萬蓁蓁,李家光，徐卿芯，崔光懷

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州， 256600）

外耳是對于先天性小耳或耳郭缺陷、外傷后耳郭損傷等病人的耳郭修復，國內(nèi)陳佳鵬等報道國內(nèi)小耳畸形的發(fā)病率為5.18/10000人[1]，國外先天性耳廓畸形為0.76—2.25／10000人[2],而且外傷性耳廓缺損亦不少見[3]。通過外耳再造能為病人提供良好美學形態(tài)和功能，解決患者心理問題[4]。外耳再造的方法主要有：硅橡膠耳，自體肋軟骨耳廓支架、新型材料耳廓支架耳再造技術和組織工程技術、3D打印技術在耳再造方面的應用。耳部解剖結構復雜，對支架的雕刻對醫(yī)生要求高，因此，外耳再造是一個挑戰(zhàn)性的難題。本文就外耳再造的方法與材料進行綜述如下。

1 假體耳移植

由硅橡膠制成的外耳適用于周圍軟組織貧乏的外耳再造手術的患者，如年齡偏大、耳部腫瘤切除、放射治療或外傷等需要外耳再造的患者，可以優(yōu)先選用假體耳進行外耳再造。假體耳可以直接固定在顳骨適當位置。假體耳可以做成與正常的對側耳位置對稱、大小形狀完全一致。上世紀七、八十年代多國曾進行臨床應用，Ohmori S等報告使用硅膠耳再造術后患者，在20年后陸續(xù)發(fā)生排異反應[5]。由于硅橡膠耳的老化，需每幾年要重新更換，給患者帶來經(jīng)濟負擔加重和痛苦。況且對化妝聽力恢復無任何改善。該技術只適用于其他方法外耳再造術不適應的患者作為補救方案。

2 自體肋軟骨移植

自體肋軟骨移植耳再造技術始于二十世紀 50年代中期，Tanzer率先用肋軟骨進行自體耳重建的技術[6]，Brent、Nagataand和 Firmin對該技術進行了改進[7-9]，使患者自體肋軟骨移植耳再造方法進一步優(yōu)化，外耳再造時間大大縮短。Brent開展的自體肋軟骨外耳再造技術大約三個月完成，而Nagata將該技術組合成兩個完整階段，第一步采集和嵌入軟骨移植，第二步使用剩余的軟骨對外耳支架修整，使外耳更加美觀。但Nagata的外耳再造術后并發(fā)癥較多，易發(fā)生耳廓支架暴露、感染等并發(fā)癥。

自體肋軟骨移植的耳再造技術手術成功率高，再造耳的強度、韌性接近正常耳郭組織，不會發(fā)生排異現(xiàn)象，而且外耳隨年齡增長有一定程度的同步增長。但是由于自體肋軟骨耳廓重建時間漫長，供軟骨區(qū)易發(fā)生并發(fā)癥和疼痛。而且再造耳隨著患者年齡的增長，移植的軟骨會發(fā)生重新吸收或繼續(xù)增長，導致耳廓增大變形或耳廓減小、甚至消失，影響再造耳的手術效果。自體肋軟骨耳再造手術必須達到一定年齡方能手術，年齡過小不能滿足耳廓再造需要的肋軟骨數(shù)量，達到一定年齡再進行再造手術會導致患者造成心理障礙。繼發(fā)性的外耳畸形適用自體肋軟骨移植進行耳再造也受到一定限制，病人一般年齡一般不能超過25～30歲，年齡過大患者肋軟骨變脆變硬，難以雕刻塑形。

3 人工材料耳廓支架外耳再造術

3.1 耳支架材料的Medpor的應用

隨著人工材料多孔高密度聚乙烯-Medpor材料的發(fā)現(xiàn)和臨床應用，Medpor以質地強韌，具有較好的記憶特性，加熱后易于塑形，可以切、割和熱焊接重塑其形狀，而且人體排異反應極低，可以獲得良好的術后效果。廣泛作為人體植入材料進行應用。Medpor耳支架包括“Y”形耳基和“C”形耳輪兩部分。術前根據(jù)健側耳分別進行“Y”形耳基和“C”形耳輪的制作，然后通過熱焊連接形成完整的耳廓支架。其大小成人健側耳廓小3～5 mm，兒童考慮到對側耳廓的增長空間，比照患兒健側作適當放大。

3.2 支架外耳重建技術

使用Medpor支架進行外耳制造可以一期完成[10]。即將支架直接植入并以帶血管蒂的顳淺筋膜瓣覆蓋，并完成同期植皮手術。該技術要求顳淺筋膜瓣血供良好，大小需考慮筋膜瓣切開后的部分回縮。成人用筋膜瓣必須分離至顳深筋膜淺層，筋膜瓣應包括帽狀腱膜厚度的2/3，兒童筋膜瓣使用帽狀筋膜的全層組織，部分手術可以帶上骨膜層。有學者[11]嘗試采用雙筋膜瓣來覆蓋Medpor支架，其效果需臨床進一步的觀察研究。章慶國[12]全耳郭再造術先在病患側乳突區(qū)植入1～2個皮膚擴張器，待局部皮膚達到手術要求后，進行二期手術植入Medpor支架并使用顳淺筋膜瓣覆蓋完成手術。Zhang GL， Liu J等[13-14]使用乳突區(qū)擴張的皮瓣覆蓋Medpor支架進行耳再造，該手術要求皮下組織必須達到一定厚度，否則后造成植入支架外露的危險。該方法手術過程簡單、手術時間短，而且還可以解決局部皮瓣不足。江晨艷等[15]使用自體肋軟骨與Medpor 耳基復合耳廓支架進行耳郭再造，其優(yōu)勢尚待進一步研究與觀察。由于Medpor支架耳郭再造不受手術取材的限制，頭顱的發(fā)育早于軀干和四肢，先天小耳畸形患者手術年齡可適當提前，最早甚至可以早至3歲左右[16]。

盡管Medpor材料在長期臨床應用中具有記憶、塑形、排異反應低的多項優(yōu)勢，但是由于其質地偏硬、應力性能較差，移植皮膚發(fā)生壞死后導致Medpor支架外露后自愈困難，需重新植皮修復，而且還發(fā)生支架斷裂等不良事件，國外Baluch N等報告不良事件發(fā)生率在1%～5%[17]，國內(nèi)目前不良事件報道較少，需進一步研究支架材料和手術方式避免不良事件發(fā)生。

4 組織工程技術耳再造研究

組織工程是近年來正在興起的一門新學科，上世紀80年底末科學家開始研究，主要是使用種子細胞在生物材料培養(yǎng)構建組織和器官，然后進行臨床移植，恢復功能[18]。該技術可以把耳軟骨支架通過組織工程在體外培養(yǎng)，然后植入體內(nèi)，修復外耳耳郭。曹誼林等[19]1997年報告通過組織工程在裸鼠皮下培養(yǎng)出人耳郭軟骨，給組織工程耳再造帶來希望。Chih-Hsun Lin等[20]利用組織工程技術使用脂肪干細胞在小腸粘膜下層培養(yǎng)，6個月形成顯著血管增生，持續(xù)1年培養(yǎng)出與原生耳軟骨相似組織；Hitomi Nakao等[21]使用人體正常耳軟骨和殘耳骨組織植入納米直徑的聚羥基乙酸薄片上在小鼠胸腺中經(jīng)過40周培養(yǎng)出正常耳軟骨，可以作為耳部重建的細胞來源。Zhou G[22]等體外培養(yǎng)了病人特有的耳狀軟骨用于對5名小耳畸形患者的耳郭重建，并取得滿意的美學結果。這是組織工程人類耳狀軟骨的臨床應用取得了重大突破，給組織工程再造器官在臨床應用帶來了新的希望。

5 3D 打印技術耳再造進展

3D 打印技術它是一種以數(shù)字模型文件為基礎，通過逐層打印的方式來構造實體的工程技術，在整形修復外科領域已廣泛應用于術前模擬和設計、個性化假體設計制作、整形外科醫(yī)師培訓等方面。焦婷等[23]和Turgut等[24]利用數(shù)字化技術得到了可以配戴的外耳假體。Liacouras等[25]對該技術進一步改進，可短時間內(nèi)再次制作相同外耳假體，降低了外耳假體的制造成本。Mannoor等[26]利用3D打印技術打印出具有耳軟骨結構和聲音傳導功能的仿生耳，國內(nèi)張庭輝[27]使用3D打印技術輔助耳郭支架雕塑，使再造耳的形態(tài)與健側相似度明顯提高。Roberto L等[28]利用3D打印技術使用聚乳酸纖維制作廉價的耳郭支架，使耳郭支架個性定制成為可能。梁九龍[29]、周小柳[30]、湯婷[31]等應用自體肋軟骨結合3D打印耳郭三維模型指導耳支架雕刻成形能更好地指導個性化和精準化的耳支架雕刻成形，且可以縮短手術時間，明顯提高耳再造的術后效果。Lee JS等[32]利用3D打印技術，使用耳軟骨和脂肪組織和聚丙-己內(nèi)酯(PCL)細胞載體水凝膠打印復合組織并進行體外培養(yǎng)，進行復雜組織制造為3D打印應用于耳郭再造帶來曙光。

外耳缺失或小耳畸形疾病雖然經(jīng)過幾代醫(yī)學工作者的研究，從使用義耳以及肋軟骨雕刻重建技術，后期發(fā)展為Medper耳支架技術，促進了耳再造技術的發(fā)展。隨著人類科學技術的迅猛發(fā)展，更多人工材料應用于耳郭支架再造，并隨著組織工程學和3D打印技術應用和發(fā)展，必將給外耳再造移植體的研究取得新的突破。

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