嚴(yán)文俊，韓 冬*，薛東明，王偉林，盧慶國

（徐州市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 徐州 221000）

主動(dòng)脈夾層屬于常見的主動(dòng)脈病變引發(fā)的一種災(zāi)難性疾病，依據(jù)Stanfond分型將其分為兩種，即為Stanford B型和Stanford A型[1]；開放性手術(shù)是臨床治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的首選方法，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)是臨床治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層疾病的主要方法，研究發(fā)現(xiàn)，在臨床治療累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層疾病需要開展體外循環(huán)下的外科手術(shù)治療，有的可能需要開展深低溫停循環(huán)下的復(fù)雜弓部置換手術(shù)治療，具有較大的臨床手術(shù)難度。此次實(shí)驗(yàn)計(jì)算分析目標(biāo)是參與診治的15例累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，報(bào)道和評價(jià)單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年2月參與診治的累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者15例作為研究對象，其中，女7例，男8例，年齡3 0～4 6歲，平均年齡（38.65±3.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均存在不同程度突發(fā)胸背部疼痛，具有高血壓病史，且經(jīng)臨床診斷、心臟彩超以及主動(dòng)脈CT血管成像檢查獲得確診，15例累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者和家屬在知曉此次調(diào)查同意書以后自愿簽字參與研究，對本院倫理委員會(huì)申報(bào)以后獲得許可。

1.2 方法

如果患者存在不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，此時(shí)需要予以患者早期急診手術(shù)干預(yù)。如果患者存在趨于穩(wěn)定的病情，但需要吸氧和臥床休息的患者，應(yīng)該及時(shí)監(jiān)測患者心電、動(dòng)脈血氧飽和度、血壓等相關(guān)指標(biāo)，給予患者β受體阻滯劑以及硝酸甘油來對患者收縮壓進(jìn)行有效控制，必要的時(shí)候可以給予患者硝普鈉對其血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)；如果患者存在明顯疼痛，需要予以適量鹽酸哌替啶，如過于嚴(yán)重可以予以肌肉注射鹽酸嗎啡，術(shù)前需要對所有患者開展主動(dòng)脈CT血管成像檢查，對患者夾層破口位置進(jìn)行初步評估，分析股動(dòng)脈情況以及弓部分支血管開口位置和病變、支架錨定區(qū)血管直徑之間的關(guān)系；通過心臟彩超對心臟功能進(jìn)行評估，同時(shí)開展凝血檢查、血象檢查、血生化檢查，對患者肝臟功能、腎臟功能、凝血功能等進(jìn)行評估，不存在手術(shù)禁忌證。

15例累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者均在在麻醉下開展數(shù)字減影血管造影室內(nèi)的手術(shù)相關(guān)治療，入路選為右側(cè)股動(dòng)脈，在患者腹股溝韌帶下方縱行一切口，將患者皮膚切開，將皮下組織進(jìn)行逐層分離，同時(shí)將股動(dòng)脈游離后穿刺置入鞘管，順著鞘管將泥鰍導(dǎo)絲置入到主動(dòng)脈位置，此時(shí)合理釋放造影劑，對夾層破口位置和真假腔進(jìn)行確定，同時(shí)明確患者左鎖骨下動(dòng)脈開口情況，將股動(dòng)脈切開，順著導(dǎo)絲選擇型號合理的支架血管置入到預(yù)定位置，將支架血管進(jìn)行釋放，此時(shí)封閉患者夾層的破口，置入適當(dāng)泥鰍導(dǎo)管，經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)支架完全擴(kuò)張，支架血管腔內(nèi)存在通暢的血流情況，且夾層假腔內(nèi)不發(fā)生血流異?，F(xiàn)象，具有良好的弓部分支動(dòng)脈血管顯影，不發(fā)生造影劑外泄現(xiàn)象，將導(dǎo)絲以及導(dǎo)管退出之后，采取滑線對股動(dòng)脈切口進(jìn)行連續(xù)縫合，在不發(fā)生活動(dòng)性出血后之后對切口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后對患者進(jìn)行1年的隨訪，間隔2月進(jìn)行一次主動(dòng)脈CT血管成像檢查，確保醫(yī)護(hù)人員能夠了解術(shù)后患者弓部分支血管顯影、假腔轉(zhuǎn)歸、支架移位等情況。

2 結(jié) 果

此次分析研究的15例累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者經(jīng)單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療之后均順利完成相關(guān)手術(shù)，支架血管釋放后進(jìn)行造影檢查發(fā)現(xiàn)，夾層破口不發(fā)生內(nèi)漏，且完全封閉，存在良好的弓部分支血管顯影，術(shù)后將患者送入到監(jiān)護(hù)室，給予患者β受體阻滯劑和硝酸甘油對血壓進(jìn)行有效孔控制，檢測患者生化指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)，了解患者肝腎功能以及機(jī)體內(nèi)環(huán)境，且在手術(shù)1天之后患者進(jìn)入到普通病房，在患者圍手術(shù)期過程中不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥以及死亡，也不發(fā)生肢體麻木、頭暈等缺血現(xiàn)象以及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后所有患者恢復(fù)康復(fù)出院；對術(shù)后患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)均可以改善臨床癥狀，提升生存質(zhì)量。經(jīng)主動(dòng)脈CT血管成像檢查發(fā)現(xiàn)存在良好的支架血管位置，不發(fā)生近端內(nèi)漏和移位，且維持通暢的血管腔內(nèi)血流，術(shù)后1個(gè)月以主動(dòng)脈CT血管成像進(jìn)行復(fù)查發(fā)現(xiàn)夾層假腔發(fā)生縮小以及血栓化癥狀，術(shù)后1年以主動(dòng)脈CT血管成像進(jìn)行復(fù)查發(fā)現(xiàn)假腔消失，存在通暢的弓部分支血管血流。

3 討 論

手術(shù)治療是臨床以往治療累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層疾病的有效且唯一方式，煙囪手術(shù)、弓部置換手術(shù)、雜交手術(shù)為是主要手術(shù)模式[2]，傳統(tǒng)弓部置換手術(shù)應(yīng)用過程中可能累及患者重要血管，存在較大操作難度，較高病死率，所以，心臟外科臨床研究中始終致力于研究累及弓部主動(dòng)脈夾層的治療問題，并且需要比較高的操作人員以及圍手術(shù)期處理要求。在主動(dòng)脈疾病治療中因主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)存在較好的療效，較低并發(fā)癥，進(jìn)而得到臨床廣泛推廣。累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層疾病患者具有較差的全身情況，傳統(tǒng)開胸弓部置換手術(shù)具有較大創(chuàng)傷，較差耐受性[3]，所以，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)因較小創(chuàng)傷、較低病死率低，逐漸發(fā)展成為有效的治療方式。主動(dòng)脈隔絕術(shù)和傳統(tǒng)弓部置換手術(shù)相比較，具有術(shù)中出血少、術(shù)后出血少、輸血少、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等特點(diǎn)，在手術(shù)過程中可有效防止深低溫停循環(huán)和體外循環(huán)的影響，降低破壞血液中凝血因子和紅細(xì)胞的程度，減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。手術(shù)不需要開展復(fù)雜操作，可將手術(shù)時(shí)間縮短，并且不需要應(yīng)用體外循環(huán)機(jī)，有利于預(yù)防血液內(nèi)環(huán)境帶來的影響，并且手術(shù)過程中存在較低出血量，基本上不需要對患者進(jìn)行輸血治療。手術(shù)過程中不開展復(fù)雜弓部操作，不需要進(jìn)行停循環(huán)處理，不會(huì)對腦部血流帶來影響，且可降低肺部感染發(fā)生率，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低疾病治療費(fèi)用[5-6]。

綜上，單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療有利于提升累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床治療效果。