摘 要： 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)符合養(yǎng)老需求，是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于提高老年幸福指數(shù)，有利于盤活中小型的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源。借鑒美國(guó)、日本、德國(guó)、澳大利亞等養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前應(yīng)盡快將細(xì)分養(yǎng)老市場(chǎng)、建立老年長(zhǎng)期照護(hù)制度、推動(dòng)專業(yè)的老年護(hù)理院建設(shè)、提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量等提上議事日程。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合； 市場(chǎng)細(xì)分； 精準(zhǔn)養(yǎng)老

中圖分類號(hào)： D669.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2017.03.006

伴隨人口老齡化嚴(yán)峻形勢(shì)，養(yǎng)老日漸成為我國(guó)重大的社會(huì)問題。從我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展實(shí)踐看，經(jīng)過若干年的重視和推進(jìn)，基本的養(yǎng)老也就是老年人的基本生活照料服務(wù)問題得到了很好的解決。但是老年人十分關(guān)注的老年醫(yī)療、尤其是失能半失能、失智老人的護(hù)理和醫(yī)療問題還沒有解決好。據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)有4063萬屬于失能或半失能狀態(tài)，占老年人口18.3%。[1]由于我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)小型化及少子化特點(diǎn)，他們的日常照護(hù)、醫(yī)學(xué)康復(fù)和治療使得很多老年人子女及家庭不堪重負(fù)。因此，解決失能或半失能老人、失智老人的生活照料、醫(yī)療康復(fù)問題，不僅體現(xiàn)對(duì)老年人的關(guān)愛，也順應(yīng)我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)變化的需要，迎合老年人及整個(gè)社會(huì)的需要，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提出和設(shè)計(jì)的初衷，就是在解決老年人的基本養(yǎng)老同時(shí)，方便并解決他們?cè)诰歪t(yī)、治療、醫(yī)療康復(fù)等方面的問題，尤其是一定程度地解決失能或半失能、失智老人所需要的專業(yè)照護(hù)問題。作為近幾年我國(guó)新出現(xiàn)的養(yǎng)老服務(wù)模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合受到老人及家庭普遍歡迎，具有良好的發(fā)展前景，但其實(shí)際推廣又面臨諸多的瓶頸與困難。煙臺(tái)市是全國(guó)首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)示范城市，結(jié)合其實(shí)際探討有關(guān)問題具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的一般理論分析

（一）內(nèi)涵及特征

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型的養(yǎng)老服務(wù)模式。它不同于傳統(tǒng)的單一基本生活照料服務(wù)模式，是一種服務(wù)多元化、養(yǎng)老與醫(yī)療兼得、養(yǎng)老理念更契合老人及家庭需要的全方位養(yǎng)老服務(wù)新模式。從內(nèi)涵上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有廣義和狹義之分，廣義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合泛指一切養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源的結(jié)合，狹義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指空間上實(shí)現(xiàn)老年醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)與老年基本生活照料的無縫隙對(duì)接。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有四個(gè)突出的特征：

1. 從參與主體來看，既可以是傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合，也可以是專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體。2. 從保障對(duì)象來看，尤其適宜處于大病康復(fù)期、慢性病、易復(fù)發(fā)病患者等無法在傳統(tǒng)養(yǎng)老模式中得到良好照料的高齡和失能、半失能老人。

3. 從服務(wù)內(nèi)容來看，同時(shí)考慮了老年人的養(yǎng)老需求與醫(yī)療需求，符合現(xiàn)代老年人“醫(yī)養(yǎng)共需”的基本生活需求。同時(shí)，因現(xiàn)代醫(yī)技的引入，能夠確保更加專業(yè)、便捷的養(yǎng)老服務(wù)。

4. 從保障目的來看，更契合養(yǎng)老需求，更有利于提高老年生活質(zhì)量、生活品質(zhì)。

與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有很多優(yōu)點(diǎn)：第一，有效解決大病康復(fù)期的老人、失能或半失能老人的介助、介護(hù)問題。第二，有效解決患病、失能或半失能老人養(yǎng)老問題，減輕老人及家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)；第三，有利于提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的吸引力和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“叫好不叫座”的問題；第四，有利于盤活中小型醫(yī)療資源，解決中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)吃不飽的問題；第五，有利于減少公立大醫(yī)院慢性病老人“壓床”現(xiàn)象。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響因素

實(shí)踐中看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式適應(yīng)家庭小型化和少子化背景下老人及家庭的需求，有利于盤活中小醫(yī)療資源。但這種服務(wù)模式要達(dá)到預(yù)期目標(biāo)并順利落地需取決于以下幾個(gè)因素。

1. 醫(yī)療資源的專業(yè)性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，關(guān)鍵在“醫(yī)”。推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須確保專業(yè)、正規(guī)的醫(yī)療資源有興趣參與，并且確保足夠、專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍。醫(yī)療資源專業(yè)性，是確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，以及推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。

2. 醫(yī)療主體的積極性。參與主體是否有積極性，一看市場(chǎng)前景，二看參與成本及盈利水平。參與成本包括會(huì)計(jì)成本、機(jī)會(huì)成本，也包括醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的聯(lián)合成本及護(hù)理人員招聘成本，尤其是醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的聯(lián)合成本、護(hù)理人員招聘成本具有至關(guān)重要的作用，一定意義上講，其作用是決定性的。

3. 社會(huì)接受意愿及程度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，本質(zhì)上是養(yǎng)老服務(wù)，其服務(wù)對(duì)象是老年人及家庭。因此，老年人及家庭的接受意愿、接受能力最重要。據(jù)調(diào)查，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿因年齡而有差異，80歲以上的高齡老人、失能或半失能老人，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿率較高，他們同時(shí)也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的剛性需求群體。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)充分考慮老年人及家庭收入水平、接受能力，應(yīng)尊重市場(chǎng)規(guī)律。

（三）煙臺(tái)市推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的意義

養(yǎng)老、看病是每一個(gè)老人都要面對(duì)的兩大課題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在方便和照料老年人日常生活基礎(chǔ)上，融入老年保健、老年醫(yī)療、老年護(hù)理及老年醫(yī)療康復(fù)等“醫(yī)療”元素，適應(yīng)市場(chǎng)需求，體現(xiàn)人文關(guān)懷，是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的供給側(cè)改革，對(duì)于促進(jìn)煙臺(tái)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1. 極大地滿足老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。伴隨收入水平提高和生活條件的好轉(zhuǎn)，老年人的養(yǎng)老需求發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)出較強(qiáng)的醫(yī)療保健健康意愿。據(jù)調(diào)查，煙臺(tái)市老年人的支出結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療支出占到一半以上，并且隨年齡而增長(zhǎng)。70歲以下的人，有54.2%的人收入主要用于醫(yī)療支出。80-90歲的老人，收入主要用于醫(yī)療支出的占到75.6%。90歲以上的老年人，收入主要用于醫(yī)療支出的占到80%。另外，63.6%的人希望養(yǎng)老院能提供醫(yī)療服務(wù)。[2]總之，無論是未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社區(qū)老人，還是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，普遍表示對(duì)健康咨詢、對(duì)醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理的較大需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老服務(wù)是民之所愿，大勢(shì)所趨。

2.有利于提高老年人幸福指數(shù)和方便老人及家屬。傳統(tǒng)的養(yǎng)老院，偏重于“養(yǎng)”，傳統(tǒng)的醫(yī)院，注重“醫(yī)”。醫(yī)養(yǎng)脫節(jié)，使得一些老人患病后延誤最佳搶救時(shí)間而失去生命。同時(shí)，現(xiàn)有醫(yī)保管理規(guī)定，很難滿足老年患者對(duì)生活護(hù)理和醫(yī)療康復(fù)的需要。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)則可讓老人實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療兼得，極大地提高老年生活質(zhì)量幸福指數(shù)。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老重點(diǎn)可以最大限度地滿足失能或半失能、失智老人的醫(yī)學(xué)護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、心理疏導(dǎo)等需求，也可以很大程度上緩解老人家庭及家屬的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，避免老人在養(yǎng)老院、醫(yī)院、家庭之間的來回奔波。endprint

3. 有利于提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率和盈利水平。眾所周知，煙臺(tái)市較早進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且老齡化程度較高，相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展也較早、較好。截止2015年年底，全市共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)252處，各類養(yǎng)老床位總數(shù)5.13萬張，每千名老人擁有35.3張。但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不高問題較為突出，平均入住率為53%，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率常年不到20%，一床難求與床位空置率高并存。究其原因，現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很少收住失能或半失能老人，想住的住不進(jìn)來。也就是說，目標(biāo)定位錯(cuò)了，這是導(dǎo)致當(dāng)前部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低的重要原因之一。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，服務(wù)內(nèi)容是“養(yǎng)+醫(yī)”，目標(biāo)定位是“無病養(yǎng)老，有病養(yǎng)病”，抓住了剛性養(yǎng)老，也不放棄潛在需求，對(duì)于確保機(jī)構(gòu)養(yǎng)老群體穩(wěn)定性、確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的盈利水平意義重大。

4.有利于盤活醫(yī)療資源和提高中小醫(yī)療資源利用效率。煙臺(tái)市醫(yī)療資源十分豐富，截至2015年底，全市共有各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5395處，其中社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1462所，占全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的27%，其中社會(huì)辦醫(yī)院76所，占全市醫(yī)院的51.35%。眾多的社會(huì)醫(yī)療資源，提高了全市人民的醫(yī)療服務(wù)水平。但由于一些原因，民營(yíng)醫(yī)院吃不飽現(xiàn)象廣泛存在。被逼之下，民營(yíng)醫(yī)院不得不掛起了種類繁多的特色?？婆谱?，甚至滑入“莆田系”誤區(qū)。推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，鼓勵(lì)民營(yíng)中小型醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展、走上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路，一方面大大減少老年慢性病患者對(duì)大中型醫(yī)療資源的長(zhǎng)期占用，另一方面盤活民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高資源利用率。

二、煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）基本情況及主要模式

煙臺(tái)市探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是最近幾年才有的事情，但起步晚，發(fā)展快，發(fā)展勢(shì)頭良好。截至2015年末，全市已建成并投入使用的各級(jí)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，有28處養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，依托周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)合作的160處，護(hù)理型床位占比15%左右。煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主要有五種形式。

1. 互助協(xié)作式。主要由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)院或其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，開通預(yù)約就診綠色服務(wù)通道，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)務(wù)室、就診點(diǎn)，方便養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人看病就醫(yī)、診療。煙臺(tái)市多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)采用這種方式。

2. 無縫對(duì)接式。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主動(dòng)聯(lián)姻民營(yíng)醫(yī)院開展合作的模式。通常由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供場(chǎng)地、設(shè)施，民營(yíng)醫(yī)院提供技術(shù)、人員，實(shí)行“1+1”式聯(lián)合。這種養(yǎng)老服務(wù)模式，讓住進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人在享受基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)，可以享受24小時(shí)的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。目前，煙臺(tái)市實(shí)行無縫對(duì)接式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)有6家。

3. 轉(zhuǎn)型改造式。相對(duì)于大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一些中小型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，通過轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)思路和經(jīng)營(yíng)方向，實(shí)行錯(cuò)位發(fā)展，開展老年慢性病研究與診療，收治需要長(zhǎng)期護(hù)理和康復(fù)治療老年病號(hào)。典型的如煙臺(tái)鳳凰臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2012年7月在中心內(nèi)部開設(shè)老年人日間照料中心，積極推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式。該照料中心總建筑面積2000平方米，床位80張，根據(jù)老人需要進(jìn)行中心功能分區(qū)，有老年人醫(yī)療服務(wù)專區(qū)、慢性病康復(fù)治療區(qū)和老年人日間休閑娛樂區(qū)等。截至目前，接受醫(yī)療護(hù)理新模式老人900多人，其中全護(hù)理型249人，半護(hù)理型8人，臨終關(guān)懷36人，其他為自理型。煙臺(tái)市實(shí)行無縫對(duì)接式養(yǎng)老結(jié)合機(jī)構(gòu)多數(shù)通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型改造而成。

4. 社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老式。這是由政府主導(dǎo)推動(dòng)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為補(bǔ)充的、以居家老人為服務(wù)對(duì)象的社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前，全煙臺(tái)市共建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心41個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站189個(gè)，從業(yè)人員3100多人，先后創(chuàng)建了7個(gè)省級(jí)（示范）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、45個(gè)市級(jí)星級(jí)（示范）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老模式目前主要通過家庭簽約醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行。

5. 社會(huì)資本辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。如煙臺(tái)市福山區(qū)樂天養(yǎng)老項(xiàng)目。這是一家由煙臺(tái)樂天養(yǎng)老服務(wù)有限公司投資60億元，規(guī)劃用地4000多畝的省內(nèi)最大養(yǎng)老項(xiàng)目。該項(xiàng)目是與濟(jì)南市省立醫(yī)院煙臺(tái)分院合作成立的10萬平方米三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、占地30萬平方米并能同時(shí)提供1800張床位的介護(hù)介助中心組成，規(guī)劃建成后的樂天養(yǎng)老項(xiàng)目，將突出發(fā)展與老年病學(xué)相關(guān)的科室，填補(bǔ)了絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因醫(yī)療條件不足而不接收失能老人的空白。

（二）存在的問題及制約因素

總體而言，煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還處于起步階段。雖然市民普遍接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有較多需求，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與人口老齡化形勢(shì)下的養(yǎng)老社會(huì)化、多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療康復(fù)要求不相適應(yīng)，與老年人日益增長(zhǎng)的物質(zhì)和文化的需求不相適應(yīng)，在保障能力、經(jīng)營(yíng)理念、政策法規(guī)、管理手段、服務(wù)水平等方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

1. 供需缺口大。煙臺(tái)市人口老齡化程度高，60歲及以上老年人口比重大，高齡老人、失能或半失能老人數(shù)量龐大。截至2015年年底，全市60歲及以上老年人口占比達(dá)到23.5%，高于全國(guó)7.4%，高于全省4.5%。全市60歲及以上老年人口總數(shù)達(dá)到153.5萬，其中80歲以上的高齡老人20.57萬，失能或半失能老人19.96萬。從實(shí)際情況看，高齡老人、失能或半失能老人是煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的剛需人群，需求量很大。但社會(huì)所能提供的服務(wù)有限。截至2015年，全市各級(jí)養(yǎng)老床位總數(shù)3.2萬張，其中養(yǎng)護(hù)型床位僅有5000張，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需缺口至少19-20萬張床位，缺口率很大。

2. 價(jià)格偏高。一般民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)，月收費(fèi)約在5500-6000元左右。高昂的收費(fèi)，使很多家庭望而卻步，既影響了老人幸福指數(shù)，影響服務(wù)的覆蓋面，也影響到一些機(jī)構(gòu)的床位使用率，是導(dǎo)致一些民營(yíng)機(jī)構(gòu)床位空置率高主要原因。服務(wù)收費(fèi)偏高，一方面由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的服務(wù)更多、更專業(yè)、更全面，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需人工勞動(dòng)強(qiáng)度大、辛苦程度高，難招人，為提高吸引力，必須用高工資、高待遇吸引人、留住人。另一方面因?yàn)榉?wù)目標(biāo)定位。養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目存在共同的特點(diǎn)：投資周期長(zhǎng)，一般8-10年才會(huì)有回報(bào)。半公益性質(zhì)，回報(bào)率低。因此，為確保收支平衡，為能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)目標(biāo)人群通常定位中高端，價(jià)格定位也偏向于中高端。endprint

3. 政策保障不足。問題的焦點(diǎn)在于現(xiàn)行的“醫(yī)保封頂”政策。醫(yī)保封頂政策是煙臺(tái)市人社部門出于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在“套保”行為的擔(dān)憂，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的年醫(yī)保報(bào)銷最高限額。該項(xiàng)制度，對(duì)于節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費(fèi)有一定意義，但制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展規(guī)模與水平的提高。現(xiàn)行的醫(yī)保封頂政策與政府鼓勵(lì)基層醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在一定的矛盾。有關(guān)部門希望基層醫(yī)院開設(shè)護(hù)理型床位，且越多越好，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從拓展生存空間角度出發(fā)也愿意開設(shè)護(hù)理型床位，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常傾向于控制護(hù)理型床位數(shù)量。原因在于如果開設(shè)床位太多，收住老人太多，可能會(huì)突破醫(yī)保限額。一旦突破了醫(yī)保限額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年的醫(yī)保限額及其收益都將受到影響。因此，為了不突破醫(yī)保限額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不會(huì)過多開設(shè)老年護(hù)理床位，而且考慮藥占比規(guī)定，還必須控制老年慢性病人的入住率，往外推病號(hào)。

4. 專業(yè)人才匱乏。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)必須解決專業(yè)護(hù)工問題。所謂專業(yè)護(hù)工就是指既有照顧能力又具備醫(yī)學(xué)常識(shí)的專業(yè)人才。從煙臺(tái)市的實(shí)際情況看，連養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一般護(hù)工招人都很困難，更不用說招收專業(yè)護(hù)工。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員不足問題十分突出。截至2015年底，煙臺(tái)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員隊(duì)伍2500多名，護(hù)理人員的照護(hù)比例為5-10人。遠(yuǎn)高于每3位老人配備1名護(hù)理人員的國(guó)際慣例。從煙臺(tái)市人才培養(yǎng)情況看，煙臺(tái)護(hù)士學(xué)校、萊陽衛(wèi)生學(xué)校、濱州醫(yī)學(xué)院等已經(jīng)開設(shè)了養(yǎng)老服務(wù)管理、老年護(hù)理等相關(guān)專業(yè)，每年能為全市提供1900名畢業(yè)生，這為充實(shí)全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)護(hù)工隊(duì)伍提供了重要支撐。但問題的關(guān)鍵是那些又年輕又專業(yè)的護(hù)工，他們是否愿意并能長(zhǎng)期從事老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。實(shí)際情況是，因工作任務(wù)重，壓力大，缺少職業(yè)榮譽(yù)感，大多數(shù)人不愿意從事這一行業(yè)，照護(hù)失能或半失能老人的護(hù)工非常難招、招了也很難留得住。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展必須高度關(guān)注并盡早解決這一問題。

三、國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)與啟示

（一）國(guó)外做法

1. 日本。日本老齡化社會(huì)開始早、程度高，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的突出做法有兩點(diǎn)：（1）強(qiáng)制推行老年長(zhǎng)期照護(hù)制度。1963 年通過的《社會(huì)福利法》中，就明確提出要“設(shè)立老年人長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)”。1997年 12 月，日本政府就制定并通過了《護(hù)理保險(xiǎn)法》。要求以強(qiáng)制的方式，將居住在本國(guó)的 40 歲以上者（包括外國(guó)人）納入到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中。[3]2000年，日本全面實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。另外，日本建立有完善的居家照護(hù)服務(wù)，其居家服務(wù)內(nèi)容包括上門的生活護(hù)理（看護(hù)、洗浴等）、上門醫(yī)療（康復(fù)訓(xùn)練、居家養(yǎng)老管理指導(dǎo)）以及日托服務(wù)等。（2）注重精準(zhǔn)分類服務(wù)。日本養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)有日間照顧中心、養(yǎng)老院（特別養(yǎng)護(hù)之家）、老年福利中心、老年公寓等，機(jī)構(gòu)不同，服務(wù)對(duì)象不同，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不同。日間照顧中心主要針對(duì)各種失能或半失能老人，以及需要日間康復(fù)訓(xùn)練的老人，照顧中心以眾多服務(wù)站為節(jié)點(diǎn)，實(shí)行連鎖經(jīng)營(yíng)，每個(gè)服務(wù)站都配有一名護(hù)士負(fù)責(zé)處理專業(yè)照護(hù)問題。特別養(yǎng)護(hù)之家主要接收癡呆老人和臥床不起等全失能老年人，養(yǎng)護(hù)之家配有專業(yè)護(hù)士、專業(yè)的介護(hù)師（護(hù)工）提供專業(yè)服務(wù)。老人福利中心以社區(qū)為單位建立，主要為轄區(qū)內(nèi)的老人提供健康教育、保健服務(wù)、健康體檢及家屬指導(dǎo)。老年公寓主要面向健康、生活能自理的老人，服務(wù)內(nèi)容側(cè)重一般醫(yī)療和生活照顧。

2. 美國(guó)。作為自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的典型代表，美國(guó)實(shí)行高度市場(chǎng)化的老人照護(hù)體系，注重養(yǎng)老服務(wù)，但尊重老年人的意愿和選擇。美國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要有三種。

（1）全包服務(wù)。主要面向55歲以上、經(jīng)評(píng)估后需照顧養(yǎng)護(hù)的低收入老人。全包服務(wù)屬于社區(qū)項(xiàng)目，資金來源為社區(qū)募集和社會(huì)捐助。

（2）集中養(yǎng)老居所服務(wù)。屬于聯(lián)邦政府項(xiàng)目，服務(wù)對(duì)象是在政府資助屋中居住的低收入、衰弱或殘疾老人。

（3）居家養(yǎng)老的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。主要面向年輕、健康的居家老年人。為確保公平，一些州成立老年與殘疾資源中心，作為老年人獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的唯一準(zhǔn)入部門。該部門負(fù)責(zé)老年人身體狀況及經(jīng)濟(jì)狀況的初查、等級(jí)評(píng)定、服務(wù)給付水平，幫助老年人進(jìn)行服務(wù)指導(dǎo)，在不同照護(hù)服務(wù)中做出合理選擇。為調(diào)動(dòng)各州積極性，社會(huì)保障法賦予各州該項(xiàng)服務(wù)醫(yī)療補(bǔ)助豁免權(quán)。

3. 澳大利亞。澳大利亞的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有居住式照護(hù)和居家照護(hù)兩種模式。居住式照護(hù)針對(duì)無法單獨(dú)在家生活的老人，澳大利亞對(duì)老年照護(hù)質(zhì)量有嚴(yán)格的控制，入駐照護(hù)中心的老人也需要經(jīng)過澳大利亞有關(guān)部門嚴(yán)格評(píng)估。澳大利亞重視和鼓勵(lì)家庭養(yǎng)老，國(guó)家對(duì)承擔(dān)照護(hù)老年人的家庭成員給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，建立了照護(hù)老年人的家庭成員休假制度。另外，澳大利亞實(shí)行家庭醫(yī)生制度，法律對(duì)醫(yī)生的探望時(shí)間、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定，對(duì)于養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的獲得，采用競(jìng)標(biāo)方式，以確保服務(wù)質(zhì)量和降低政府醫(yī)療成本。

4. 德國(guó)的做法。德國(guó)是世界上最早開始建立公共養(yǎng)老體系的國(guó)家。服務(wù)劃分較細(xì)，有居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、專家照料院、老年照護(hù)院等。居家養(yǎng)老可提供上門護(hù)理，日間照料和短期托老，近幾年還發(fā)展起了監(jiān)護(hù)式公寓。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老提供的是24小時(shí)醫(yī)療、護(hù)理、日常生活等服務(wù)。專家照料院針對(duì)各種失能、失智老人，以及其他患嚴(yán)重疾病的老人，提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。老年照護(hù)院主要面向65 歲以上老人，入駐老年照護(hù)院需由專業(yè)評(píng)估人員評(píng)估決定。另外，德國(guó)專家照料院同時(shí)針對(duì)年輕患者，老年照護(hù)院也收住因急性病需康復(fù)訓(xùn)練的年輕患者。

（二）國(guó)外養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)啟示

1. 分級(jí)分類服務(wù)更符合老年人需求。分級(jí)分類管理是國(guó)外養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的共同特點(diǎn)，符合老年人實(shí)際。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的定義，60歲以上就可以稱作老年人。但從目前情況看，除了各種失能、半失能、失智情況，絕大多數(shù)的人，只有到了80歲以后，才有被照顧的欲望。人口學(xué)家據(jù)此提出低齡老人和高齡老人的概念。從一定意義上講，同樣是生活照料、醫(yī)療服務(wù)，高齡老人和低齡老人需求是不同的。健康老人和各種失能、失智老人，需求是不同的。根據(jù)老年人需求狀況普遍性與特殊性，建立分級(jí)分類服務(wù)，更有利于提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，節(jié)省養(yǎng)老資源、醫(yī)療成本。endprint

2. 建立老年長(zhǎng)期照護(hù)制度是大勢(shì)所趨。老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度是先行進(jìn)入老齡化社會(huì)國(guó)家的普遍做法。實(shí)踐證明，有利于緩解財(cái)政壓力，有利于減輕家庭養(yǎng)老壓力，有利于提高老年幸福指數(shù)。

3. 完善的政策、法律是提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的重要支撐。法律政策實(shí)施對(duì)于確保老年人權(quán)益和提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量十分重要。各國(guó)均在法律上對(duì)老年人的權(quán)益和養(yǎng)老給予了明確的保障。德國(guó)是第一個(gè)以社會(huì)立法形式實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，1938年就頒布了《護(hù)理法》。1997 年日本正式頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》。美國(guó)除了有相關(guān)的聯(lián)邦政府的法律、政策外，各州根據(jù)自己的老年人情況制定政策。

4. 所有的社會(huì)養(yǎng)老都提供醫(yī)療服務(wù)。無論住在養(yǎng)老院還是居家養(yǎng)老，都可以享受一對(duì)一的醫(yī)療指導(dǎo)和健康咨詢。是國(guó)外成熟養(yǎng)老服務(wù)的普遍做法。國(guó)外養(yǎng)老服務(wù)還有一個(gè)共同的特點(diǎn)：養(yǎng)老方式、服務(wù)對(duì)象和服務(wù)級(jí)別不同，醫(yī)療服務(wù)級(jí)別不同。一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要收住健康老人，提供一般性醫(yī)療服務(wù)。專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理院，收住失能或半失能、失智老人，提供專業(yè)的日常護(hù)理和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。居家養(yǎng)老，通常由家庭醫(yī)生提供定期規(guī)范的出診服務(wù)和健康指導(dǎo)。

四、煙臺(tái)市推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)策建議

（一）借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，細(xì)分市場(chǎng)，建立分類養(yǎng)老服務(wù)體系

建立分級(jí)分類養(yǎng)老照護(hù)制度，根據(jù)老人的需求提供不同養(yǎng)老服務(wù)是國(guó)際通行做法。傳統(tǒng)的“一刀切”的服務(wù)，因供需錯(cuò)位不利于提高機(jī)構(gòu)的入住率，形成財(cái)政資金和養(yǎng)老資源的極大浪費(fèi)，并造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不愿意接收失能或半失能老人、失智老人的現(xiàn)實(shí)。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)定義的老年人標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上人口就可以稱作老年人，我國(guó)現(xiàn)行的退休年齡也是60歲，有些崗位、有些行業(yè)執(zhí)行的退休年齡甚至更年輕。但由于營(yíng)養(yǎng)及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，75歲以下的老年人，無論是身體狀況還是心理年齡都還相當(dāng)年輕，因此按世界衛(wèi)生組織的最新劃分標(biāo)準(zhǔn)，75歲以上的人才稱老年人。低齡老人、高齡老人，由于身體狀況、行為能力差異，養(yǎng)老及照護(hù)需求差別很大。

因此，建議根據(jù)市場(chǎng)細(xì)分原則，根據(jù)老人行為能力和照護(hù)級(jí)別的不同，建立分級(jí)分類照護(hù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。具體的設(shè)計(jì)方案如下：

1. 75歲以下的居家低齡健康老人，由社區(qū)日間照料中心提供一般意義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；

2. 75歲以上的居家高齡老人，以社區(qū)為單位建立健康檔案，由簽約的家庭醫(yī)生為其提供一對(duì)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，鑒于目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足狀況，為避免家庭簽約醫(yī)生服務(wù)流于形式，應(yīng)首先建立社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)主要向75歲以上的居家高齡老人傾斜的制度；

3. 建立多級(jí)別的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)逐步引導(dǎo)各種老年公寓、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年養(yǎng)護(hù)院等，主要面向75歲以上的高齡老人、失能或半失能老人提供照護(hù)級(jí)別更高的養(yǎng)老服務(wù)；

4.針對(duì)失智老人還應(yīng)該有專業(yè)的機(jī)構(gòu)為其提供更專業(yè)的服務(wù)，失智老人在老年人口中大約能占到10%，如芝罘區(qū)60歲以上老年人中失智老人占到9%。他們的存在越來越成為重大的家庭和社會(huì)問題，應(yīng)盡快將其納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)大盤子中。

（二）推動(dòng)供給側(cè)改革，完善政策環(huán)境，鼓勵(lì)中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，講的是既有醫(yī)療又有養(yǎng)老的專業(yè)化的社會(huì)服務(wù)。從專業(yè)資質(zhì)的取得看，養(yǎng)老資質(zhì)的取得相對(duì)容易，醫(yī)療資質(zhì)取得難度較大。因此，通常養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療很困難，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老則容易得多。如果能夠調(diào)動(dòng)起醫(yī)療資源積極性，使他們能主動(dòng)參與社會(huì)養(yǎng)老事業(yè)，將極大地推動(dòng)全社會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)發(fā)展。因此，應(yīng)針對(duì)目前醫(yī)療資源參與養(yǎng)老的難點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)，深化改革，創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。

1. 加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老，難點(diǎn)和阻力在消防驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不同。消防部門對(duì)養(yǎng)老單位與醫(yī)療單位設(shè)計(jì)不同消防標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于醫(yī)療資源改設(shè)、增設(shè)養(yǎng)老床位、養(yǎng)老功能存在較大的制約。

2. 建立適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)要求的醫(yī)保報(bào)銷政策。應(yīng)取消醫(yī)保定額制度和住院日規(guī)定，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療單位，實(shí)行按人頭撥付醫(yī)保資金和據(jù)實(shí)結(jié)報(bào)政策，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

3. 鼓勵(lì)有資質(zhì)的基層醫(yī)院開設(shè)老年特別養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)。

（三）適應(yīng)老齡化社會(huì)需要，大膽改革，積極推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

未富先老的社會(huì)特征和老年人口數(shù)量龐大的社會(huì)現(xiàn)狀，決定了推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的合理性、可行性。2016年7月我國(guó)人力資源社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，根據(jù)意見要求，2017年4月山東省發(fā)布《關(guān)于試行職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》。根據(jù)意見要求，山東省試行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)只覆蓋到較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)失去活動(dòng)能力的人。這樣的規(guī)定對(duì)于減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)是有益的，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，與日益嚴(yán)重的人口高齡化、失能半失能人口龐大形勢(shì)極不適應(yīng)。筆者建議：第一，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的覆蓋面，擴(kuò)至45歲以上人群；第二，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)存在，建立政府、用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)的繳費(fèi)機(jī)制。

（四）適應(yīng)養(yǎng)老服務(wù)布局重點(diǎn)的調(diào)整，強(qiáng)化社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)，提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與水平

煙臺(tái)市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的十三五規(guī)劃明確提出，到2020年將全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，基本形成“9064+4”格局，即90%老年人居家養(yǎng)老、6%老年人社區(qū)養(yǎng)老、4%老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。適應(yīng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)布局的重大調(diào)整，近幾年煙臺(tái)市將社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)作為全市養(yǎng)老事業(yè)重點(diǎn)工作推動(dòng)。但從實(shí)踐中看，社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)工作推進(jìn)，存在嚴(yán)重用的“走過場(chǎng)”和形式主義問題，重簽約數(shù)量，輕服務(wù)質(zhì)量；重形式，輕內(nèi)容。在很多社區(qū)，家庭簽約醫(yī)生服務(wù)沒有任何的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，甚至淪落為單純應(yīng)付上級(jí)部署，滿足于完成上級(jí)下達(dá)的數(shù)字任務(wù)。家庭簽約醫(yī)生是本“好經(jīng)”，對(duì)于提高居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、緩解我國(guó)養(yǎng)老的高醫(yī)療成本和財(cái)政壓力，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。應(yīng)盡早建立家庭簽約醫(yī)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立推動(dòng)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)制度保障、政策保障和監(jiān)督機(jī)制，不斷提高家庭簽約醫(yī)生服務(wù)水準(zhǔn)。

（五）探索多種思路，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)大中專畢業(yè)生服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)，解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才隊(duì)伍不足問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做的是醫(yī)療服務(wù)，賣點(diǎn)是專業(yè)化、便捷化的醫(yī)療服務(wù)。因此，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式、提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平離不開老年病學(xué)研究和全科醫(yī)生資源，離不開龐大的護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)。目前煙臺(tái)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍現(xiàn)狀是：醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)人才市場(chǎng)尚未形成，醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高端企業(yè)管理和護(hù)理專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏，隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，機(jī)構(gòu)專業(yè)化建設(shè)滯后。養(yǎng)老從業(yè)人員大多為年齡偏大的中年婦女，沒有受過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏綜合性專業(yè)知識(shí)。同時(shí)，除了濱州醫(yī)學(xué)院開設(shè)老年護(hù)理專業(yè)之外，沒有相應(yīng)的人才儲(chǔ)備。因養(yǎng)老服務(wù)業(yè)工作強(qiáng)度大、待遇低，還存在招工難，人員流動(dòng)性大等問題。針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作人員專業(yè)要求高、需求量大、缺乏吸引力等問題，要進(jìn)一步提高崗位人員待遇，還要努力充實(shí)專業(yè)護(hù)理員隊(duì)伍。筆者建議：第一，設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，并結(jié)合入住老人行為能力評(píng)定，對(duì)于需要長(zhǎng)期護(hù)理的老人發(fā)放老人長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)貼；第二，鼓勵(lì)和支持駐煙大中專院校、高職院校，開設(shè)老年醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)學(xué)科，加強(qiáng)人才儲(chǔ)備；第三，參照大學(xué)畢業(yè)生“三支一扶”做法，鼓勵(lì)年輕醫(yī)生、護(hù)士到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)掛職鍛煉，建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人才不足問題。

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