鄭仲宏

【摘要】 目的：對(duì)鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血的臨床效果進(jìn)行觀察。方法：將近兩年筆者所在醫(yī)院收治的56例鼻內(nèi)鏡下治療的難治性鼻出血患者作為觀察組，選取通氣鼻腔凡士林紗條填塞治療患者56例作為參考組，對(duì)兩組患者治療效果、再出血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察。結(jié)果：觀察組再出血率與治愈率與參考組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參考組（P<0.05）；兩組患者術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血能夠快速止血，同時(shí)具有并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡； 難治性鼻出血； 鼻腔填塞

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.095 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）30-0185-02

難治性鼻出血在耳鼻喉科較為常見(jiàn)，由于鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，同時(shí)儲(chǔ)蓄部位隱蔽，因此治療難度較大。無(wú)論是傳統(tǒng)的鼻腔氣囊、填塞或水囊壓還是現(xiàn)代微波、激光治療效果都不明顯，患者仍會(huì)出現(xiàn)反復(fù)間斷出血或出血不止，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命，治療效果不佳[1-2]。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，已經(jīng)取得了較大的成效，鼻內(nèi)鏡具有視野廣、照明強(qiáng)、清晰度高等優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)Τ鲅c(diǎn)準(zhǔn)確查明，從而使臨床填塞止血或者局部燒灼時(shí)效果更佳，為了對(duì)鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血的效果進(jìn)行觀察，筆者對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的56例患者臨床資料進(jìn)行研究分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫(yī)院在2015年1月-2017年1月收治的56例鼻內(nèi)鏡下治療的難治性鼻出血患者作為觀察組，男30例，女26例，年齡12～38歲，平均27.35歲，就診時(shí)出血時(shí)間1～5 d，病程1～6年，均為單側(cè)鼻出血，患者均到筆者所在醫(yī)院或其他醫(yī)院多次接受前后鼻孔填塞、微波、激光燈方法治療，效果不佳；選取同期在筆者所在醫(yī)院治療的56例采用鼻腔凡士林紗條填塞治療患者作為參考組，男29例，女27例，年齡12～40歲，平均28.12歲，就診時(shí)出血時(shí)間1～6 d，病程0.5～6年，排除肝、腎功能不全、鼻腔腫物、血液系統(tǒng)疾病或外傷導(dǎo)致的鼻出血患者，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在患者就診時(shí)，安撫患者的情緒，在患者情緒穩(wěn)定后對(duì)其病史進(jìn)行初步詢(xún)問(wèn)，了解其出血量、出血速度、鼻腔前部或后段出血和出血側(cè)鼻腔，詢(xún)問(wèn)患者是否有肝腎功能障礙、高血壓等疾病，是否使用過(guò)抗凝藥物等。觀察組患者在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作：患者仰臥，消毒鋪巾后，在鼻內(nèi)鏡下對(duì)鼻腔內(nèi)的血凝塊進(jìn)行清除，對(duì)鼻腔進(jìn)行麻醉，采用1%丁卡因5 ml加萘甲唑啉5 ml的棉片進(jìn)行3次收斂麻醉，每次5 min。鼻內(nèi)鏡下找到出血點(diǎn)后，按照先鼻底、后鼻腔，先前向后的原則，邊吸邊檢查，從而使鼻腔結(jié)構(gòu)能夠充分暴露，必要情況下可對(duì)中、下鼻甲骨折移位。若治療時(shí)患者鼻出血，則可觀察棉片取出時(shí)是否有血跡以及位置，從而對(duì)血流的部位和方向進(jìn)行推斷；若治療時(shí)患者鼻出血停止，在尋找出血點(diǎn)時(shí)按照下鼻道、中鼻道、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔緣、蝶篩隱窩等順序進(jìn)行，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)鼻腔黏膜出現(xiàn)“燈塔征”隆起或者粟粒狀樣突起表現(xiàn)，用鈍吸引頭對(duì)突起進(jìn)行輕微刺激，使其出血即可明確出血點(diǎn)[3-4]。在找到出血點(diǎn)后，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行治療[5]。用75%酒精對(duì)出血同側(cè)面頰皮膚進(jìn)行擦拭，使用廣州市華南醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的SHP-Ⅱ型五官射頻治療儀進(jìn)行治療，治療儀粘貼式負(fù)極緊貼擦拭部位，強(qiáng)度選擇2～3檔，時(shí)間手控為2～3 s[6]。使用帶吸頭射頻治療頭同時(shí)進(jìn)行吸血和電凝，對(duì)出血點(diǎn)環(huán)2～3 mm部位黏膜進(jìn)行電凝，在黏膜發(fā)白后，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行燒灼。燒灼完成后采用可吸收的明膠海綿填塞保護(hù)創(chuàng)面，為了增加保護(hù)效果，可在海綿上涂抹四環(huán)素眼膏。參考組患者采用前、后鼻孔填塞凡士林紗條治療，體位與麻醉方法與觀察組相同，醫(yī)生對(duì)患者咽部和鼻腔進(jìn)行檢查，對(duì)患者鼻前孔以及咽后壁兩側(cè)的血流情況進(jìn)行觀察，從而明確出血側(cè)，麻醉完成后，用凡士林紗條進(jìn)行前鼻孔填塞，若鼻孔和咽后壁未出現(xiàn)血流則確定出血部位，若仍有血流，則需要同時(shí)對(duì)后鼻孔進(jìn)行填塞。術(shù)后給予兩組患者止血和抗生素對(duì)癥治療。并住院3 d觀察效果[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)后觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間；對(duì)患者進(jìn)行為期4周隨訪，觀察其再出血發(fā)生情況，并對(duì)治療效果進(jìn)行判定。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者出院時(shí)行鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)鼻腔滲血、出血，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)相同區(qū)域未出現(xiàn)出血?jiǎng)t為治愈。治療6個(gè)月內(nèi)有再出血發(fā)生或者出血加重，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)原出血部位的黏膜出現(xiàn)明顯血管斷端或者擴(kuò)張，對(duì)出血部位黏膜輕輕碰觸即出血?jiǎng)t判定為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，并用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再出血率和治療效果比較

觀察組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再出血1例，治愈55例，再出血率和治愈率分別為1.8%、98.2%，參考組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再出血18例，治愈38例，再出血率和治愈率分別為32.1%、67.9%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)1例嗅覺(jué)減退，并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，參考組患者術(shù)后6例患者出現(xiàn)強(qiáng)烈鼻痛、2例頭脹，隨訪半年內(nèi)出現(xiàn)3例鼻腔粘連、3例嗅覺(jué)減退，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較endprint

觀察組患者術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間和鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間均明顯短于參考組（P<0.05）

3 討論

難治性鼻出血并非單獨(dú)發(fā)病，而是與全身性疾病關(guān)系較大，如高血壓、白血病、動(dòng)脈硬化和急性上呼吸道感染等均有會(huì)引起難治性鼻出血的發(fā)生，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)難治性鼻出血的發(fā)生機(jī)制與局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、鼻中隔偏曲有很大關(guān)系，尤其是鼻腔局部病變，是引起鼻腔反復(fù)出血的重要因素[9]。鼻腔黏膜90%的血供來(lái)自于鼻中隔動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈的兩分支和鼻后外側(cè)動(dòng)脈，因此在對(duì)急性鼻出血進(jìn)行處理時(shí)需要首先考慮是否為這些部位出血。傳統(tǒng)臨床在治療鼻出血時(shí)主要采用鼻腔填塞、水囊、氣囊壓迫等，近年來(lái)治療方式不斷增加，激光、微波和局部化學(xué)灼燒等開(kāi)始廣泛使用，其中凡士林紗條填塞仍然是首選治療辦法，然而這一方法易引起較多并發(fā)癥，如頭暈頭痛、鼻塞、分泌性中耳炎、黏膜損傷等，預(yù)后較差，同時(shí)由于難治性鼻出血的出血部位較為隱匿，因此在填塞時(shí)并未明確出血點(diǎn)的精確位置，導(dǎo)致再出血發(fā)生率較高[10]，本次研究中采用凡士林紗條填塞組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25.0%，而再出血的發(fā)生率則達(dá)到了32.1%，因此探討更為有效安全的治療方法十分必要。

準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)是難治性鼻出血治療的關(guān)鍵，鼻內(nèi)鏡下診療在這一方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，鼻內(nèi)鏡下能夠?qū)Τ鲅课粶?zhǔn)確觀察，同時(shí)視野較為廣闊，成像清晰，醫(yī)生能夠快速準(zhǔn)確的找到出血位置而進(jìn)行治療，在鼻內(nèi)鏡下直接進(jìn)行填塞或者電凝破裂出血部位均能夠達(dá)到良好的治療效果[5]。依照出血部位的分布規(guī)律，在鼻內(nèi)鏡的輔助下全面、有計(jì)劃的對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行尋找，有助于首次治療即獲得良好效果[11]，觀察組患者在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行激光燒灼凝固，對(duì)出血部位血管進(jìn)行快速封閉，達(dá)到了快速止血的效果，由于操作更加具有針對(duì)性，因此避免了對(duì)組織的損傷和對(duì)鼻腔黏膜的刺激，止血效果良好[12]。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)嗅覺(jué)減退，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.8%，隨訪結(jié)果顯示患者臨床治愈率達(dá)到了98.2%，說(shuō)明在鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血效果顯著。

總之，鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血有助于醫(yī)生更加準(zhǔn)確的找到出血部位并進(jìn)行止血處理，效果顯著，安全性高。由于難治性鼻出血多與全身性疾病有關(guān)，因此在治療難治性鼻出血的同時(shí)要采取積極措施控制患者全身性疾病，從而使患者盡早完全康復(fù)。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint