郭繼鋒 朱建國 單顯民 王毅東

分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者的臨床療效

郭繼鋒 朱建國 單顯民 王毅東

目的探討分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者的臨床療效。方法隨機抽取2015年2月至2017年2月大連市第三人民醫(yī)院收治的重型腦外傷患者68例為研究對象，按照治療方法不同將其分為研究組（34例患者進行分步控制性減壓術(shù)）與對照組（34例患者進行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)），比較兩組患者的治療效果。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組、對照組患者恢復(fù)率分別為70.6%、44.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者Barthel評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.8%、32.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論重型腦外傷采用分步控制性減壓術(shù)治療效果理想，能改善恢復(fù)效果，提升日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。

重型腦外傷；分步控制性減壓術(shù)；開顱血腫清除；去骨瓣減壓術(shù)

作為臨床上一種常見的外科危急重癥，重型腦外傷患病率、致殘率及病死率均處于較高水平[1]。近年來，隨著國內(nèi)工業(yè)、交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，交通、意外等造成的重型腦外傷人數(shù)不斷增多。臨床上治療重型腦外傷的關(guān)鍵是快速減壓，控制病情進展。目前，臨床上多采用手術(shù)方法進行治療，常用的有標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，能獲得一定臨床效果，但也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥[2-3]。而作為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的改良手術(shù)方法，分步控制性減壓術(shù)能在有效控制顱內(nèi)壓、提高臨床療效的同時，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[4]。但是，臨床上針對分步控制性減壓術(shù)在重型腦外傷治療中的應(yīng)用效果及安全性的研究仍較少[5]。本研究就分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽取2015年2月至2017年2月大連市第三人民醫(yī)院收治的68例重型腦外傷患者作為研究對象。按照治療方法不同，將68例患者分為研究組與對照組，各34例。研究組男20例，女14例；年齡40～78歲，平均（62±4）歲；致傷原因：12例為交通事故傷，10例為高空墜落傷，8例為頭部打擊致傷，4例為其他。對照組男22例，女12例；年齡42～76歲，平均（62±5）歲；致傷原因：11例為交通事故傷，11例為高空墜落傷，9例為頭部打擊致傷，3例為其他。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后正式啟動。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）等檢查確診；就診時格拉斯哥評分為3～8分；自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎(chǔ)疾?。缓喜⑿?、肝、腎等重要臟器疾??；休克；骨折。

1.2 治療方法對照組患者實施開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，確保骨瓣去除后，放射狀切開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫，將失活腦組織切除。若控制效果不佳，切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織，以顳筋膜或人工硬膜修補，對硬膜進行縫合。常規(guī)留置引流管，關(guān)顱。研究組患者在開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)中實施分步控制性減壓術(shù)：切開額顳部頭皮及顱骨，快速剝離骨膜。切開硬膜，置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭。抽出部分血腫及血性腦脊液，實施減壓。去除骨瓣后，將蝶骨嵴咬除，以20%甘露醇250 ml靜脈滴注，控制顱內(nèi)壓。于硬腦膜下呈藍色處作幾個小口，緩慢抽吸血腫。于外側(cè)裂附近硬膜上作一弧形切口，置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，將外側(cè)裂處血性腦脊液及血腫緩慢抽出，促使患者顱內(nèi)壓降低。對患者顱內(nèi)壓變化情況進行觀察，確保其下降至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，放射狀剪開硬腦膜，對血腫及失活組織進行清除，再次降壓。若控制效果不佳，切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織。對顱內(nèi)壓變化情況進行觀察，待其控制在理想范圍后，以顳筋膜或人工硬膜修補，對硬膜進行縫合。常規(guī)留置引流管。兩組患者術(shù)后均密切監(jiān)測中心靜脈壓，給予20%甘露醇及速尿脫水降顱壓；確保呼吸道通暢，實施營養(yǎng)支持、康復(fù)理療等。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪6個月，以格拉斯哥預(yù)后量表評估患者恢復(fù)效果：得分為5分，可正常生活，為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾，且意識清醒；2分為植物生存；1分為病死[7]。總恢復(fù)率（%）=（恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。兩組日常生活能力采用Barthel評分表示，100分為滿分，得分越高，提示情況越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)資料，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)對照組 34 62±8 121±19研究組 34 61±8 112±19 t值 0.985 1.847 P值 0.328 0.069

2.2 術(shù)后恢復(fù)效果比較術(shù)后6個月，研究組患者恢復(fù)率較對照組更為理想，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)效果比較

2.3 Barthel評分比較研究組患者Barthel評分為（77±5）分，明顯優(yōu)于對照組的（66±7）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.583，P=0.000）。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且無1例合并兩種或以上并發(fā)癥，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

重型腦外傷在臨床上較為常見，以往多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，目的是將骨瓣去除，徹底清除血腫，使受損水腫的腦組織有向顱腔外適當(dāng)膨出的空間，減輕水腫腦組織對腦干等部位的壓迫[9]。但是，部分患者因存在嚴重腦組織受損，致使術(shù)前顱內(nèi)壓較高，已出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大現(xiàn)象，在實施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)時，術(shù)中極易出現(xiàn)急性腦膨出，且術(shù)后復(fù)查CT，腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率高，會影響手術(shù)療效。一般認為，術(shù)中急性腦膨出主要發(fā)生原因為開顱術(shù)中快速減壓導(dǎo)致形成進展性顱內(nèi)血腫及彌漫性腦腫脹。此外，術(shù)前高顱壓導(dǎo)致腦灌注壓降低，致使腦血管失去自主調(diào)節(jié)能力，使腦血流減少，而術(shù)中快速減壓后，腦血管擴張，無阻力影響，致使腦組織呈高灌注狀態(tài)，可增加深部挫傷腦組織出血量，形成遲發(fā)性腦內(nèi)血腫。術(shù)后腦梗死主要是因術(shù)中為防止出現(xiàn)急性腦膨出，將收縮壓控制在較低水平，致使腦灌注減少所致。而分步控制性減壓術(shù)能有效克服上述弊端，是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的改良術(shù)式，能經(jīng)由分步減壓，緩慢去除腦組織壓迫，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。此外，分步控制性減壓術(shù)能避免因突然填塞效益，導(dǎo)致出現(xiàn)硬腦膜剝離、血管損傷現(xiàn)象，降低遲發(fā)性血腫發(fā)生風(fēng)險[11]。術(shù)中對硬腦膜逐步多處、分次剪開，能促使顱內(nèi)壓降低，防止出現(xiàn)腦組織位移現(xiàn)象，且能避免對腦血管造成牽拉，控制大面積腦梗死發(fā)生[12]。本研究中，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，凸顯出這一觀點。而且，本研究中，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示分步控制性減壓術(shù)不會增加術(shù)中出血量，不會延長手術(shù)時間。術(shù)后隨訪6個月，研究組恢復(fù)率明顯高于對照組，Barthel評分顯著高于對照組。提示分步控制性減壓術(shù)能改善患者預(yù)后，促使其盡快康復(fù)。

此外，實施分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷時，需要注意以下幾個方面：①針對合并急性硬膜下血腫患者，需要在顳側(cè)血腫較厚處快速鉆孔，將硬腦膜局部切開，釋放出部分血腫液減壓；②緩慢去除骨瓣，確保麻醉師有足夠的時間對血壓及顱內(nèi)壓進行調(diào)整；③針對存在較高硬腦膜壓力，且出現(xiàn)腦膨出趨勢患者，先將顳極方向硬腦膜弧形剪開，直至蝶骨嵴，將顳極切開，減輕對腦干造成的壓迫。

綜上所述，重型腦外傷采用分步控制性減壓術(shù)治療效果理想，能改善恢復(fù)效果，提升患者日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.051

大連市第三人民醫(yī)院，遼寧大連 116033