 mm，平均（2.10±0.31）mm；在聲帶平面顯示為“優(yōu)”和“良”并測(cè)量其厚度者共計(jì)202側(cè)（84.2%），厚度為 1.10～2.30 mm，平均（1.61±0.26）mm，女性受檢者在室?guī)?、聲帶平面所測(cè)PGS厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表2和圖2，3。

18～44歲組男性和女性受檢者在室?guī)Ш吐晭矫妗ⅰ?0歲組男性和女性受檢者在聲帶平面的PGS厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001、P=0.020、0.039）；而45～59歲組男性和女性受檢者在室?guī)Ш吐晭矫妗ⅰ?0歲組男性和女性受檢者在室?guī)矫娴腜GS厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.348、0.290、0.056）。見(jiàn)表3。

各組男性受檢者在聲帶平面的PGS厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.436，P=0.035）；女性受檢者在室?guī)矫娴腜GS厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.226，P=0.002）。從具體數(shù)值來(lái)看，≥60歲組男性受檢者在聲帶平面的厚度大于18～44歲組，45～59歲組女性受檢者在室?guī)矫嫠鶞y(cè)PGS厚度大于18～44歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018、0.002）。見(jiàn)表3。

表2 PGS室?guī)矫婧吐晭矫婧穸日w比較

圖2 PGS室?guī)矫鏈y(cè)量圖

圖3 同圖2患者PGS聲帶平面測(cè)量圖

表3 各組PGS厚度比較

討 論

喉-下咽超聲檢查目前臨床應(yīng)用較少，主要是源于傳統(tǒng)觀念：甲狀軟骨板骨化遮擋聲束穿透，以及喉內(nèi)氣體偽像干擾造成超聲顯示困難［5］。但 Chevallier等［6］研究認(rèn)為40%的男性甲狀軟骨板骨化區(qū)域小于50%，且這些未骨化區(qū)通常發(fā)生在中上部，為喉部顯示提供了良好的聲窗；在這些人群中，喉內(nèi)結(jié)構(gòu)可獲得較為滿意的超聲顯示效果者占92%～98%。鑒于甲狀軟骨板骨化對(duì)喉內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示的重要影響，本研究將PGS的顯示情況對(duì)應(yīng)甲狀軟骨板的骨化程度，進(jìn)行了半定量分析，選取室?guī)Ш吐晭ё鳛榇硇越馄蕝⒖计矫?，一方面基于室?guī)Ш吐晭呛聿恐匾慕馄式Y(jié)構(gòu)，也是喉腫瘤的好發(fā)部位，與PGS關(guān)系密切［7-8］；另一方面，室?guī)Ш吐晭Ь哂休^明顯的超聲特征，易于辨認(rèn)和顯示，可作為喉超聲的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)，保證測(cè)量的可操作性和可重復(fù)性。

PGS位于甲狀軟骨板與聲帶、室?guī)еg，為含不同程度脂肪的疏松結(jié)締組織間隙，超聲表現(xiàn)為帶狀高回聲結(jié)構(gòu)［4，9］。本研究對(duì) 240 例受檢者共 480 側(cè) PGS 均做出了顯示評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，室?guī)矫鍼GS的顯示優(yōu)于聲帶平面，且不因年齡、性別而異；女性各年齡組、兩平面PGS顯示均優(yōu)于男性；隨著年齡增加，PGS超聲顯示質(zhì)量逐漸降低。這些結(jié)果符合甲狀軟骨的骨化發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)。由于青春期后人的喉軟骨開(kāi)始逐漸骨化，甲狀軟骨的骨化始于后角，隨著年齡增長(zhǎng)，沿其后緣擴(kuò)展至上角并向前擴(kuò)展，并表現(xiàn)出明顯的性別差異。女性甲狀軟骨的骨化出現(xiàn)晚，進(jìn)展較男性慢，前聯(lián)合不發(fā)生骨化，且很少發(fā)生全層骨化［10-11］。室?guī)矫娓哂诼晭矫?，?duì)應(yīng)的甲狀軟骨板骨化程度不同，是影響兩平面PGS顯示差異的原因之一；另一方面，室?guī)矫娴腜GS較厚，也是較利于顯示的原因。

超聲顯示女性PGS具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，除老年女性（≥60歲組）聲帶水平顯示為“優(yōu)”和“良”比例偏低（61.4%）外，中青年（18～59歲組）女性聲、室?guī)矫骘@示為“優(yōu)”和“良”比例均較高（81.8%～98.1%）。雖然傳統(tǒng)觀念認(rèn)為喉-下咽疾病在女性發(fā)病率低于男性，但由于女性嗜好煙酒者的增加，其發(fā)病率也呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，喉癌的性別比例逐漸縮?。?2-13］，在某些區(qū)域發(fā)病率甚至接近男性，如我國(guó)遼寧省近年來(lái)統(tǒng)計(jì)，男女喉癌發(fā)病率在 1.7～1.8∶1［14］，且 PGS 散發(fā)一些原發(fā)良性腫瘤，一般為間葉組織起源，如神經(jīng)源腫瘤等，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。總體而言，超聲在女性可作為顯示PGS并以期輔助疾病診斷的一種影像學(xué)方法。本研究中老年男性（≥45歲組）聲帶平面PGS顯示較差，“優(yōu)”和“良”比例較低（38.5%～54.5%），青年男性（18～44歲組）聲帶平面和各年齡組室?guī)矫娴腜GS顯示均較好，“優(yōu)”和“良”比例76.6%～91.2%。這一結(jié)果提示對(duì)于男性而言，超聲可用于顯示和評(píng)價(jià)室?guī)矫娴腜GS，在聲門(mén)上型喉癌的診斷PGS是否受侵可能意義更大。

通過(guò)測(cè)量PGS厚度，本研究發(fā)現(xiàn)其在室?guī)矫婧裼诼晭矫妫勰行裕?.24±0.25）mm vs.（1.69±0.21）mm；女性（2.10±0.31）mm vs.（1.61±0.26）mm，均 P＜0.01］，這與聲帶平面PGS緊鄰甲狀軟骨內(nèi)膜和甲杓肌外側(cè)之間，脂肪間隙含量較室?guī)矫嫔俚慕M織解剖學(xué)特點(diǎn)一致［15］。本研究男性在部分年齡組的聲帶或室?guī)矫婧裼谂?，余無(wú)明顯差異；各組間兩兩比較，部分年齡組在聲帶或室?guī)矫嬗胁町?，表現(xiàn)出中老年（45～59歲組和≥60歲組）略厚于青年（18～44歲組）的傾向。

本研究的局限性主要在于選取的PGS觀察和測(cè)量參考平面僅包括了室?guī)Ш吐晭н@兩個(gè)平面，未含喉室等其他平面，而PGS實(shí)際上范圍更廣，故本文是一典型性而非全面性研究。另外，本研究?jī)H對(duì)PGS進(jìn)行了厚度測(cè)量，而尚未關(guān)注其他如長(zhǎng)徑及上下徑等，這有待今后進(jìn)一步的全面研究。

綜上所述，高頻超聲在室?guī)Ш吐晭蓚€(gè)具有代表性、重要的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)平面可以較好地顯示PGS，并通過(guò)在這兩個(gè)平面測(cè)量PGS厚度，獲得了一組正常參考數(shù)據(jù)，為今后的研究和臨床應(yīng)用提供了參照。

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Study on paraglottic space in normal adultsby ultrasonography

XIA Chunxia，ZHAOHanxue，HUMinxia，ZHUQiang
Department of Ultrasound，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing100730，China

Objective Toinvestigate the visualization capability of high-frequency ultrasound in adult paraglottic space（PGS）and measure the depth of PGSat the planes of ventricular band and vocal cord.Methods Two hundreds and forty adults were enrolled in this study，including 120 men and 120 women，and divided into 18～44 years old group（n=105），45～59 years old group（n=87），and ≥60 years old group（n=48）.The visualization capability of the PGSwas evaluated at the planes of ventricular band and vocal cord，by grading criteria of “excellent”，“good”，and “poor”according to the degree of thyroid cartilage calcifications.The depth of PGS was measured in adults with visualization capability categorized as “excellent”and“good”.Results The visualization capability of the PGS was better in the plane of ventricular band than that of vocal cord.The visualization capability of the PGSwas degraded with age increased.PGSwas thicker in the planes of ventricular band than that of vocal cord［（male adults：（2.24±0.25）mm vs.（1.69±0.21）mm，female adults：（2.10±0.31）mm vs.（1.61±0.26）mm，all P＜0.01）］.The thickness of PGSwas increased with age increased.Conclusion The PGScould be well visualized in most normal adults by high-frequency ultrasound.At the plane of ventricular band，the young and middle-aged female had better visualization quality of PGS.

Ultrasonography；Paraglottic space；Larynx；Adult

R332；R455.1

A

北京同仁醫(yī)院院內(nèi)基金（T R YY-KYJJ-2016-025）

100730 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院超聲科

朱強(qiáng)，E mail：qzh u_mail@126.com

2017-06-02）