章海燕+酈俊華+龍明智

摘要：醫(yī)學(xué)作為一種全球性的職業(yè)，具有共同的職業(yè)信仰、專業(yè)知識(shí)和基本技能。由國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（IIME）提出的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”（GMER）規(guī)定了任何國(guó)家培養(yǎng)的醫(yī)生都應(yīng)該達(dá)到的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價(jià)值觀、群體健康和信息管理能力等方面的最基本要求。目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)應(yīng)結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，以“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）”及其評(píng)價(jià)方法為出發(fā)點(diǎn)，改革教學(xué)方法，改進(jìn)教學(xué)手段，同時(shí)采用多種考核方法評(píng)價(jià)教學(xué)效果，促進(jìn)課程體系的不斷完善與改進(jìn)，培養(yǎng)符合GMER要求、適應(yīng)時(shí)代和社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求；醫(yī)學(xué)教育改革；臨床實(shí)踐

中圖分類號(hào)：R4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）51-0092-03

全球化的力量在醫(yī)學(xué)教育中的作用正日益明顯，高等醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)的全球化正在逐步增強(qiáng)。2011年，發(fā)表在國(guó)際知名醫(yī)療雜志《柳葉刀》的《21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告》中提出，未來的醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)貫徹以勝任能力為導(dǎo)向的目標(biāo)[1]。對(duì)比全球醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)要求，并結(jié)合我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，在教育思想、教育觀念、教育管理等方面對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體制進(jìn)行深層次改革，將成為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的未來發(fā)展目標(biāo)。

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)曾于2002年提出“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）的概念[2，3]，GMER涵蓋職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床技能，交流技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維和研究七大領(lǐng)域，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、衛(wèi)生保健實(shí)施國(guó)際化、醫(yī)學(xué)人文教育與科學(xué)教育緊密結(jié)合的改革和發(fā)展的趨勢(shì)，具有時(shí)代性、全球性、系統(tǒng)性以及鮮明的人文社會(huì)、職業(yè)特色[4]，建立以GMER為評(píng)價(jià)目標(biāo)的臨床實(shí)踐教學(xué)體系符合當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)教育以勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)目標(biāo)和我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的未來發(fā)展方向。

一、現(xiàn)行醫(yī)學(xué)臨床教育面臨的缺陷

1.重智育，輕德育的傳統(tǒng)慣性。目前的臨床考核體系重視“三基”，即基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，但較少涉及對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)價(jià)值、執(zhí)業(yè)態(tài)度、交流溝通技能的評(píng)價(jià)。多年來的教學(xué)評(píng)估體系歷來重視學(xué)生理論知識(shí)的深厚與堅(jiān)實(shí)及對(duì)臨床技能的培養(yǎng)和考核，忽略培養(yǎng)學(xué)生如何建立職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)信仰，如何處理復(fù)雜的醫(yī)患糾紛，這些問題暴露出我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體制中的薄弱環(huán)節(jié)[5]。

2.重專業(yè)理論、輕能力培養(yǎng)和思維引導(dǎo)。目前醫(yī)學(xué)生的理論考試成績(jī)?nèi)允窃u(píng)判能力大小的主要指標(biāo)，傳統(tǒng)的理論教學(xué)授課模式使學(xué)生思維停留在灌輸式教學(xué)模式的禁錮中?，F(xiàn)有的教學(xué)理念缺乏創(chuàng)新能力的培養(yǎng)及創(chuàng)新思維的引導(dǎo)[6]，使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)際臨床工作中存在著“眼高手低”等工作能力不足的表現(xiàn)。

3.重傳承，輕批判思維。批判性思維是醫(yī)學(xué)生將來參與臨床實(shí)踐、承擔(dān)科研任務(wù)時(shí)必須具備的基本素質(zhì)，而目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)理念并未充分提倡、鼓勵(lì)批判性思維，在傳統(tǒng)的教學(xué)氛圍中，醫(yī)學(xué)生仍然面對(duì)著循規(guī)蹈矩、懼怕權(quán)威的傳統(tǒng)模式，重視師承，害怕質(zhì)疑。

二、倡導(dǎo)建立以GMER評(píng)價(jià)目標(biāo)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式

1.GMER的內(nèi)涵及意義。從GMER的內(nèi)涵來看，不僅注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生作為臨床醫(yī)生所應(yīng)有的專業(yè)知識(shí)及臨床技能，而且十分強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)醫(yī)師的職業(yè)精神、社會(huì)科學(xué)、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息管理和人際交流技巧等，而這些正是我國(guó)多年來沿襲的醫(yī)學(xué)教育模式的缺陷或薄弱環(huán)節(jié)[7]。全球最低基本要求強(qiáng)調(diào)人文精神與科學(xué)素養(yǎng)兼具、突出要求創(chuàng)新素質(zhì)，其中第一項(xiàng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)就是職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，即強(qiáng)調(diào)了職業(yè)道德教育的重要性。醫(yī)患溝通技巧也是醫(yī)學(xué)人文的重要體現(xiàn)，需要在臨床教學(xué)實(shí)踐中加以引導(dǎo)與鼓勵(lì)。另外，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)和信息管理能力則體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生分析和解決實(shí)際問題的能力；批判性思維和研究側(cè)重評(píng)估學(xué)生是否具備敢于質(zhì)疑、善于思考、勇于創(chuàng)新的科學(xué)精神。通過具體分析，我們發(fā)現(xiàn)，全球最低基本要求與我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育培養(yǎng)人才的總目標(biāo)基本一致，就是要培養(yǎng)人文精神和科學(xué)素養(yǎng)相統(tǒng)一，具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的新型人才。

2.當(dāng)前教育形式下實(shí)行GMER的必要性。GMER自發(fā)表后，在制定所有醫(yī)生必須具備的基本能力的同時(shí)，更多地強(qiáng)調(diào)對(duì)職業(yè)信仰、人文科學(xué)、衛(wèi)生信息管理和衛(wèi)生保健系統(tǒng)等方面的要求。基于GMER評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)生7項(xiàng)核心能力的調(diào)查顯示[8，9]：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)價(jià)較高；交流技能、臨床技能及信息管理能力有待提高；群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、批判性思維和科研能力最需加強(qiáng)，從而暴露了我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)重理論、輕實(shí)踐，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育知識(shí)結(jié)構(gòu)有待調(diào)整，醫(yī)學(xué)生綜合能力急需加強(qiáng)的現(xiàn)狀。臨床實(shí)習(xí)階段是培養(yǎng)臨床綜合能力最集中最具歸納和提高意義的關(guān)鍵階段，以GMER作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床教學(xué)，有利于醫(yī)學(xué)生各方面能力的培養(yǎng)，明顯提高臨床教學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量。

三、改革醫(yī)學(xué)教育，適應(yīng)全球醫(yī)學(xué)教育

為適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要，強(qiáng)調(diào)以GMER及其評(píng)價(jià)方法為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行全面改革，將GMER七大領(lǐng)域要求全面融入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，建立以勝任能力為導(dǎo)向的培養(yǎng)目標(biāo)，突出“以素質(zhì)教育為根本、以專業(yè)學(xué)習(xí)為重點(diǎn)、以創(chuàng)新能力為核心”的教育思想[4]。

1.調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，改革教學(xué)形式。通過設(shè)置疑難病例討論、專題講座、特色教學(xué)查房等加強(qiáng)學(xué)生橫向思維、批判性思維訓(xùn)練；注重臨床技能綜合培訓(xùn)，以臨床實(shí)踐技能中心為平臺(tái)，圍繞提高臨床綜合技能進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)和考核，使各分項(xiàng)技能訓(xùn)練向綜合模擬演練轉(zhuǎn)化，促進(jìn)學(xué)生專業(yè)知識(shí)的有機(jī)整合。同時(shí)引入多種教學(xué)方法，采用啟發(fā)式、討論式、自我導(dǎo)向式、案例教學(xué)式等多種教學(xué)方式，在教學(xué)過程中，重點(diǎn)放在組織、指導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)活動(dòng)，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，發(fā)展學(xué)生獨(dú)立、自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)的能力，倡導(dǎo)以“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）”為主的多樣化教學(xué)方法，充分體現(xiàn)最終教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，使灌輸式教學(xué)向啟發(fā)式教學(xué)轉(zhuǎn)變[10，11]。endprint

2.強(qiáng)化人文素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。從理論和實(shí)踐層面開展各種類型、各種模式的職業(yè)素質(zhì)教育，提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。比如通過有組織的青年志愿者活動(dòng)、社區(qū)義診等，鼓勵(lì)學(xué)生早期接觸臨床，及早建立感性認(rèn)識(shí)，從而自發(fā)地關(guān)注群體健康；同時(shí)利用大學(xué)生暑期實(shí)踐創(chuàng)新項(xiàng)目，帶動(dòng)學(xué)生參與教師課題研究，早期接觸科研，掌握科研信仰，提高和拓展科技創(chuàng)新能力[12]。

3.改革考試考核方法，改進(jìn)教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系。積極廣泛利用醫(yī)學(xué)教學(xué)模型或標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard patient，SP），完成臨床技能實(shí)踐訓(xùn)練課程的考核病例問診、病例分析、體格檢查、基本技能操作、輔助檢查結(jié)果分析等，全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)學(xué)生的技能、知識(shí)和態(tài)度[13，14]。建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系，應(yīng)遵循和注重以下原則：首先，提倡開放式和探索式的解決問題思路，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神；其次，評(píng)估體系遵循激勵(lì)為主的原則，充分肯定每一個(gè)學(xué)生的勞動(dòng)，使他們充分體會(huì)到參與的快樂，樹立學(xué)習(xí)信心。最后，在學(xué)生完成任務(wù)后，給予及時(shí)的反饋和評(píng)價(jià)，促進(jìn)知識(shí)建構(gòu)和能力培養(yǎng)。

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Abstract：Medicine as a global profession possess a common system of career belief，theoretical knowledgeand clinical skill. Global minimum essential requirement in medical education （GMER） was firstly put forward by the Institute forInternational Medical Education （IIM E ），which includes professional values，attitudes and ethics，medical theory and clinical skills，population health and health systems，information management and critical thinking. Taking the current circumstance of medical education in our country into consideration，The medical education reform should be carried out on the basis of global minimum essential requirements in medical education（GMER） in order to further develop the quality-oriented education. The localization and embodiment of GMER were performed through optimizing curricula system，reforming of teaching method，the improvement of teaching means and the adoption of all kinds of assessment method to evaluate the teaching effects.Only in this way，the quality of clinical practice could be improved gradually and the medical students be cultivated with high qualification，thus meet the requirements of GMER and social needs.

Key words：Global minimum essential requirements in medical education；medical educationreform；clinical practiceendprint