何務(wù)晶 黃玉蓮 李艷芳 李時安 陳艷香 李務(wù)愛

廣東省江門市新會人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東江門 529100

基于Omaha系統(tǒng)的個案管理模式應(yīng)用于ICU重癥呼吸衰竭患者中的干預(yù)效果分析

何務(wù)晶 黃玉蓮 李艷芳 李時安 陳艷香 李務(wù)愛

廣東省江門市新會人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東江門 529100

目的探討基于Omaha系統(tǒng)的個案管理模式應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房（ICU）重癥呼吸衰竭（SRF）患者中的干預(yù)效果。方法選取入住我院ICU的106例SRF患者為受試對象，按照隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組各53例。對照組患者實施常規(guī)ICU護理干預(yù)，觀察組則在其基礎(chǔ)上應(yīng)用Omaha系統(tǒng)的個案管理模式進行干預(yù)。比較干預(yù)前及干預(yù)1周后，兩組患者肺功能[呼氣峰值流速（PEF）、第1秒呼氣容積（FEV1）]、生活質(zhì)量[St.George’s 呼吸調(diào)查問卷（SGRQ）]變化，分析兩組患者呼吸機脫機時間及住ICU時間差異。結(jié)果干預(yù)1周后，兩組患者PEF、FEV1水平均較干預(yù)前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組（P均＜0.05）；兩組患者SGRQ各項目評分及總分均較干預(yù)前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組（P均＜0.05）。觀察組患者呼吸機脫機時間及住ICU時間均明顯短于對照組（P均＜0.05）。結(jié)論基于Omaha系統(tǒng)的個案管理模式應(yīng)用于ICU中SRF患者的干預(yù)效果較為理想，對患者預(yù)后恢復(fù)有利。

Omaha系統(tǒng)；個案管理；重癥監(jiān)護病房；呼吸衰竭

R473.5

A

2095-0616（2018）01-181-04

Analysis of intervention effects of case management model based on Omaha system in patients with severe respiratory failure in ICU

HE Wujing HUANG Yulian LI Yanfang LI Shi'an CHEN Yanxiang LI Wu'ai
Intensive Care Unit,Xinhui People's Hospital,Jiangmen 529100,China

ObjectiveTo explore the intervention effects of case management model based on Omaha system in patients with severe respiratory failure(SRF)in intensive care unit(ICU).MethodsOne hundred and six patients with SRF admitted to ICU in our hospital were selected as subjects and divided into the observation group and the control group with 53 cases in each group by the random number table method.Patients in the control group were given the conventional ICU nursing intervention, while patients in the observation group were applied the case management mode of Omaha system to intervene on the basis of routine ICU nursing intervention.Changes in pulmonary function[peak expiratory flow rate(PEF),forced expiratory volume in 1 second(FEV1)] and quality of life[St.George's respiratory questionnaire (SGRQ)] before the intervention and after 1 week of intervention were compared between the two groups.Differences of weaning time of ventilator and the length of ICU stay between the two groups were analyzed.ResultsAfter 1 week of intervention,levels of PEF and FEV1 in two groups were significantly higher than those before the intervention,and they were significantly higher in the observation group than in the control group(P＜0.05).Scores and total score of SGRQ in two groups were significantly lower than those before the intervention,and they were significantly lower in the observation group than in the control group(P＜0.05).The weaning time of ventilator and the length of ICU stay of the observation group were significantly shorter than those of the control group(P＜0.05).ConclusionThe intervention effects of case management model based on Omaha system in patients with SRF in ICU are relatively ideal,and it is beneficial to the prognosis of patients.

Omaha system;Case management;ICU;Respiratory failure

大型外科手術(shù)對人體侵入性較強，通常術(shù)后立即將患者送入重癥監(jiān)護病房（ICU）進行觀察。重癥呼吸衰竭（SRF）是外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，由于患者病情變化迅速且致死率極高，近年來持續(xù)受到臨床的關(guān)注。有學者認為，機械通氣盡管能改善患者呼吸功能，維持有效的氣體轉(zhuǎn)換，但極易引起依賴性，削弱自身自主呼吸能力[1]，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，因而采取有效的干預(yù)措施極為重要。Omaha系統(tǒng)作為已護理實踐為對象的信心護理分類系統(tǒng)，其中個案管理模式可通過歸屬護理需求領(lǐng)域，經(jīng)過信息處理與部門協(xié)調(diào)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[2]。對此，本研究旨在運用個案管理理念對ICU中SRF患者進行干預(yù)，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2017年6月期間入住我院ICU的106例SRF患者為受試對象，按照隨機數(shù)表分為觀察組與對照組各53例。納入標準：（1）符合SRF相關(guān)診斷標準者[3]；（2）年齡20～75歲；（3）送院經(jīng)歷大型外科手術(shù)后入住ICU者；（4）心臟功能及血流動力學正常且穩(wěn)定者；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書者。排除標準：（1）外科手術(shù)前時已發(fā)生SRF者；（2）有精神疾病史或入住ICU時存在意識障礙者；（3）合并免疫功能障礙或惡性腫瘤者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。其中觀察組男28例，女25例；年齡33～71歲，平均（53.28±12.91）歲；行普胸外科手術(shù)24例，行神經(jīng)外科手術(shù)19例，行心血管外科手術(shù)10例。對照組男27例，女26例；年齡35～75歲，平均（54.76±13.34）歲；行普胸外科手術(shù)22例，行神經(jīng)外科手術(shù)18例，行心血管外科手術(shù)13例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實施常規(guī)ICU護理干預(yù)，主要包括呼吸機調(diào)控、生命體征監(jiān)察、吸痰等措施，如有異常狀況應(yīng)馬上通知主治醫(yī)師。觀察組患者則在其基礎(chǔ)上予以基于Omaha系統(tǒng)的個案管理模式護理，具體內(nèi)容如下：（1）建立個案臨床管理資料[4]：結(jié)合患者病情與呼吸內(nèi)科專家的相關(guān)指導(dǎo)，制定呼吸機通氣方案，記錄根據(jù)方案實施護理時遇到的問題進行修正，并對干預(yù)后的效果進行評價；（2）ICU護理方案管理[5]：根據(jù)患者痰量及痰液性狀，對吸痰及拍背的方法及頻率進行調(diào)整，排出痰液后確?；颊呖谇磺鍧崳⒈苊饪谇幌匆和ㄟ^呼吸管道進入肺部，此外還應(yīng)定時為患者翻身、調(diào)整體位，避免呼吸不順暢或壓瘡等情況發(fā)生；（3）呼吸機脫機管理[6]：根據(jù)患者癥狀緩解的實際情況，評估生命體征、血流動力學、自主呼吸能力是否滿足脫機標準，在脫機前向患者詳細講述呼吸機脫機的必要性脫機后可能發(fā)生的情況，使其在精神狀態(tài)穩(wěn)定的條件下進行脫機。于干預(yù)前及干預(yù)1周后，采用肺功能檢測儀對患者呼氣峰值流速（PEF）、第1秒呼氣容積（FEV1）進行測試。

1.3 評估標準

采用St.George's呼吸調(diào)查問卷（SGRQ）評估患者生活質(zhì)量[7]，分別從癥狀、活動能力、疾病影響共3個項目進行評價，每項滿分33分，分數(shù)越高則說明生活質(zhì)量越低。

1.4 觀察指標

比較干預(yù)前及干預(yù)1周后，兩組患者肺功能（PEF、FEV1）、生活質(zhì)量（SGRQ）變化，分析兩組患者呼吸機脫機時間及住ICU時間差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能比較

干預(yù)1周后，兩組患者PEF、FEV1水平均較干預(yù)前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組（P均＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PEF、FEV1水平比較（± s）

表1 兩組患者干預(yù)前后PEF、FEV1水平比較（± s）

組別 n 時間 PEF（L/s） FEV1（L）觀察組 53 干預(yù)前 3.41±0.86 1.62±0.75干預(yù)1周后 7.08±0.94 2.89±0.36 t 20.971 11.114 P 0.000 0.000對照組 53 干預(yù)前 3.37±0.92 1.59±0.81干預(yù)1周后 4.79±0.88 1.92±0.40 t 8.307 2.659 P 0.000 0.009 t組間 12.947 13.122 P組間 0.000 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)1周后，兩組患者SGRQ各項目評分及總分均較干預(yù)前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組（P均＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者呼吸機脫機時間比較

觀察組患者呼吸機脫機時間為（5.08±1.36）d，明顯短于對照組的（8.17±2.24）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=8.584，P=0.000）。

2.4 兩組患者住ICU時間比較

觀察組患者住ICU時間為（8.74±2.33）d，明顯短于對照組的（13.48±3.10）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=9.405，P=0.000）。

3 討論

SRF作為患者術(shù)后最主要的醫(yī)療費用輸出項目及死亡原因[8]，嚴重影響到其預(yù)后效果，因而近年來臨床重視度有所增加。外科手術(shù)后SRF多與麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間、肥胖等因素有關(guān)，表現(xiàn)為缺氧及二氧化碳潴留所引起的全身多系統(tǒng)功能及代謝紊亂，猝死風險極大增加[9-11]。因而采取有效的護理措施，對提升患者術(shù)后生存率并改善預(yù)后至關(guān)重要。

表2 兩組患者干預(yù)前后SGRQ評分結(jié)果比較（± s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后SGRQ評分結(jié)果比較（± s，分）

組別 n 時間 癥狀 活動能力 疾病影響 總分觀察組 53 干預(yù)前 22.91±4.18 23.26±3.58 29.44±3.17 75.61±6.35干預(yù)1周后 18.87±3.86 19.80±3.11 23.48±2.75 62.15±5.67 t 5.169 5.312 10.339 11.511 P 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 53 干預(yù)前 23.17±4.06 23.37±3.49 29.80±3.06 76.34±6.17干預(yù)1周后 21.26±3.92 21.62±3.28 26.73±2.84 69.61±5.85 t 2.464 2.660 5.354 5.762 P 0.015 0.009 0.000 0.000 t組間 3.163 2.931 5.985 6.665 P組間 0.002 0.004 0.000 0.000

有研究指出，多數(shù)護理人員對SRF患者呼吸機脫機指征及標準并不十分明確，把握不當可造成脫機失敗，不僅延長患者呼吸機使用時間，造成呼吸機依賴性，還可能提升其癥狀惡化的風險[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸機脫機時間及住ICU時間均短于對照組，這表明經(jīng)過Omaha系統(tǒng)下個案管理式護理可令患者呼吸機脫機過程較為順利，且患者經(jīng)過干預(yù)可充分掌握呼吸及咳痰技巧，進而令肺泡通氣量與氣體擴散功能復(fù)舊，氧氣與二氧化碳的交換效果明顯得到優(yōu)化，且有助于預(yù)后身體機能恢復(fù)，究其原因可能與此類干預(yù)方案可根據(jù)患者實際情況實施個體化護理，并通過實時評估、反饋、修正、再實施的循環(huán)舉措令護理質(zhì)量大幅提升有關(guān)。

Omaha系統(tǒng)是以患者為導(dǎo)向，作為標準化的問題分類、護理干預(yù)實施、結(jié)局評價完整管理系統(tǒng)[13]，可作為護理人員提升工作質(zhì)量的理想指導(dǎo)。據(jù)相關(guān)文獻報道，Omaha系統(tǒng)中個案管理模式是一種靈活、協(xié)調(diào)的合作式護理手段[14]，通過實時動態(tài)評估干預(yù)措施的成效，并激發(fā)護理人員工作積極性，有利于護理質(zhì)量的提高。本研究中，兩組患者干預(yù)后肺功能及生活質(zhì)量均得到較大提升，且觀察組提升幅度更為明顯，提示Omaha系統(tǒng)下個案管理模式可令護理人員充分了解患者病情及進展狀況，并通過制定個體化吸痰、口腔護理、體位變換等護理頻次及實施方法，緩解SRF癥狀，提高自主呼吸能力，并加快患者康復(fù)進程。初步猜測此種護理模式能為患者由ICU轉(zhuǎn)向普通病房提供科學的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照護服務(wù)，通過改善肺功能以減少不良事件發(fā)生率，促進其患者復(fù)原運動耐力及日常行動力，從而對生活質(zhì)量改善顯著。周春香等[15]認為個案管理可通過連續(xù)的有條理性的干預(yù)措施，建立相互信任的護患關(guān)系，提升患者住ICU期間配合度，有助于護理工作的開展及預(yù)后效果的改善。

綜上所述，Omaha系統(tǒng)下個案管理式護理可明顯改善ICU內(nèi)SRF患者肺功能及生活質(zhì)量，并縮短呼吸機脫機時間及住ICU時間，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

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2017-10-24）