關(guān) 偉

北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 (北京，100051)

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(HBV-GN)是乙型肝炎病毒(HBV)感染后的一種主要肝外病變。臨床主要以水腫、血尿、蛋白尿、HBV標志物陽性為主要特征，甚至可進展至終末期腎衰竭。我國是乙型肝炎大國，HBV-GN的發(fā)病率較高，近年來呈逐年上升的趨勢[1]，目前尚缺乏成熟的治療方案。錢英教授是全國名中醫(yī)，第三至第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第二屆首都國醫(yī)名師，從事中醫(yī)肝病臨床及教學(xué)科研工作50余年，擅長治療慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。錢老結(jié)合現(xiàn)代研究與自身多年臨床經(jīng)驗，對HBV-GN的治療具有獨到心得?，F(xiàn)將錢老治療本病的經(jīng)驗整理如下。

1 控制HBV，避免其對肝腎的進一步損害，是治療的當務(wù)之急

對于HBV-GN的治療，目前臨床主要關(guān)注兩個方面：抗病毒與免疫抑制?？共《舅幬镏饕ǜ蓴_素和核苷類似物。由于抗病毒可以抑制HBV的復(fù)制、減少蛋白尿等并發(fā)癥的發(fā)生，西醫(yī)臨床已經(jīng)被推薦用于HBV-GN的治療。錢老對于抗病毒藥的應(yīng)用極為認同，他認為：HBV-GN的根本病因就是HBV與機體產(chǎn)生的相應(yīng)抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積，由此引起一系列腎臟病變，本病病情呈遷延性及慢性經(jīng)過，如腎小球持續(xù)受損，終將導(dǎo)致慢性腎功能不全的發(fā)生。因此，有效控制HBV，避免其對肝腎的進一步損害，是治療本病的當務(wù)之急。

對于激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，目前尚存在諸多爭議[2]。錢老認為：中醫(yī)學(xué)在緩解HBV-GN癥狀及控制病情發(fā)展方面獨具優(yōu)勢，加之抗病毒藥的應(yīng)用，如此中西醫(yī)結(jié)合治療HBV-GN可取得顯著療效，故亦不主張首選應(yīng)用激素及免疫抑制劑。

2 堅守“肝腎同治”理念，“固腎調(diào)肝”為主，“解毒通絡(luò)”為輔，是治療的基本大法。

HBV-GN屬于難治病，錢老臨床忠于并倡導(dǎo)“乙癸同源·肝腎同治”的理論，依據(jù)有三[3]：①慢性肝病的發(fā)生及遷延難愈，乃源于腎精不足：先天不足，素體虛弱，或久病體虛、或勞欲過度導(dǎo)致精血不足，陰陽失調(diào)，機體抗病能力下降，不能祛邪外達而染病。②肝腎同居下焦，同源于精血，二者母子相生，病變必然相互影響：慢性肝病發(fā)于腎精不足，肝失元精滋榮，亦有不足，既病之后，邪氣留滯日久，又可波及腎臟，導(dǎo)致腎陰腎陽受損，形成“肝腎同病”的局面。③HBV屬濕熱疫毒之邪，有下流之勢，亦可直接損傷腎陰腎陽(誠如HBV-GN的發(fā)病機理)，故“肝腎同病”之謂更為恰當。綜上所述，因“肝腎同病”，故必須“肝腎同治”。

2.1 固腎調(diào)肝法 “肝病固腎”是錢老獨到的學(xué)術(shù)思想之一。在充分肯定仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的同時，他明確指出：“見肝之病，其源在腎，亟當固腎”。固腎包含固腎氣、固腎精、固腎陰、固腎陽等多個方面，固腎氣常用六味地黃湯加西洋參或太子參等，固腎精加鎖陽、金櫻子等；固腎陰加女貞子、山萸肉等，固腎陽加菟絲子、仙靈脾等。

“和血調(diào)肝”是錢老抑制肝硬化進程的基本治療思路。他認為：雖然“瘀血阻絡(luò)”是肝硬化的核心病機，但治療瘀血不可單純化瘀，而當立足于一個“和”字，即在補血養(yǎng)血的基礎(chǔ)之上加以活血，誠所謂“若欲通之，必先充之”，此乃和血調(diào)肝法之真諦。錢老和血常用桃紅四物湯或丹參、三七、赤芍等。

2.2 解毒通絡(luò)法 乙肝屬毒邪致病，久必入絡(luò)，故治療還必須輔以解毒通絡(luò)之法。常用解毒藥包括連翹、赤小豆、葉下珠等；常用通絡(luò)藥包括莪術(shù)、水紅花子、鬼箭羽等。其中：連翹、赤小豆為錢老早年從腎病專家姚正平老中醫(yī)處學(xué)得的用藥經(jīng)驗。姚老認為，淋證與濕熱蘊久有關(guān)，故解毒必不可忽視清利濕熱。赤小豆能清熱，排癰腫，散惡血，偏于利水；連翹清熱解毒，善走氣分，入心經(jīng)(心與小腸相表里)，二藥合用，解毒效佳。莪術(shù)、水紅花子為錢老慣用的經(jīng)驗對藥。水紅花子為錢老早年從兒科專家袁述章老中醫(yī)處學(xué)得的用藥經(jīng)驗。袁老創(chuàng)有治療小兒肝硬化的“養(yǎng)血柔肝丸”，他曾言：“養(yǎng)血柔肝丸，其藥之妙是水紅花子?！痹撍幧瞄L活血利水，錢老常將之與莪術(shù)相配，作為通絡(luò)的首選用藥。

3 警惕患者“關(guān)”、“格”二證的出現(xiàn)，防止病情惡化，是治療的重中之重

錢老反復(fù)強調(diào)要警惕并防止患者“關(guān)格”二證的出現(xiàn)?！瓣P(guān)格”是慢性腎功能不全尿毒癥期的主要病證?！秹凼辣Ｔ吩唬骸澳玟巡煌ǎ懔钊藝I。名曰關(guān)格”?！吨T病源候論》曰：“關(guān)格者，不得盡期而死也?！笨梢?，此二證的出現(xiàn)是病情惡化的征兆，必須盡早遏制。錢老認為：格證之初，常見納呆、胃脘不適、口氣較重，當急施以“和胃降逆，通腑降濁”之法治之，方選小半夏加茯苓湯和調(diào)胃承氣湯[4]；關(guān)證之初，常見24小時總尿量超過3000ml以上，即尿毒癥少尿期之前會先呈現(xiàn)一段時間的多尿表現(xiàn)，當急施以“補腎縮泉，復(fù)元脬氣”之法治之，方選縮泉丸合桑螵蛸散。

4 當避免對肝、腎有損害的藥物及行為

使用核苷類藥物治療HBV-GN時，須注意核苷類藥物可能存在的潛在腎功能損害。因阿德福韋酯具有潛在腎毒性，故治療HBV-GN的抗病毒藥以拉米夫定、恩替卡韋為宜，當避免使用阿德福韋酯。再如：酒精的中間代謝產(chǎn)物具有肝毒性，并會加重腎臟負擔，故凡含有酒精的飲料亦不能飲用，嚴防酒毒傷肝。此外，房事過頻會傷身，如女性遇避孕失敗，則更雪上加霜，須當謹慎處之。

5 病案舉例

賈某某，女性，27歲，2005年9月4日初診。22年前體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒，未予治療。近兩個月來雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作，血壓增高，入住北京某三甲綜合醫(yī)院腎病科，行腎穿刺診為“乙型肝炎相關(guān)性腎炎”，予腎炎康復(fù)片保腎，洛丁新降壓，速力菲補鐵，肝泰樂保肝，利復(fù)星抗炎治療，病情穩(wěn)定后出院。因病情反復(fù)，故特到錢老處診治?？滔掳Y：雙下肢浮腫，尿頻。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。乙型肝炎家族史(-)。查體：血壓正常，精神疲憊，面色晦暗，皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，肝脾未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音(+)。雙肢可凹陷性水腫(+)。輔助檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV DNA 1.3×107copies/ml；ALT 41U/L，TP 62 g/L，ALB 40.3g/L；BUN 3.3mg/dl，尿蛋白(++)，尿潛血(+)，24小時尿蛋白定量0.398 g/24h，HGB 89g/L。B超檢查示肝硬化，脾大，膽結(jié)石。腎活檢報告：腎小球球性硬化，腎小球系膜細胞和基質(zhì)中到重度彌漫增生，腎小管小灶狀萎縮，HBsAg(+)，HBeAg(+)，結(jié)合臨床符合乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。西醫(yī)診斷為：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；肝炎肝硬化，失代償期，乙型。中醫(yī)診斷為：水腫，臌脹。辨證：肝腎兩虛，瘀毒未盡。治法：調(diào)補肝腎，解毒通絡(luò)。處方：①葉下珠、赤小豆、生黃芪各30g，女貞子、菟絲子、當歸、連翹、赤芍、鬼箭羽各15g，山萸肉10g，丹參20g，赤芍15g，劉寄奴12g。7付，水煎服，病情急重時每日服用一劑，緩和時每二日一劑或三日一劑。每日一付，早晚分服。②建議用拉米夫定抗病毒治療。

錢老在堅守“調(diào)補肝腎，解毒通絡(luò)”治則的同時，隨時關(guān)注患者是否有早期“關(guān)格”的表現(xiàn)，通過著重關(guān)注“口氣重，惡心、嘔吐、納少”等癥的有無及尿量的情況，隨證輔以和胃降逆、通腑降濁、補腎縮泉法?；颊卟∏橐恢狈€(wěn)定，未演變?yōu)槁阅I功能不全。末次就診為2017年6月8日，癥見：胃脘不適，自覺有口氣，偶胸悶氣短，尿量正常，月經(jīng)調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄黃，舌下脈絡(luò)無異常，脈沉細略弦。查體：BP正常，腹軟，雙下肢無水腫。輔助檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV DNA(-)；肝功能正常；腎功能正常，24小時尿蛋白定量0.22 g/24h；血常規(guī)示HGB 93g/L，WBC正常，PLT 323×109/L。腹部B超示：膽結(jié)石，大小為2.4×1×1.9cm。治療繼用調(diào)補肝腎、解毒通絡(luò)法，同時加入綠萼梅、瓜蔞、生熟軍等，以疏郁利膽、通腑降濁。處方：生稻芽、瓜蔞、生黃芪各30g，生地、白芍、丹參、女貞子各20g，當歸、丹皮各15g，太子參、麥冬各12g，焦四仙、桃仁、綠萼梅各10g，樹舌、五味子各8g，生熟軍、紅花各6g，三七9g(先煎)，元明粉4g(沖)。20劑，水煎服，兩日一劑，每日早飯后一小時服用。

療效評價：患者經(jīng)治11年余，治療效果主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①HBeAg陰轉(zhuǎn)，乙肝病毒載量轉(zhuǎn)陰；②肝、腎功能持續(xù)正常；③24小時尿蛋白定量維持在0.2～0.4 g/24h之間，表明腎小球濾過膜的損傷及腎小球動脈硬化得到了改善；④血色素維持在87 g/L以上，未再繼續(xù)下降；⑤ B超未再提示有肝硬化，脾大?；颊咧两癫∏榉€(wěn)定，能夠正常工作。