王冉冉，陳 蕾，張 萌，張 蘭*

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

心臟外科術(shù)后早期心臟康復(fù)越來越受到重視。但由于心臟外科手術(shù)破壞胸廓的完整性，手術(shù)時間長，創(chuàng)面大，體外循環(huán)對肺的損傷，均會影響呼吸功能，加之術(shù)后患者手術(shù)切口疼痛，多采用胸式呼吸，不能掌握腹式呼吸的方法不能有效咳嗽咳痰及有效的深呼吸，導(dǎo)致肺容量降低，肺部痰液無法有效外排，引起肺部并發(fā)癥，最終影響其肺功能，患者心臟外科術(shù)后若未進(jìn)行綜合呼吸功能訓(xùn)練，常伴有肺不張、肺水腫、胸腔積液等一系列并發(fā)癥，進(jìn)而影響術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)展和效果，延長住院時間。綜合呼吸功能訓(xùn)練對患者術(shù)后肺功能有明顯的提高，同時肺部并發(fā)癥也能相應(yīng)減少且呼吸訓(xùn)練簡單方便，易被患者接受。因此心臟外科術(shù)后進(jìn)行早期融入綜合呼吸功能訓(xùn)練的心臟康復(fù)，對術(shù)后患者恢復(fù)有重要意義。為此，本文將綜合呼吸訓(xùn)練的意義、方法及在心臟術(shù)后康復(fù)中的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 心臟外科術(shù)后早期心康復(fù)中強化進(jìn)行綜合呼吸功能訓(xùn)練的意義

心臟康復(fù)是通過五大處方（藥物、運動、營養(yǎng)、心理處方及危險因素管理）的聯(lián)合干預(yù)，為心血管病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期中提供的生理、心理和社會的全面和全程的管理。心臟外科術(shù)后早期康復(fù)不僅可以促進(jìn)患者早期恢復(fù)，可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，降低醫(yī)療費用，減少再住院率。目前心臟外科術(shù)后的心臟康復(fù)分為三期，即Ⅰ期（住院康復(fù)期，術(shù)后2周以內(nèi)）、Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）、Ⅲ期（院外長期康復(fù)），Ⅰ期早期康復(fù)是心肺功能恢復(fù)、建立康復(fù)意識、進(jìn)行康復(fù)宣教等的關(guān)鍵時期。然后心臟外科術(shù)后常常因為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，限制或延緩了心臟康復(fù)進(jìn)程。

心臟外科手術(shù)后患者多為胸式呼吸，且術(shù)后患者不能有效的清除呼吸道內(nèi)分泌物，易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。綜合呼吸功能訓(xùn)練的意義在于降低呼吸功耗，減少功能殘氣量，緩解呼吸困難，增強呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性；建立有效的呼吸模式；提高氣道內(nèi)壓，增加肺潮氣量，加大肺活量與吸氧量；保證有效通氣，充分供給機體活動及代謝時所需要的氧氣，有助于呼吸道分泌物的外排，早期心肺運動耐量指標(biāo)六分鐘步行距離（6MWD）增加，心功能得到改善。所以強化綜合呼吸功能訓(xùn)練在心臟外科術(shù)后患者的心臟康復(fù)中是必要的并有重要意義，能保證康復(fù)的順利進(jìn)行，能提高康復(fù)效果。

2 綜合呼吸功能訓(xùn)練的方法

2.1 腹式呼吸訓(xùn)練

腹式呼吸：腹式呼吸中膈肌是主要呼吸肌，吸氣時，膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量。呼氣時，腹肌收縮、膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量，降低呼吸功耗，改善換氣功能[1]另有張麗君、楊雪琴認(rèn)為腹式呼吸對心血管系統(tǒng)中起到調(diào)節(jié)作用

患者取臥位、半臥位或者立位，初學(xué)者半臥位較容易，首先全身肌肉放松，一手放在胸部，一手放在腹部，閉嘴用鼻吸氣，注意叮囑患者吸氣時胸部不動，呼氣時用手稍用力壓腹部，使腹部內(nèi)陷，膈肌上抬，鼓勵患者盡量將氣體全部呼出。呼吸頻率為8～9次/min，每次持續(xù)練習(xí)5分鐘，每日三次。心臟術(shù)后患者多采用胸式呼吸，治療過程中康復(fù)治療師應(yīng)具備足夠的耐心、親切的話語鼓勵患者采用腹式呼吸。

2.2 縮唇呼吸訓(xùn)練

縮唇呼吸是氣道內(nèi)壓增高，防止氣道閉陷或狹窄，使每次通氣量上升，呼吸頻率、每分鐘通氣量降低，可調(diào)節(jié)呼吸頻率，有利于肺泡氣排除。

吸氣時用鼻子，呼氣時嘴呈縮唇狀給氣流施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法。吸氣和呼氣比例可在1:2進(jìn)行，慢慢的以吸氣呼氣比達(dá)到1:4作為目標(biāo)。呼吸頻率為7～8次/min，每次持續(xù)練習(xí)5～10 min，每日三次。

臨床治療中，治療師可用紙片兒類物品放在離患者嘴部前方感受呼氣流，以便于指導(dǎo)患者。治療過程中縮唇呼吸可配合腹式呼吸一同應(yīng)用，有研究表明縮唇腹式呼吸訓(xùn)練可改善老年慢性心力衰竭患者睡眠障礙。

2.3 呼吸訓(xùn)練器

呼吸訓(xùn)練器的使用幫助患者提高呼吸肌的肌力，促進(jìn)痰液排出。有研究表明，術(shù)前進(jìn)行指導(dǎo)督促患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行練習(xí)具有預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果。

吸氣訓(xùn)練：（1）保持正常呼吸，含住咬嘴吸氣，以深長均勻的吸氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態(tài)。（2）含住咬嘴吸氣結(jié)束，松開咬嘴呼氣。

（3）不斷重復(fù)第2步、第3步進(jìn)行呼氣訓(xùn)練10～15 min后，以正常呼吸休息。

呼氣訓(xùn)練：（1）保持正常呼吸，含住咬嘴呼氣，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態(tài)。（2）含住咬嘴呼氣結(jié)束，松開咬嘴吸氣。3）不斷重復(fù)第2步、第3步進(jìn)行呼氣訓(xùn)練10～15 min后，以正常呼吸休息。

2.4 非擴胸性呼吸操訓(xùn)練

呼吸操可使患者肺通氣量增加，提高呼吸肌肌力，糾正患者異常呼吸模式，提高呼吸效率，增強患者四肢肌力，利于提高運動水平呼吸操特別適合老年冠心病患者作為運動訓(xùn)練，能顯著改善冠心病心功能不全患者的心肺功能，提高運動耐量。[2]針對于本中心Ⅰ期或Ⅱ期患者，縮唇呼吸的同時應(yīng)用非擴胸性呼吸操進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。由于心臟手術(shù)，手術(shù)中破壞胸廓的完整性，手術(shù)時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)后愈合時間較長，康復(fù)治療師應(yīng)為選擇患者個體化的，避免擴胸運動的呼吸操進(jìn)行訓(xùn)練。

以平靜呼吸配合肢體動作為主。第一節(jié)，平靜呼吸。第二節(jié)，患者站立位時吸氣，雙腳站立位不動，身體略微前傾呼氣。第三節(jié)，單臂上舉時鼻子吸氣，雙手壓腹時呼氣。第四節(jié)，平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣。第五節(jié)，縮唇腹式呼吸。每次持續(xù)練習(xí)5～10 min，每日三次。康復(fù)治療師需根據(jù)患者情況決定患者立位或站位訓(xùn)練。

2.5 有效咳嗽排痰

術(shù)后康復(fù)師應(yīng)指導(dǎo)輔助患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰，促進(jìn)氣道或肺內(nèi)分泌物的排出，從而有效的促進(jìn)肺復(fù)張，避免痰液在肺內(nèi)堆積，預(yù)防肺部感染。

患者坐位，身體稍向前傾，用一抱枕放于胸骨處，囑患者雙手環(huán)抱，緩解咳嗽中傷口的疼痛，指導(dǎo)患者用鼻子吸氣，再吸氣末屏氣2～3秒鐘，然后呼氣時做爆發(fā)性咳嗽，讓氣流快速沖出氣道，促進(jìn)排痰。

以上呼吸功能訓(xùn)練根據(jù)患者不同的疾病及其耐受能力來選這合適的訓(xùn)練方式。

3 綜合呼吸功能訓(xùn)練的在心臟康復(fù)中的應(yīng)用

研究證實了呼吸功能訓(xùn)練對開胸術(shù)后康復(fù)有著積極的作用，對患者肺功能提高效果顯著，有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短住院時間，糾正患者異常呼吸模式，改善心肺功能，提高患者整體康復(fù)水平。心臟外科術(shù)后患者Ⅰ期中實施綜合呼吸訓(xùn)練的必要性已經(jīng)被大量研究證實。研究表明[3]術(shù)前呼吸訓(xùn)練有利于提高肺內(nèi)氧氣分壓，增加肺的彌散功能改善缺氧，還可以幫助患者掌握正確的排痰方法、深呼吸方法，防止術(shù)后肺部感染及并發(fā)癥的發(fā)生。

本文就綜合呼吸功能訓(xùn)練在心臟外科術(shù)后患者心臟康復(fù)中實施的意義、原理和方法及綜合呼吸功能訓(xùn)練的在心臟康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)。心臟外科手術(shù)患者往往會因手術(shù)切口大、時間長，且手術(shù)中易損傷患者機體肺部組織、擠壓肺葉以及其胸廓完整性等特征，導(dǎo)致患者肺功能的下降，為患者帶來了極大的痛苦。綜合呼吸功能訓(xùn)練早在20世紀(jì)60年代，國外相關(guān)報道就證實了其對呼吸功能恢復(fù)有著積極的作用。所以強化綜合呼吸功能訓(xùn)練在心臟外科術(shù)后患者的早期心臟康復(fù)中應(yīng)用是必要的，并有重要意義，使病人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降到了最低，節(jié)省了住院費用，更提高了心臟康復(fù)效果及病人術(shù)后的生活質(zhì)量。