李煥芹，龍德懷，李彬，孫敬青，溫雅麗，劉銀霞，杜紅燕，王麟鵬（*第一作者）

缺血性卒中后肢體痙攣的發(fā)生與上運動神經(jīng)元對脊髓下行運動通路的控制信號減弱導致的α運動神經(jīng)元過度興奮有關(guān)。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)肢體痙攣的出現(xiàn)會影響患者肢體活動及功能康復訓練，對患者日常生活造成嚴重影響，同時也加重了社會負擔。故能有效解決上運動神經(jīng)元損傷所致的肢體痙攣問題顯得尤為重要。近年來，卒中后肢體痙攣的臨床治療方法眾多，但其臨床療效評定標準尚不統(tǒng)一。目前臨床常用的上肢痙攣評定量表為改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale，MAS），下肢痙攣評定量表為綜合痙攣量表（composite spasticity scale，CSS）評定[1]。這兩種評定方法易于操作，但量化欠精確，且容易受到檢查者主觀因素的影響，使其不能客觀和定量地評定肢體的痙攣程度。近些年來，肌電圖慢慢被越來越多的研究者作為一種客觀且精確的方法運用于卒中后肢體痙攣患者下運動神經(jīng)元興奮性的評估中，其中F波、H反射相關(guān)參數(shù)的應用相對較多，但研究者對二者的選擇沒有針對性，隨意性強，不明確二者在臨床運用上的優(yōu)劣，以至于影響臨床療效的評估?，F(xiàn)筆者搜集了國內(nèi)外包含了以F波或H反射作為主要療效評價指標的缺血性卒中后肢體痙攣的相關(guān)臨床文獻，綜述于下，以期為后期卒中后肢體痙攣療效評估方案的選擇提供參考。

1 F波

1.1 F波簡述 F波在1950年被首先提出，它被認為是周圍神經(jīng)接受電刺激后出現(xiàn)的一種晚期肌肉反應[2]。當周圍神經(jīng)接受超強刺激后，引起一個大的順行傳導的復合肌肉動作電位，稱為M波；同時在肌電圖上可見到M波之后的一個小的肌肉反應電位，即F波。近年來學者們普遍認為F波可作為評價脊髓前角運動細胞興奮性的指標，其常用參數(shù)包括F波振幅、F/M波幅比、F波出現(xiàn)頻率、F波傳導速度、F波潛伏期等[3-5]。

1.2 F波驗證研究 在F波運用于臨床的同時，也有部分研究者驗證F波在卒中后痙攣臨床研究中運用的可靠性。2013年，馮新紅等[6]為給卒中患者的肢體功能康復提供客觀評估指標，選擇了大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中患者50例，其對患者雙側(cè)正中神經(jīng)進行F波的檢測，同時MAS評定患側(cè)上肢的痙攣程度，結(jié)果認為，隨著病程的進展，卒中患者痙攣肢體的F波潛伏期延長，波幅增加，和MAS評分呈正相關(guān)，最后得出的結(jié)論是：F波聯(lián)合MAS評分是評估卒中患者肢體功能康復的客觀指標。在之后的2016年，謝莉紅等[7]為進一步探討F波在卒中患者上肢痙攣評價中的可靠性，對卒中患者的患側(cè)、健側(cè)及健康受試者的F波潛伏期、出現(xiàn)率、波幅、傳導速度等參數(shù)進行比較，同時對卒中組患側(cè)上肢進行MAS評分，結(jié)果顯示卒中患者患側(cè)上肢F波波幅與MAS評分存在正相關(guān)，F(xiàn)波傳導速度與四肢MAS存在負相關(guān)，F(xiàn)波的傳導速度、波幅可作為卒中患者上肢痙攣程度評價客觀的電生理指標。同樣在2017年，張松東等[8]在探究F波卒中后患者功能康復過程中正中神經(jīng)上的變化規(guī)律，結(jié)果認為MAS評分和F波參數(shù)兩者可結(jié)合用于臨床上肢功能障礙的評估。

1.3 F波臨床運用 進入21世紀后，F(xiàn)波日趨廣泛被運用于卒中后肢體痙攣的患者中。2004年，于學平[9]為探討經(jīng)筋刺法治療卒中后上肢痙攣狀態(tài)的作用機理，把120例符合條件的患者隨機分兩組，經(jīng)筋刺法組60例，以針刺手陽明經(jīng)穴組60例作對照，檢測患者治療前后肌電F波參數(shù)。治療前，經(jīng)筋刺法組較對照組肌電F波表現(xiàn)為波幅高、閾值低，治療后，經(jīng)筋刺法組波幅下降，而對照組參數(shù)無明顯性變化；兩組患者治療后F波閾值均有提高，但經(jīng)筋刺法組優(yōu)于對照組。最后得出經(jīng)筋刺法是通過降低脊髓前角細胞的興奮性，減弱牽張反射以緩解痙攣。而國外F波的運用則更為廣泛，2009年Tomokazu Noma等[10]為探究直接震動刺激對卒中后偏癱上肢痙攣的抑制作用，將36例卒中患者隨機分成直接震動刺激組、牽伸組及休息組。仰臥位休息30 min后，震動組給予痙攣肌拮抗劑震動刺激，牽伸組給予痙攣肌牽伸運動，而休息組只保持休息姿勢，作用時間皆為5 min。應用MAS及F波參數(shù)于治療前、治療結(jié)束時、治療后30 min評估患側(cè)上肢。結(jié)果顯示休息組的F波參數(shù)及MAS評分前后未見明顯差異；牽伸組在治療結(jié)束后，F(xiàn)波波幅及F/M比值有所下降，但治療后30 min則無明顯變化；直接刺激組于治療結(jié)束時F波波幅、F/M及MAS評分明顯下降，且這種差異在治療30 min后仍然存在；三組組間差異也較明顯。最后認為，直接應用震動刺激對卒中偏癱上肢有抗痙攣的作用。2006年，Shuji Matsumoto等[11]利用F波來證明熱療是一種有效的非藥理學抗痙攣治療方法，研究選取了10名卒中后肢體痙攣的患者作為實驗組，10名健康的受試者作為對照組。在熱療之前，患側(cè)F波參數(shù)的平均值和最大值都較高；而在熱療后，患側(cè)兩個參數(shù)的平均值和最大值均顯著降低。結(jié)合F波參數(shù)及患者肌張力變化的相關(guān)性，其證明了熱療是一種有效的非藥理學的抗痙攣療法。同樣，2014年Shuji Matsumoto等[12]探究溫水浸浴療法是否能抑制卒中患者偏癱下肢的痙攣，其應用了F波和MAS評分對試驗對象的患側(cè)小腿三頭肌進行評估，最后其認為通過F波對卒中后肢體痙攣的評估，可以得出腳盆浸浴療法在卒中康復治療中是一種有效的非藥物抗痙攣手段。2017年，Kodai Miyara等[13]在研究全身振動對卒中后痙攣的影響時，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究使用了MAS進行定性測量，但效果不明顯，其最后選擇F波作為評價指標。研究選取了16例卒中后下肢痙攣的患者，經(jīng)過預設(shè)的全身振動（whole body vibration，WBV）療法后，發(fā)現(xiàn)F波參數(shù)在治療前后的變化能夠更加客觀對WBV療法的療效給予肯定。

2 H反射

2.1 H反射簡述 H反射最初由Hoffmann在1918年提出，它是指以次強刺激脛后神經(jīng)所誘發(fā)的小腿三頭肌的反射性反應。Maglardery和McDougal等在20世紀50年代進一步研究認為，H反射可測定脊髓前角α運動神經(jīng)元的興奮性及整個傳導通路上感覺及運動纖維的功能狀態(tài)。H反射評定運動神經(jīng)元興奮性的幾個常用指標，主要包括H反射波幅、H/M最大波幅比（Hmax/Mmax）和H/M閾值比[14-16]。

2.2 H反射驗證研究 類似于F波發(fā)展，H反射運用于臨床的同時，也有部分研究者在驗證H反射在卒中后痙攣臨床研究中的可靠性。2012年，李紅玲等[17]探討了H反射在卒中后上肢偏癱患者神經(jīng)電生理評定中的應用價值，其選擇符合條件的卒中恢復期偏癱患者42例，分別對患者雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)進行H反射檢查，同時對患側(cè)上肢給予MAS評定，并對其所引出的H反射結(jié)果及其與MAS評分的相關(guān)性進行比較和分析。結(jié)果顯示，患側(cè)和健側(cè)的正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的H反射潛伏期和H/M波幅最大值比差異均有統(tǒng)計學意義，且患側(cè)上肢尺神經(jīng)Hmax/Mmax比值與MAS評分存在秩相關(guān)。最后其認為Hmax/Mmax比值是評估下運動神經(jīng)元興奮性的較好指標，可以成為臨床評價痙攣的客觀神經(jīng)電生理指標。同樣，2013年何穎等[18]觀察卒中后患者上肢H反射參數(shù)與痙攣的相關(guān)性，采用MAS評定34例恢復期卒中患者上肢痙攣情況，同時對患者雙上肢正中神經(jīng)進行H反射各項參數(shù)的檢測，結(jié)果顯示患側(cè)上肢Hmax/Mmax與MAS評分呈線性正相關(guān)，最終認為Hmax/Mmax可作為卒中上肢痙攣程度評價的電生理指標。

除此之外，王永慧等[19]為研究痙攣期卒中患者雙下肢脛神經(jīng)H反射的變化及其和CSS指數(shù)的相關(guān)性，將32例痙攣期卒中患者進行相關(guān)評定，最后認為H反射可能成為臨床評價痙攣的客觀電生理指標，它優(yōu)于主觀的MAS評定法和CSS評定方法。Soofia Naghdi等[20-21]同樣也認為H反射與MAS評分有明顯相關(guān)性，其反映脊髓前角α運動神經(jīng)元的興奮性，可以為研究者定量研究脊髓α運動神經(jīng)元的興奮性水平提供評估指標。

2.3 H反射臨床運用 近些年來，相對于F波，H反射在卒中后肢體痙攣中運用偏少。2014年孫凡等[22]選擇了40例符合條件的卒中后患者，治療組給予針刺夾脊穴和康復訓練，對照組采用康復訓，經(jīng)3個月治療后，治療組改善程度較對照組顯著，比較差異有統(tǒng)計學意義；兩組的脛神經(jīng)H反射潛伏期均有所延長，Hmax/Mmax比值均有所減小，比較差異亦有統(tǒng)計學意義，治療組改善較對照組更明顯。其通過H反射的應用，證明了針刺夾脊穴結(jié)合康復訓練治療痙攣性癱瘓是一種可行的治療方法。在國外，有研究者認為可以應用Hmax/Mmax測量被激活的運動神經(jīng)元的比例，以此間接反映運動神經(jīng)元的興奮性[23]，經(jīng)過H反射反復多次評價腦血管病偏癱患者的肌痙攣狀況，發(fā)現(xiàn)Hmax/Mmax是高度可靠的，而對于經(jīng)過一段時間治療的偏癱患者的肌痙攣狀況的監(jiān)測，Hmax/Mmax也很敏感，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上運動神經(jīng)元受損者，Hmax/Mmax比值增加反映了中樞運動神經(jīng)元的興奮性增高[24-26]。

3 H反射與F波比較

以上臨床研究都是針對單個F波或者H反射運用，而Ivan G. Milanov等[27]比較TA反射、H反射和F波3種不同方法在下運動神經(jīng)元興奮性評估中的差異，其選取了120名卒中后痙攣性偏癱的患者，記錄方法：H反射是對脛神經(jīng)進行較強電刺激后，從比目魚肌中記錄；TA反射是在阿基里斯腱受到叩擊后，從比目魚肌中記錄；F波是在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和脛神經(jīng)受到超強電刺激后，在其對應的遠端肌肉中記錄。以患者的健側(cè)作為對照。治療前測得TA反射、H反射和F波在患側(cè)肢體的振幅及振幅比均增加，H反射閾值降低，F(xiàn)波的出現(xiàn)頻率增加；經(jīng)過治療后，患者肢體的肌張力下降了，但其TA反射和H反射的參數(shù)沒有變化，而F波參數(shù)趨于正常。最后認為，在評估下運動神經(jīng)元的興奮性時，F(xiàn)波是一種比TA反射和H反射更靈敏的方法。

卒中后痙攣是影響偏癱患者功能恢復的主要因素之一，雖然眼前針對痙攣的治療方法很多，但沒有研究表明哪種方案治療效果最佳，其很重要一部分原因是療效評估方式不一，且以主觀性量表居多，無法統(tǒng)一標準，無法客觀評價。其中以MAS最為常用，MAS是以肌肉被動活動時的阻力大小為評估依據(jù)，雖然評估痙攣程度簡便實用，但主觀性很強，容易受到患者個體因素及外界環(huán)境的影響，缺乏客觀性。筆者通過搜集近些年國內(nèi)外卒中后痙攣相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)F波及H反射廣泛運用于缺血性卒中后肢體痙攣的研究中，綜上文獻，結(jié)果顯示，在F波方面，缺血性卒中后痙攣側(cè)肢體一致表現(xiàn)為F波潛伏期延長、波幅及F/M比值增加、出現(xiàn)頻率上升等變化；在H反射方面一致表現(xiàn)為H反射潛伏期縮短，Hmax/Mmax比值增加等變化。同時，F(xiàn)波及H反射各項參數(shù)變化也與MAS評分呈顯著相關(guān)性，能間接反應卒中后患者肢體的痙攣程度。而相對于H反射，F(xiàn)波各類參數(shù)在反應痙攣變化過程中具有良好的敏感性及準確性，即使肢體肌肉緊張度發(fā)生很小的改變，在F波上也會有所體現(xiàn)，所以，近些年的研究中，F(xiàn)波更為常見，而H反射的運用多在2000年之前?？傊?，F(xiàn)波、H反射可作為一種客觀的檢測方法來評估上運動神經(jīng)元損傷治療后脊髓前角細胞興奮性及痙攣的變化情況，能夠指導更好治療方案的選擇，為以后卒中后痙攣的臨床研究提供參考。