張宏偉 劉豐麗 曾戰(zhàn)東

一期胃代食管術(shù)治療新生兒長段型食管閉鎖的療效分析

張宏偉 劉豐麗 曾戰(zhàn)東

目的探討一期胃代食管術(shù)治療新生兒長段型食管閉鎖的療效。方法對2008年3月至2016年6月本院采用胃代食管術(shù)治療的12例新生兒先天性長段型食管閉鎖進(jìn)行回顧性分析，其中男9例，女3例。Ⅰ型2例，Ⅲa型10例。結(jié)果所有患兒均順利完成手術(shù)。10例治愈出院，1例死亡，1例家長放棄治療。術(shù)后有6例嚴(yán)重肺炎，2例吻合口瘺。治愈的10例患兒獲隨訪1～6年，其中吻合口狹窄3例，均行食管擴(kuò)張術(shù)治愈；輕度胃食管反流7例，采用少量多餐及體位喂養(yǎng)治療后癥狀緩解，未行手術(shù)治療。結(jié)論一期胃代食管術(shù)在新生兒期治療長段型食管閉鎖臨床可行，避免了分期手術(shù)，縮短了治療周期，有助于提高治愈率。

食管閉鎖；長距離；胃代食管術(shù)；新生兒

先天性食管閉鎖（esophageal atresia）是胚胎期食管發(fā)育過程的空泡期發(fā)生障礙而引起的嚴(yán)重消化道畸形，發(fā)病率約為1／3 000，若不及時治療，自然死亡率極高［1］。1996年 Brown AK［2］提出根據(jù)食管閉鎖兩端距離分型，距離大于3 cm為長段型，距離1～3 cm為中間型，距離小于1 cm為短段型。隨著圍生期醫(yī)療技術(shù)水平的提高，對于低風(fēng)險因素的短段型食管閉鎖，其治療方法已經(jīng)成熟，治愈率幾乎達(dá)到100%［3］。但對于長段型食管閉鎖的治療仍存在較多爭議，主要包括手術(shù)方式的選擇以及是否需要分期手術(shù)，但對于何種手術(shù)效果較優(yōu)，目前仍沒有定論［4］。2008年3月至2016年6月本院收治12例長段型食管閉鎖患兒，在新生兒期采用胃代食管一期根治術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

材料與方法

一、臨床資料

2008年3月至2016年6月本院收治12例長段型食管閉鎖患兒，其中男9例，女3例；早產(chǎn)兒2例；年齡4～96 h（平均31 h），出生體重2 100～3 400 g（平均2 570 g）。均行食管碘油造影及腹部平片確診為食管閉鎖，按照Gross分型：Ⅰ型2例，Ⅲa型10例［5］。術(shù)中測量食管兩盲端距離大于3 cm，確診為長段型食管閉鎖。其中合并室間隔缺損2例，房間隔缺損4例，動脈導(dǎo)管未閉1例，雙拇指多指畸形1例，同時合并室間隔缺損和房間隔缺損1例，同時合并房間隔缺損和左腎積水1例。

二、手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，左側(cè)臥位，取右側(cè)第四肋間后外側(cè)切口，采用胸膜外入路，測量食管上下兩端的距離，若大于3 cm無法直接行食管端端吻合術(shù)，則行胃代食管術(shù)。充分游離近端食管盲端至咽底，結(jié)扎食管氣管瘺，鈍性分離遠(yuǎn)端食管至膈肌水平。手術(shù)轉(zhuǎn)至腹部，取左側(cè)肋緣下切口逐層進(jìn)腹，離斷胃左動脈及胃短動脈，保護(hù)好胃右動脈，行幽門環(huán)肌切開術(shù)，將部分胃直接送入胸腔，保留遠(yuǎn)端食管殘留部分，在胸腔內(nèi)行食管端端吻合術(shù)，留置胸腔引流管。所有患兒在行食管吻合時均放置F6鼻胃管，以備術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)用。

三、術(shù)后處理

患兒術(shù)后送新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助呼吸，定時翻身拍背，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，依據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用合適抗生素控制肺部感染。術(shù)后第1天即給予靜脈營養(yǎng)支持治療，術(shù)后2～3 d鼻胃管內(nèi)經(jīng)微量泵注入葡萄糖水，1～2 d后注入適量奶液。術(shù)后1周行食管造影檢查，若無吻合口瘺則拔除鼻胃管，改為經(jīng)口喂養(yǎng)，對于有吻合口瘺者保留鼻胃管，繼續(xù)鼻飼奶喂養(yǎng)。

結(jié) 果

10例治愈出院，2例死亡，其中1例為術(shù)后第7天因重癥肺炎并發(fā)膿氣胸、呼吸衰竭而死亡，1例于術(shù)后第5天吻合口瘺家長放棄治療后死亡。術(shù)后6例有單側(cè)或雙側(cè)嚴(yán)重肺炎，其中1例因并發(fā)膿氣胸、呼吸衰竭死亡，其余5例經(jīng)輔助呼吸、抗感染、定時翻身拍背、吸痰等綜合治療后肺炎得到控制。近期有吻合口瘺2例，1例放棄治療后死亡，1例經(jīng)鼻飼奶、增加靜脈營養(yǎng)、抗感染等治療，吻合口瘺愈合。治愈的10例患兒獲隨訪1～6年，3例發(fā)生吻合口狹窄，予食管氣囊擴(kuò)張治療后可正常進(jìn)食；7例吃奶后溢乳明顯，行上消化道鋇餐造影、胃鏡檢查及24 h食管pH監(jiān)測，參照GER的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［6］，其中0級5例，1級2例，采用少量多餐及體位喂養(yǎng)后癥狀緩解，未行手術(shù)治療。9例患兒體重、身高基本同正常同齡兒，1例患兒因先天性心臟病反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，體重落后于同齡兒20%～30%。全部患兒未發(fā)現(xiàn)胃排空障礙或者胃潴留現(xiàn)象（圖1～3）。

圖1 術(shù)前食管造影； 圖2 胃代食管術(shù)后6個月； 圖3胃代食管術(shù)后1年Fig．1 Preoperative esophageal radiography； Fig．2 six months afte gastric transposition； Fig．3 one year afte gastric transposition

討 論

先天性長段型食管閉鎖（long-gap esophageal atresia，LEA）的食管上下兩端距離在3 cm以上，一般無法直接行食管端端吻合術(shù)，一直是臨床治療的難點(diǎn)。由于食管兩端距離遠(yuǎn)，其手術(shù)操作較其他類型食管閉鎖復(fù)雜，預(yù)后差，術(shù)后并發(fā)癥及病死率很高。對于其治療方法，目前仍存在較多爭議，主要包括手術(shù)方式的選擇以及是否需要分期手術(shù)。臨床上比較廣泛采用的手術(shù)方式是分期手術(shù)，即在新生兒期行胃造瘺術(shù)，延期行食管替代術(shù)。胃造瘺術(shù)后容易并發(fā)造瘺口周圍感染、腹瀉、胃腸道應(yīng)激性潰瘍、造瘺管堵塞以及脫管等并發(fā)癥［7］。同時術(shù)后需定期吸痰，清理口腔，且易發(fā)生吸入性肺炎需反復(fù)住院治療。另外在延期行食管替代術(shù)時，同樣面臨著食管吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流、術(shù)后重癥肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致很多家長難以接受而中途放棄治療，使得長段型食管閉鎖的治療一直處于較低水平［8，9］。鑒于分期手術(shù)帶來的多種弊端，國外許多小兒外科醫(yī)生嘗試在新生兒期采用一期手術(shù)治療長段型食管閉鎖。Gupta DK［10］等于2007年報道了27例長段型食管閉鎖在新生兒期行一期胃代食管手術(shù)，治愈率85．2%，取得了較好的臨床效果。Tannuri U［11］等比較新生兒期與兒童期的食管替代術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組替代物壞死、吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。這為新生兒期行一期根治術(shù)治療長段型食管閉鎖提供了依據(jù)。

目前臨床上常用的食管替代術(shù)主要有結(jié)腸代食管術(shù)、胃代食管術(shù)、胃管成形代食管術(shù)及小腸代食管術(shù)。其中結(jié)腸代食管術(shù)是目前臨床上成人及兒童應(yīng)用最廣泛的食管替代術(shù)，但結(jié)腸代食管術(shù)有三處吻合口，這在一定程度上增加了吻合口瘺的風(fēng)險［12］。由于新生兒期結(jié)腸系膜短，血供較差，轉(zhuǎn)移后容易出現(xiàn)缺血，使得近端食管結(jié)腸吻合口容易出現(xiàn)瘺及狹窄，同時慢性胃結(jié)腸反流容易引起結(jié)腸潰瘍、Barrett食管等并發(fā)癥，而結(jié)腸管道過長、扭曲和擴(kuò)張的風(fēng)險也可能長期存在［13］。這些因素在很大程度上限制了結(jié)腸代食管術(shù)在新生兒期的應(yīng)用。

小腸代食管術(shù)臨床應(yīng)用較少，由于空腸系膜短，獲得足夠長的空腸代替食管比較困難，臨床上在各個年齡階段幾乎都不采用空腸作為食管的替代物。Bax NM［14］等人報道了采用回腸代食管術(shù)治療食管閉鎖，取得了較好的臨床效果，但需要犧牲右半結(jié)腸以在末端回腸處獲得較長的腸系膜蒂，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)替代物壞死、穿孔和吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時犧牲回盲部在一定程度上影響了患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，而且容易造成腸道細(xì)菌移位影響腸道功能等不利因素，從而限制了回腸代食管術(shù)在臨床的應(yīng)用。

胃管成形代食管術(shù)是將帶血管蒂的部分胃大彎修裁成胃管，再行食管吻合術(shù)，近端食管吻合口可在頸部吻合，或依靠近端食管的長度在胸腔內(nèi)吻合。由于胃管縫合過長、胃的容積減小以及胃管本身可持續(xù)產(chǎn)生胃酸，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺及狹窄的發(fā)生率高于胃代食管術(shù)，同時長期的胃酸刺激也容易導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥如食管潰瘍、吻合口以上的Barrett食管的發(fā)生，而使食管癌的發(fā)生風(fēng)險大大提高［15］。Randolph JG［16］報道了一組胃管成形代食管術(shù)的病例，術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率分別高達(dá)50%和66%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如此頻繁，可能是由于食管替代物上部部分去血管化所致。

胃代食管術(shù)是將部分胃或者全胃送至胸腔內(nèi)行食管吻合術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是胃的血供豐富，轉(zhuǎn)移后一般不會發(fā)生壞死，保證了吻合口的血運(yùn)，胃能夠替代全部長度的食管，有效降低食管吻合口的張力，可以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，一旦發(fā)生吻合口瘺，可及時充分引流，一般不會引起胸腔嚴(yán)重感染?？赡艽嬖诘牟蛔闶俏复彻芎笳紦?jù)部分胸腔，壓迫肺組織引起呼吸功能下降。本研究在手術(shù)中保留遠(yuǎn)端的食管，將近遠(yuǎn)端食管行端端吻合術(shù)，以減少進(jìn)入胸腔的胃體，減輕胃體對肺組織的壓迫，降低對肺功能的影響。本研究對其中4例患兒術(shù)后3年行肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)患兒肺活量低于同齡兒，但無明顯胸悶、呼吸費(fèi)力等，未對生長發(fā)育造成明顯影響。

由于手術(shù)中可能損傷迷走神經(jīng)引起胃排空障礙和傾倒綜合征，臨床上多主張同時行幽門環(huán)肌切開術(shù)或者幽門成形術(shù)，幽門環(huán)肌切開術(shù)操作較幽門成形術(shù)簡單，損傷小，本研究對12例患兒均行幽門環(huán)肌切開術(shù)，術(shù)后隨訪10例存活患兒未發(fā)現(xiàn)胃排空障礙或者胃潴留現(xiàn)象。胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GER）是胃代食管術(shù)后的常見問題［17，18］，本組7例患兒術(shù)后并發(fā)胃食管反流，我們采取保守治療措施，在嬰幼兒期采用少量多餐及頭高腳低右側(cè)臥位的體位喂養(yǎng)，兒童期采用少量多餐及稠厚飲食，反流癥狀得到緩解，均未手術(shù)治療。Spitz L［19］報道了192例行胃代食管術(shù)的患兒，術(shù)后隨訪超過10年，未發(fā)現(xiàn)因胃食管反流影響患兒生長發(fā)育。我們隨訪現(xiàn)有病人發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長患兒胃食管反流癥狀可逐漸改善，一般不需要再次手術(shù)治療。本研究對12例患兒手術(shù)中放置鼻胃管，以便術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)使用量，減少靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組中1例發(fā)生吻合口瘺的患兒采取保守治療時經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，對促進(jìn)瘺口自然愈合也起到了輔助作用。

本研究中1例患兒術(shù)后第7天因重癥肺炎并發(fā)膿氣胸、呼吸衰竭而死亡，可能與患兒就診時間晚，術(shù)前肺部感染重有關(guān)。在今后工作中，應(yīng)注意圍手術(shù)期肺部的管理，術(shù)前積極控制肺部感染，術(shù)后做好呼吸道管理，以減少因肺部相關(guān)并發(fā)癥而引起的死亡。

胃代食管術(shù)雖然提高了長段型食管閉鎖患兒的存活率，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但手術(shù)時間長，需胸腹聯(lián)合切口，創(chuàng)傷較大，而且對麻醉師及手術(shù)者有較高的要求，故在臨床工作中對于沒有新生兒外科專業(yè)治療中心的，不建議采用一期胃代食管術(shù)，仍可選擇分期手術(shù)，以提高患兒的治愈率。從本組現(xiàn)有隨訪資料來看，新生兒期行胃代食管術(shù)可以縮短治療周期，避免分期手術(shù)，在一定程度上提高了長段型食管閉鎖的治愈率，遠(yuǎn)期手術(shù)效果較滿意。但由于現(xiàn)有的病例數(shù)量較少，對術(shù)后效果的評價存在偏差，需進(jìn)一步增加例數(shù)，延長隨訪時間，從而更加客觀地評價手術(shù)療效。

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Application of one-stage gastric transposition for long-gap esophageal atresia in neonates．

Zhang Hongwei，Liu Fengli，Zeng Zhandong．
Department of Neonatal surgery，Children's Hospital of Xuzhou 221006，China．Corresponding author：Zeng Zhandong，E-mail：zzd19830208＠126．com

ObjectiveTo explore the application of one-stage gastric transposition for long-gap esophageal atresia in neonates．M ethodsA total of12 neonates of long-gap esophageal atresia undergoing one-stage gastric transposition from March 2008 to June 2014 were analyzed．Therewere 9 boys and 3 girls．The diagnosis was confirmed by esophageal radiography．And the clinical types wereⅠ（n＝2）andⅢa（n＝10）．ResultsAllprocedures were completed successfully．Ten caseswere cured，1 case died and 1 case refused further interventions after operation．There were postoperative pneumonia（n＝6）and stoma leakage（n＝2）．The follow-up period was 1 to 6 years．Three cases ofanastomotic stricturewere cured by balloon dilation．And 7 cases developed mild gastroesophageal reflux but no anti-refluxmeasure was needed．And gastroesophageal reflux symptoms were alleviated by smaller meals．ConclusionOne-stage gastric transposition is feasible and acceptable for long-gap esophageal atresia in neonates．Itmay avoid staged procedures，shorten treatment course and improve curative rate．

Esophageal Atresia；Long Gap；Gastric Transposition；Neonate

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．014

江蘇省婦幼健康科研項(xiàng)目（編號：F201556）

徐州市兒童醫(yī)院新生兒外科（江蘇省徐州市，221006）

曾戰(zhàn)東，Email：zzd19830208＠126．com

2016—10—15）

本文引用格式：張宏偉，劉豐麗，曾戰(zhàn)東．一期胃代食管術(shù)治療新生兒長段型食管閉鎖的療效分析［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：588—591．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．014．

Citing this article as：Zhang HW，Liu FL，Zeng ZD．Application of one-stage gastric transposition in long-gap esophageal atresia in neonate［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：588—591．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．014．