文_鄭功成

疾病醫(yī)療是城鄉(xiāng)居民最現(xiàn)實的后顧之憂，醫(yī)療保險是解除這種后顧之憂的最重要的制度保障。在20世紀(jì)50年代，我國就陸續(xù)建立起了面向城鎮(zhèn)居民的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療制度和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度，為解除人民的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)和提升全民健康素質(zhì)作出了重要貢獻(xiàn)。改革開放以來，伴隨農(nóng)村土地承包責(zé)任制的全面推行和城鎮(zhèn)經(jīng)濟體制改革的全面推進，原有的由城鎮(zhèn)單位與農(nóng)村集體包辦的醫(yī)療保障制度難以為繼。20世紀(jì)90年代國家開始全面推進適應(yīng)市場經(jīng)濟改革的社會醫(yī)療保險制度改革，先后建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及大病保險等制度。自2009年起，國家將建立全民醫(yī)保制度作為醫(yī)改的重要目標(biāo)，經(jīng)過近10年的努力，終于實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的全覆蓋，13億多人口參加了醫(yī)療保險，參保率穩(wěn)定在97%左右，全民醫(yī)保的目標(biāo)變成了現(xiàn)實，這不僅是醫(yī)療保險改革與發(fā)展的巨大成效，也是整個社會保障體系建設(shè)快速發(fā)展的重要標(biāo)志。

然而，當(dāng)前的醫(yī)保制度雖然已經(jīng)覆蓋全民，但并未最終成熟、定型，還存在諸多制度缺陷，必須通過深化改革才能真正建成公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度。

一、現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的問題

基于實踐，可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行醫(yī)保制度主要存在制度分割、結(jié)構(gòu)不良、責(zé)任失衡、效率不高、配套乏力等五個方面的問題。

一是醫(yī)保制度分割的局面還未改變，雖已經(jīng)具備了普惠性特征，但公平性依然不足?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及居民大病保險等多項制度，分別覆蓋著不同的人群，這種城鄉(xiāng)分割、群體分割的制度安排不僅與疾病醫(yī)療風(fēng)險分散的大數(shù)法則相悖，更使醫(yī)療保險制度的公平性受到影響。盡管2016年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），開始著力解決醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割問題，大多數(shù)省市、自治區(qū)也按照“六統(tǒng)一”原則整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，但仍有1/3省份由于部門意見不一致、管理體制沒有統(tǒng)一，制度仍然處于城鄉(xiāng)分割狀態(tài)；已經(jīng)整合的地區(qū)亦存在形式上整合而實質(zhì)上城鄉(xiāng)依然有別的現(xiàn)象；整合職工基本醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險制度還有很長的路要走。制度分割及其造成的管理分離、資源分散弊端，損害了醫(yī)療保險制度的整體效能與抗風(fēng)險能力，是需要加緊解決的根本問題。

二是現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的結(jié)構(gòu)不良，互助共濟功能受到損害。主要表現(xiàn)在：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采取的社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合模式，與國際上普遍奉行的疾病醫(yī)療保險互助共濟法則相悖。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人賬戶，用人單位繳費的醫(yī)療保險費也有30%記入個人賬戶，這使得近50%的職工醫(yī)療保險基金喪失了互助共濟功能，既極大削弱了統(tǒng)籌基金，亦增加了個人賬戶的管理成本，實踐中造成了巨大浪費。當(dāng)前全國醫(yī)療保險基金結(jié)余逾萬億元，大多數(shù)是個人賬戶基金，致使部分人個人賬戶基金閑置，部分人卻因統(tǒng)籌基金保障不足而因病陷入沉重負(fù)擔(dān)之中，這是現(xiàn)行制度的根本性缺陷，并事實上向城鄉(xiāng)居民擴張，因為調(diào)查發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)療保險中亦存在著隱性個人賬戶現(xiàn)象。二是多層次醫(yī)療保險體系并未建立，目前只有基本醫(yī)療保險+大病保險，商業(yè)健康保險幾乎空白，這使得市場主體（主要是商業(yè)保險公司）既無發(fā)展空間，也無開拓健康保險業(yè)務(wù)的積極性與主動性，進而使一部分人超越基本醫(yī)療保險的需求無法得到滿足，全民醫(yī)保制度失去了市場力量的補充。這種結(jié)構(gòu)不良的局面亟待改變。

三是醫(yī)療保險責(zé)任分擔(dān)處于失衡狀態(tài)，既限制了醫(yī)療保險基金支付能力的穩(wěn)步提升，亦導(dǎo)致醫(yī)療保險制度中的利己取向。身體健康問題首先應(yīng)當(dāng)是個人問題，其次才是社會與國家應(yīng)當(dāng)解決的社會問題，但現(xiàn)行制度安排中，職工基本醫(yī)療保險的繳費率為用人單位按照工資總額的6%甚至更高繳費，職工個人只需繳費2%，用人單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而基本體現(xiàn)為雇主責(zé)任；在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，政府補貼持續(xù)提高，個人繳費比例不斷縮小，在2003年啟動農(nóng)村居民醫(yī)保試點時，政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，有的地區(qū)甚至到了8∶1。這種情形強調(diào)了共享卻忽略了共建，影響了人們的心理預(yù)期。在正常情形下，醫(yī)療保險是集個體的力量建立基金來應(yīng)對個體不確定的疾病風(fēng)險，它帶給參保人的是不懼怕疾病風(fēng)險的定心丸，哪怕一個人終生繳納醫(yī)療保險費而從未生病，也是值得的，但現(xiàn)在則普遍考慮以有限付出獲取超額收益。這樣下去，醫(yī)保制度必然因缺乏共享而無法實現(xiàn)制度預(yù)期。

四是醫(yī)保制度的效率不高，甚至存在嚴(yán)重浪費現(xiàn)象。一方面，制度分割與結(jié)構(gòu)不良給醫(yī)保制度實施留下了諸多漏洞，醫(yī)患合謀、醫(yī)藥合謀侵蝕醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象并不罕見，如一些地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院請無病的農(nóng)民住院以騙取醫(yī)?；鹁褪堑湫桶咐?。另一方面，醫(yī)保個人賬戶的存在，使大量結(jié)余基金不能統(tǒng)籌使用，一些地方隨意開出非疾病醫(yī)療的口子如允許購買公園門票、體育健身甚至對購買非醫(yī)藥用品熟視無睹，閑置的醫(yī)保基金還因無法集中投資運營而逐年貶值。所有這些，都影響當(dāng)前醫(yī)保制度的效率。

五是配套制度安排乏力，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)之間并形成良性互動的局面，甚至還出現(xiàn)效果對沖的現(xiàn)象。由于管理體制分割，在實踐中，存在醫(yī)保制度在發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生特別是公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥生產(chǎn)與流通環(huán)節(jié)失范的現(xiàn)象。如分組診療是各國醫(yī)療衛(wèi)生制度與醫(yī)保制度追求的目標(biāo)，不僅有利于降低醫(yī)療成本，更有利方便患者并減少非醫(yī)療成本，但在我國，分組診療很難推行，關(guān)鍵是醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不合理以及人們的心理預(yù)期不合理。這種現(xiàn)象減損了醫(yī)療保險制度的效能，也減損了人民群眾的醫(yī)保獲得感與安全感。

二、加快完善全民醫(yī)保制度的四點建議

如果說過去是由于醫(yī)療保險管理體制的部門分割導(dǎo)致制度分割及一系列問題，2018年3月第十三屆全國人大一次會議通過國務(wù)院機構(gòu)改革方案后，組建了統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障局，為深化醫(yī)療保險制度改革掃除了體制性障礙，進而為加快完善全民醫(yī)保制度創(chuàng)造了條件。因此，必須加快醫(yī)保制度改革步伐，加大醫(yī)保制度的改革力度，真正促使全民醫(yī)保制度從形式公平走向?qū)嵸|(zhì)公平。

一是必須加快醫(yī)療保險制度整合步伐，強化制度的互助共濟性，以此促進全民醫(yī)保制度的統(tǒng)一并走向公平。公平是包括醫(yī)療保險在內(nèi)的一切社會保障制度的根本目標(biāo)，只有統(tǒng)一的制度才是公平的制度安排。針對我國現(xiàn)行醫(yī)保制度安排存在的城鄉(xiāng)分割、群體分割現(xiàn)狀及其造成的籌資不公、權(quán)益不公與效率低下、資源浪費等現(xiàn)象，必須加快醫(yī)療保險制度的整合步伐，最終目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是用同一個制度覆蓋全民，真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的完全統(tǒng)一，這一任務(wù)應(yīng)當(dāng)在2019年內(nèi)全部完成；同時，積極推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，爭取在2022年前能夠用統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度安排覆蓋全民，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障，最終建立起全國統(tǒng)一的國民健康保險制度，確保實現(xiàn)人人“享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。

二是取消個人賬戶，均衡責(zé)任分擔(dān)，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險互助共濟。互助共濟是社會保障的天然屬性（何文炯：“論社會保障的互助共濟性”，《社會保障評論》，2017年第1期），只有互助共濟的社會保障制度才能以集體的力量化解個體的風(fēng)險，并實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保險制度更不能例外。因此，應(yīng)當(dāng)盡快消化長期處于低效運行狀態(tài)并減損醫(yī)保制度互助共濟功效的職工醫(yī)保個人賬戶，禁止在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中設(shè)置隱性個人賬戶，以此增強醫(yī)療保險制度的互助共濟功能并維護其財務(wù)可持續(xù)性。建議制訂取消個人賬戶的時間表，原有的個人賬戶積累可以逐步消化，但劃定時間線后統(tǒng)一不再計入個人賬戶，第一步可以將用人單位繳費的醫(yī)療保險費不再記入個人賬戶，第二步則是將個人繳費的醫(yī)療保險費逐步記入統(tǒng)籌的醫(yī)療保險基金，最終讓全部醫(yī)療保險基金由全體參保人共享。同時，還需要均衡政府、用人單位、個人之間以及不同群體之間的責(zé)任負(fù)擔(dān)。維護健康首先是個人及家庭、雇主的責(zé)任，國家與社會的責(zé)任在于通過相關(guān)制度安排來分散疾病風(fēng)險并促進國民健康。針對目前不同主體承擔(dān)醫(yī)療保險籌資責(zé)任失衡的情形，必須目標(biāo)明確、積極穩(wěn)妥地推進責(zé)任分擔(dān)均衡化的進程。在職工醫(yī)保中，單位費率為6%、個人為2%，為3∶1，應(yīng)當(dāng)逐步降低用人單位的繳費比率，適當(dāng)提升個人繳費比率，最終達(dá)到二者均等分擔(dān)繳費責(zé)任的目標(biāo)。在居民醫(yī)保中，應(yīng)當(dāng)有計劃地恢復(fù)到政府補貼與個人繳費之比為2∶1的試點初期比例，個人有責(zé)任為自己的疾病醫(yī)療多付出一點代價，對于少數(shù)困難群體則可以通過醫(yī)療救助幫助分擔(dān)。與此同時，還需要合理制定退休人員繳納醫(yī)療保險費的政策。當(dāng)年立法時免除退休人員繳納醫(yī)療保險費的義務(wù)是基于對老一代退休人員歷史貢獻(xiàn)的補償，同時也考慮到了當(dāng)時養(yǎng)老金偏低的現(xiàn)實，現(xiàn)在情形發(fā)生了變化，應(yīng)當(dāng)加以調(diào)整，否則伴隨老齡化的加快加深，必定導(dǎo)致醫(yī)保制度不可持續(xù)。最好的方案是“老人老辦法、新人新辦法，中人有過渡性辦法”，這種方案的過渡時間較長，但符合社會契約精神與公正原則；或者花錢買機制，即通過提高養(yǎng)老金水平來實現(xiàn)讓退休人員繳費的目標(biāo)，它未直接增加退休人員的生活成本，但需要國家注入專項資金，并與養(yǎng)老保險制度聯(lián)動；最不好的方案是一夜之間讓所有老年人都繳費。如果責(zé)任分擔(dān)失衡的局面得以改變，全民醫(yī)保制度就有了長期穩(wěn)定的財政承受能力，這是支撐全民醫(yī)保制度長遠(yuǎn)發(fā)展的必要條件。

三是加快推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化。社會保障是重要的人權(quán)，也是國家治理的重要手段，而醫(yī)療保險關(guān)系復(fù)雜，牽涉政府、用人單位、參保人、醫(yī)療方、醫(yī)藥方等，沒有現(xiàn)代治理手段很難實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。在改革實踐中可以發(fā)現(xiàn)，全民醫(yī)保制度的實踐效果往往取決于合理的經(jīng)辦方式及其管理水平，因此，推進醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化應(yīng)當(dāng)成為一項重要的目標(biāo)任務(wù)。當(dāng)前需要努力在以下幾方面取得實質(zhì)進展。一是治理手段由人治向法治轉(zhuǎn)變。盡快啟動制定醫(yī)療保障法，以國家醫(yī)療保障局為執(zhí)法主體；同時盡快制定醫(yī)療保險條例等行政法規(guī)，以為全民醫(yī)保制度提供法律依據(jù)，以此確保制度的統(tǒng)一性，并確保制度不被地方行為扭曲。二是經(jīng)辦機構(gòu)從附屬于行政部門向獨立法人化轉(zhuǎn)變。當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完全附屬于行政主管部門，這種狀況既無法讓其獨立承擔(dān)起應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的制度運行責(zé)任，也會使主管部門的監(jiān)管難以公正，因此，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次為基準(zhǔn)，設(shè)立具有獨立法人資格的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，讓其承擔(dān)制度運行的職責(zé)并接受行政主管部門監(jiān)管和社會監(jiān)督。三是經(jīng)辦管理方式要從行政方式向社會治理機制轉(zhuǎn)變，通過平等協(xié)商談判機制、契約（協(xié)議）管理機制，激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人的積極性，并適當(dāng)引入市場主體與社會力量參與，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機制。四是高度重視醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化，推動醫(yī)療保險服務(wù)水平的升級。如充分利用互聯(lián)網(wǎng)、發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，對醫(yī)療保險運行全過程實行智能監(jiān)管，以便對醫(yī)?；鹬Ц?、醫(yī)療診斷行為、醫(yī)藥價格動態(tài)、患者就醫(yī)選擇以及疾病譜變化等進行有效監(jiān)測與管理。如果在上述方面取得進展，全民醫(yī)保的治理便會真正走向現(xiàn)代化，并可以藉此促使醫(yī)療保險制度健康、持續(xù)發(fā)展。

四是強化配套改革，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”良性互動。沒有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)藥流通的有效配合，醫(yī)療保險制度不可能獨善其身，更難以獲得扶貧健康發(fā)展。因此，必須盡快打破“三醫(yī)”之間不能聯(lián)動、更不能良性互動的格局，國家醫(yī)療保障局與國家衛(wèi)生健康委員會應(yīng)當(dāng)盡快制定“三醫(yī)”聯(lián)動與制度優(yōu)化的目標(biāo)與路線圖，明確“三醫(yī)”協(xié)同推進的順序、緩急和有約束力的時間節(jié)奏。當(dāng)前的重點是“三醫(yī)”之間要明晰各自的責(zé)任，在優(yōu)化各自制度安排的同時，重點是推進公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通改革，為全民醫(yī)保的完善提供有力支撐。當(dāng)務(wù)之急是有效促進患者的分級診療，前提是醫(yī)療衛(wèi)生資源布局必須合理且將重心放在強化直接面向人民群眾的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及全科醫(yī)生的配置，同時建立有約束力的基層首診制；同時，發(fā)揮醫(yī)保部門在藥品與醫(yī)療器材采購中的作用，通過談判、招標(biāo)等機制使藥品與醫(yī)療器材的價格控制在合理范圍，從根本上解決患者向大中城市集中、向大醫(yī)院集中的逆取向，以及過度醫(yī)療、藥價虛高、重復(fù)檢查等現(xiàn)象。

醫(yī)保制度關(guān)乎全民切身利益，促使這一制度盡快走向成熟、定型，正是貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和堅持以人民為中心的發(fā)展思想的具體體現(xiàn)。在國家醫(yī)療保障局已經(jīng)成立的條件下，不僅要使這一制度更好地為從根本上解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂服務(wù)，而且完全有可能使這一制度沿著正確的軌道不斷向前發(fā)展。一個統(tǒng)一、公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的建成，不僅能夠造福億萬人民，而且可以同時達(dá)到促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的目的，這是人民群眾深切期盼的，也是新時代必須盡快完成的目標(biāo)任務(wù)。