張麗萍+秦燕

摘 要： 隨著我國老齡化社會問題日益嚴重，甘肅省養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展也遭遇了重重考驗，其中失能老人養(yǎng)老問題的解決更是舉步維艱。要破解甘肅省失能老人養(yǎng)老困境，可以嘗試從失能老人醫(yī)養(yǎng)結合照護問題為切入點展開探討，積極應對養(yǎng)老需求變化，扶持社會力量興辦養(yǎng)老服務機構，出臺法律規(guī)章規(guī)范養(yǎng)老機構運行，加快建設醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍，多管齊下，促進醫(yī)養(yǎng)融合，推動醫(yī)養(yǎng)資源有序共享，有效緩減失能老人養(yǎng)老負擔，實現(xiàn)老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。

關鍵詞： 失能老人； 醫(yī)養(yǎng)結合； 照護模式

中圖分類號： C913.7 文獻標識碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2017.03.004

甘肅省是全國較早進入老齡化社會的省份之一。早在2005年，甘肅省60歲以上老年人口占全省人口比重已經超過了10%，這也意味著我省正式進入了人口老齡化社會。2016年我省60歲以上老年人已達375萬，預計到2020年老齡人口將突破424萬，龐大的老年人口不僅加劇了我省老年人在日常的生活照顧、醫(yī)療保健等需求滿足上的負擔，而其中失能、半失能老人所遭遇的“醫(yī)院不能養(yǎng)，養(yǎng)老院不能醫(yī)”的窘境更是舉步維艱，有效解決失能老人養(yǎng)老難題，就必須迫切解決醫(yī)養(yǎng)分離的問題，將醫(yī)養(yǎng)充分結合，加強醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的互通合作，使資源優(yōu)化配置，我省各機構也已開始試水“醫(yī)養(yǎng)”結合這種新型的養(yǎng)老模式。

一、推進我省養(yǎng)老事業(yè)的必然選擇——醫(yī)養(yǎng)充分結合

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，是既能滿足老年人大病上醫(yī)院，慢性病和常見病治療、康復及護理在養(yǎng)老機構，又在一定程度上緩解當前大醫(yī)院住院難的新型養(yǎng)老模式。這種養(yǎng)老模式在今后將成為破解老齡化中國老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的突破口。[1]該模式在我國多省份都已有所試行，我省也將進行積極探索。

（一）我省老齡化社會呼喚“醫(yī)養(yǎng)結合”新模式

隨著銀色浪潮的到來，人口老齡化已經成為甘肅省面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一，在“十三五”計劃時期，我省人口老齡化進程將進一步加快，失能老人、高齡失能老人的數(shù)量也將不斷攀升，“未富先老”、“ 未備先老”特征進一步凸顯。隨著失能、半失能老年人口的增長，失能老人的日常照料、護理和醫(yī)療問題日益突出，傳統(tǒng)家庭照護模式將面臨社會變遷的挑戰(zhàn)以及社會化照護服務供需矛盾突出，失能老人長期照護問題已成為甘肅省許多家庭的困擾，加快社會養(yǎng)老服務體系的建設也顯得十分迫切。我省正在不斷發(fā)展和完善的“9073”養(yǎng)老服務格局設計就是很好的嘗試： 90%選擇居家養(yǎng)老，7%選擇社區(qū)養(yǎng)老，3%則選擇入住機構養(yǎng)老。其中將“低收入的高齡、獨居、失能”等近年來頗受關注的特定人群作為重點保障對象提出來，3%的機構養(yǎng)老主要是體現(xiàn)對“失能老人”的關愛。

（二）甘肅省居家養(yǎng)老不能完全滿足養(yǎng)老需求

居家養(yǎng)老是甘肅省失能老人最主要的養(yǎng)老方式，它憑借有效整合當前社會資源、相對成本較低、符合傳統(tǒng)文化需求和老年人的生活習慣等優(yōu)勢，是我國養(yǎng)老的主流模式。現(xiàn)有的社區(qū)居家養(yǎng)老服務站不僅為老人提供便利的生活服務，對偶爾發(fā)燒感冒的老人，工作人員也會及時上門幫忙，但失能老人們的心中仍有個“結”，因為對于他們最怕的是生病。老人生病肯定要有專業(yè)醫(yī)療機構治療，但是如果老人得的是慢性病，長時間住院靠家人護理肯定不現(xiàn)實，但是去養(yǎng)老機構，又怕老人的身體得不到專業(yè)醫(yī)療護理。特別是出現(xiàn)突然摔倒、嚴重疾病發(fā)作等情況，社區(qū)衛(wèi)生服務站無法進行救治，他們只能輾轉到大醫(yī)院就醫(yī)，就怕延誤救治時間。往往社區(qū)衛(wèi)生服務站人員沒有專業(yè)的醫(yī)療知識，也沒有足夠的資金投入，即使是社區(qū)內配套的衛(wèi)生服務站，也無法完全滿足失能老人的醫(yī)療需求，這種情況在甘肅省的大多數(shù)居家養(yǎng)老機構普遍存在。養(yǎng)老機構的“一床難求”，老人情感上對居家環(huán)境的強烈依賴，使得甘肅省高齡失能老人選擇居家養(yǎng)老困難重重。

二、甘肅省失能老人醫(yī)養(yǎng)結合照護模式分析

目前，醫(yī)養(yǎng)結合這種新型的養(yǎng)老模式，不僅受到越來越多家庭的青睞，也成為更多失能老人解決養(yǎng)老的新選擇，但是作為新鮮事物，其面臨的困難還比較多，甘肅省失能老人養(yǎng)老實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”尤其任重而道遠。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）家庭養(yǎng)老功能弱化，養(yǎng)老壓力大

當前，甘肅省的養(yǎng)老體系主要以居家為基礎，社區(qū)為依托，機構為支撐。但是，隨著家庭養(yǎng)老功能的弱化，失能老人養(yǎng)老成為最凸顯的問題。甘肅省60歲以上老年人護理80-90歲高齡老人的人數(shù)增加，雖尚能保證老人的基本生活，但是也給家庭生活帶來了很大的負擔。加之“421”家庭的普遍存在使得家庭成員照料老人的負擔日益加重，力不從心。此外，甘肅省的各大養(yǎng)老機構每月1500元至5000元不等的護理價格對于失能老人來說，經濟負擔很重。

（二）醫(yī)養(yǎng)分離問題嚴重，養(yǎng)老機構布局失衡

當前，甘肅省醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構互相獨立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，失能老人一旦患病就不得不經常往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間，既耽誤治療，也增加了家屬負擔。[2]醫(yī)療和養(yǎng)老的分離，不僅加劇了醫(yī)療資源的緊張，致使一部分的失能老人養(yǎng)老需求得不到滿足。此外，由于甘肅省城市的老年人口數(shù)量和比例均高于農村，老齡化程度高，而城市的養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位數(shù)量卻低于農村，醫(yī)護型養(yǎng)老機構所占比例偏低，因此，城市失能老人就近入住養(yǎng)老機構困難，對醫(yī)護型養(yǎng)老機構的需求更為迫切。同時，加之城市土地資源緊張，租金漲幅較大，醫(yī)護型養(yǎng)老機構建設成本遠高于農村，這無疑讓本就難解決的失能老人照護問題雪上加霜。此外，“一床難求”的矛盾也比較突出，社會機構對失能老人所提供的養(yǎng)老服務水平參差不齊，又加重了失能老人養(yǎng)老照護問題堪憂。

（三）養(yǎng)老機構運行不規(guī)范，失能老人照護缺位

甘肅省大多數(shù)養(yǎng)老機構對入住老人會進行“酌情選擇”，尤其對于失能、半失能老人往往是委婉拒絕的。他們雖給出的理由各異，但這在很大程度體現(xiàn)為對失能老人照護的歧視。對于養(yǎng)老機構而言，照顧失能老人，養(yǎng)老機構的設施及人力成本很高，收費也較高，很多老年人承受起來有困難。從目前政策補貼來說，主要補貼床位費和護理費，并沒有對于失能老人政策傾斜，所以很多養(yǎng)老機構還是主要面向健康老人。[3]加之收住失能、半失能老人所帶來的風險也大，所以養(yǎng)老機構大多不愿接手失能老人，究其原因，失能老人一旦發(fā)生意外所可能引發(fā)的經濟索賠、責任主張、法律糾紛及市場連鎖反應等后續(xù)事宜處理比較棘手，且對養(yǎng)老機構聲譽造成負面影響，這也是導致甘肅省大多數(shù)失能老人住不起也找不到合適的養(yǎng)老機構的重要原因。endprint

（四）資金短缺，配套法律政策滯后

目前，雖然市場自發(fā)形成了很多 “醫(yī)養(yǎng)結合”模式的養(yǎng)老機構，但甘肅省普遍存在各地“醫(yī)養(yǎng)結合”服務缺乏政策和資金的支撐，且多數(shù)地方政府尚未給予明確支持，這些“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構在承擔失能老人照護上受到現(xiàn)實的內外夾擊。其中，資金投入不足，是開展醫(yī)養(yǎng)結合面臨的重要實際難題。由于甘肅省處于經濟欠發(fā)達地區(qū)，尚未形成社會募集和捐助養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的氛圍。此外，甘肅省養(yǎng)老服務體系建設缺乏整體性和系統(tǒng)性的規(guī)劃，制度設計不完善，服務標準無統(tǒng)一的規(guī)范，評估機制未建立，宣傳、培育市場消費與服務的措施不到位，行業(yè)自律和監(jiān)督管理相對滯后，致使社會力量參與養(yǎng)老服務的積極性不高，現(xiàn)有場所及設施設備利用率偏低，行業(yè)發(fā)展缺乏后勁。[4]加之對于失能老人照護，高難度的護理意味著高風險，立法缺失，保險不到位，上述問題不僅困擾著養(yǎng)老機構從業(yè)人員，也是解決甘肅省失能老人照護的關鍵問題。

（五）養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構的門檻較高、較難納入醫(yī)保定點

目前甘肅省養(yǎng)老服務主要由政府推動，還未形成社會化運作以及市場化經營環(huán)境，現(xiàn)有的養(yǎng)老機構中雖然大多數(shù)設置了醫(yī)療室，但未建立有級別的醫(yī)療機構。此外，在一些大型的醫(yī)療機構中也未設立可供養(yǎng)老的機構或床位，導致醫(yī)療資源共享難以實現(xiàn)。就甘肅省的體制而言，醫(yī)療屬于衛(wèi)生部門，養(yǎng)老機構又屬于民政部門；醫(yī)院內搞養(yǎng)老尚無政策，養(yǎng)老院內搞醫(yī)療更是困難。醫(yī)養(yǎng)如何切實結合才是這種新型養(yǎng)老模式面臨的真正考驗。[4]2目前，甘肅省“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構，大多是企業(yè)或民營醫(yī)院改造建設，規(guī)模小，檔次相對不高，且數(shù)量少，地方大中型醫(yī)院參與“醫(yī)養(yǎng)結合”的積極性還未充分激發(fā)；部分養(yǎng)老院盼望在機構內設立醫(yī)院分院或者社區(qū)門診入住，但難以找到合適的合作醫(yī)療機構，同時，刷醫(yī)?？▓箐N的門檻也相對較高，這在一定程度上給醫(yī)養(yǎng)結合帶來了現(xiàn)實難題。

（六）專業(yè)護理人員缺口較大，難以滿足養(yǎng)老需求

甘肅省“醫(yī)養(yǎng)”模式面臨的最大難題就是缺乏專業(yè)人才。作為“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構的護理人員，在專業(yè)要求上肯定要比普通養(yǎng)老機構要求更高，對于失能老人的照護更是需要高質量的專業(yè)護理服務。就甘肅省養(yǎng)老機構整體而言，一般護理人員已經供不應求，專業(yè)技術人才更是稀缺，這也是導致甘肅省大多養(yǎng)老機構只能提供單一的服務項目，僅限于基礎的日常生活照顧，而對于精神慰藉、康復理療等專業(yè)服務卻少之又少，遠遠不能滿足失能老人日益增多的養(yǎng)老需求。因此，專業(yè)護理人員的嚴重不足已成為制約甘肅省失能老人養(yǎng)老問題解決的短板因素，加快高水平護理人員的技能培訓和服務拓展已迫在眉睫。

三 、加快推進甘肅省失能老人醫(yī)養(yǎng)結合照護模式

如何促進醫(yī)養(yǎng)進一步融合，構建醫(yī)養(yǎng)融合新生態(tài)，讓甘肅省廣大的失能老人切實做到“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。2015年由國務院頒布的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，不僅為甘肅省加快全面部署推進醫(yī)養(yǎng)充分結合指明了發(fā)展方向，并且提供了相應的政策指導。[5]

（一）積極應對養(yǎng)老需求變化，緩減失能老人養(yǎng)老負擔

針對甘肅省目前居家養(yǎng)老存在問題，應建立健全加快甘肅省養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展制度規(guī)定，制定一系列較完備的政策措施，形成一套以市場為導向，推動養(yǎng)老服務業(yè)社會化、市場化的管理體制和運行機制，鼓勵并扶持社會力量參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，建立服務標準和評估體系，規(guī)范行業(yè)監(jiān)管。[6]同時，也應不斷拓展對失能老人日間照料、家政服務、老年餐桌、康復護理等基本需求的服務；甘肅省目前失能老人養(yǎng)老床位數(shù)較低，遠遠不及其他省份，社會養(yǎng)老保障和服務的供求矛盾也非常凸顯，尤其是對失能空巢等高危老人的照護，亟待社會的特別關注及養(yǎng)老市場有針對性的投入。

（二）積極扶持社會力量，興辦養(yǎng)老服務機構

在日益擴大的供求矛盾下，只靠市場拉動已無法解決問題，必須利用公共政策創(chuàng)新并發(fā)揮市場機制的作用來突破‘醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展困境，因此，大力發(fā)展社會力量舉辦“醫(yī)養(yǎng)結合”機構已日益成為主力軍。甘肅省在引入社會力量興辦“醫(yī)養(yǎng)結合”機構方面，不僅要給予更多的政策支持和優(yōu)惠照顧，還應積極引導鼓勵社會力量采取多形式興建“醫(yī)養(yǎng)結合”機構。鼓勵公益慈善組織和愛心人士冠名捐建各類養(yǎng)老機構和設施，特別在城市要有所傾斜，這將極大的調整養(yǎng)老機構結構性矛盾，切實解決失能老人的養(yǎng)老問題。

（三）規(guī)范養(yǎng)老機構運行，保證失能老人養(yǎng)老權益

甘肅省現(xiàn)有的民辦養(yǎng)老機構，普遍存在規(guī)模偏小，床位緊張，醫(yī)療條件和服務水平相對不高等諸多問題，一般只能提供一些基本的服務內容，加之大多數(shù)養(yǎng)老機構的收費標準是按照市場化方式運作，收費也是相差很大，這對于高齡的失能老人要享受物美價廉的醫(yī)養(yǎng)服務成為一種奢望，因此務必按照國家制定的養(yǎng)老機構“兩規(guī)范一標準”對甘肅省養(yǎng)老機構市場展開清理整頓，對于拒收失能老人要進行懲戒，特別是對于不達標的要堅決予以取締。除了硬件上的要求達標，還要對養(yǎng)老機構的從業(yè)人員進行嚴格培訓，避免出現(xiàn)虐待老人等極端現(xiàn)象，切實保護失能老人的合法養(yǎng)老權益。

（四）加大“醫(yī)養(yǎng)結合”扶持力度，促進醫(yī)養(yǎng)融合

當前，要加快甘肅省醫(yī)養(yǎng)結合，拓寬醫(yī)養(yǎng)結合機構的資金渠道已成為當務之急，除了以政府資金為主導，還可采取積極引導社會資本和民間資金等方式加大醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構的建設力度，惠及更多失能老人。此外，甘肅省應進一步明確醫(yī)養(yǎng)融合的目標和任務，加快出臺和完善相關的《護理法》、《護理保險法》和《醫(yī)養(yǎng)融合促進條例》，對醫(yī)養(yǎng)結合機構建設的標準、準入退出機制及相應的管理制度、扶持及獎懲措施做出明確規(guī)范，[7]不僅保護失能老人的醫(yī)養(yǎng)合法權益，還規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結合機構享受的權利和履行的義務，為失能老人接受長期的、制度化的醫(yī)養(yǎng)融合服務創(chuàng)造必要條件。

（五）多管齊下，推動醫(yī)養(yǎng)資源有序共享

要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合，必須加快整合養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，使兩者實現(xiàn)有序共享。首先，對于條件具備的養(yǎng)老機構，甘肅省民政部門應與相關部門協(xié)調，力爭使醫(yī)保進入機構內的醫(yī)療所，按醫(yī)保規(guī)定進行結算。如果醫(yī)養(yǎng)結合服務一旦納入甘肅省醫(yī)保報銷的范圍，這將極大減輕失能老人照護的成本負擔。此外，還應積極探索養(yǎng)老服務補貼制度，將失能老人照護與其他社會保障有效結合起來，對于符合條件的地方可先行建立失能老人補貼制度，甘肅省現(xiàn)初步確定失能老人每床每月護理補貼不低于600元、半失能老人每床每月護理補貼不低于300元，[8]這也為失能老人醫(yī)養(yǎng)結合照護做了有益補充。endprint

（六）加強專業(yè)培訓，建設醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍

發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老模式，專業(yè)人才培養(yǎng)是關鍵。針對醫(yī)護專業(yè)人才缺失問題，為進一步緩解養(yǎng)老機構的人才壓力，必須要加快專業(yè)化的養(yǎng)老服務人才隊伍建設。首先，對于甘肅省部分醫(yī)學院校已開設老年醫(yī)學、老年康復護理等與醫(yī)養(yǎng)結合相關專業(yè)給予積極關注和大力支持。[9]其次，建立健全養(yǎng)老服務人員實訓基地，為醫(yī)養(yǎng)機構專業(yè)人員的技能培訓和服務水平的提升，提供了重要的實訓場所。最后，政府可采用多種形式的激勵措施，鼓勵更多的醫(yī)護專業(yè)人才到“醫(yī)養(yǎng)結合”機構就業(yè)，吸引更多的人才投身于失能老人醫(yī)養(yǎng)結合服務的隊伍中來。

參考文獻：

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[5]新華社.國務院辦公廳轉發(fā)《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》 [Z].2015-11-20.

[6]王曉易.“醫(yī)養(yǎng)結合”：這么近卻又那么遠[N].甘肅法制報（蘭州），2016-04-22.

[7]宋金萍.代表委員聚焦老齡化 讓更多老人不離社區(qū)享晚年[N].新華日報，2017-02-10.

[8]楊昕.蘭州失能老人入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，每月補貼不低于600元[N].蘭州晚報，2017-01-23.

[9]吳佳佳.醫(yī)養(yǎng)結合如何助力老有所養(yǎng)[N].經濟日報，2015-12-23.endprint