邱宸陽，高超，邵江，陳宇，王晶晶，劉暴*

(1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730；2北京市房山區(qū)第一醫(yī)院心血管外科，北京 102400)

下肢腫脹在中老年人中并不少見。下肢腫脹多為疾病臨床表現(xiàn)之一，應(yīng)當(dāng)警惕其背后的病因，對因治療。臨床常見的下肢腫脹原因包括心力衰竭、肝硬化、下肢靜脈血栓及淋巴水腫等。而髖關(guān)節(jié)囊腫壓迫是比較少見的病因[1]。本文報(bào)道了1例髖關(guān)節(jié)囊腫壓迫股靜脈導(dǎo)致的下肢腫脹，以期探討髖關(guān)節(jié)囊腫壓迫的治療方案及中老年患者下肢腫脹的一般診療思路。

1 臨床資料

患者，女性，53歲，因“左下肢腫脹2個月”于2017年6月來北京協(xié)和醫(yī)院血管外科就診。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，行走后加重，伴小腿酸脹、乏力，休息后可緩解，否認(rèn)下肢麻木、疼痛、活動障礙等其他不適。既往高血壓病6年，糖尿病2年，自訴控制可。

入院查體左下肢腫脹，皮膚張力較高，淺靜脈顯露，大小腿分別較對側(cè)粗5 cm和4 cm，小腿腓腸肌無觸痛。腹股溝區(qū)可觸及一質(zhì)韌腫物，大小約4 cm×4 cm，移動度差，輕壓痛，未觸及震顫，無搏動，足背動脈搏動好。

輔助檢查超聲提示：左腹股溝內(nèi)股總動脈、股總靜脈右后方見囊性包塊，范圍1.8 cm×3.0 cm×2.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，局部壓迫股總靜脈，局部股總靜脈內(nèi)徑明顯變細(xì)，殘余內(nèi)徑約0.10～0.15 cm。增強(qiáng)CT示：左側(cè)腹股溝小片狀低密度影，大小2.5 cm×2.4 cm，CT值約25 Hu，形態(tài)不規(guī)則，無明顯強(qiáng)化，左股總靜脈受壓，管腔重度狹窄。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示：左腹股溝區(qū)長T1長T2信號，壓脂呈高信號，最大截面積約18 mm×24 mm，其內(nèi)可見細(xì)分隔，鄰近股靜脈管腔重度狹窄-閉塞。

診治過程結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，考慮為髖關(guān)節(jié)囊腫壓迫股靜脈所致。遂完善術(shù)前檢查后行腹股溝腫物切除術(shù)。術(shù)中暴露股靜脈后，見股靜脈深面一囊性腫物，與髖骨相連。腫物與股靜脈后壁黏連嚴(yán)重，遂決定保留部分黏連囊壁。切開囊腫，見淡黃色膠凍樣物質(zhì)涌出，吸引器吸除干凈后去除囊壁，封閉囊腫根部。取部分囊壁送病理檢查，示纖維囊壁組織呈慢性炎癥?；颊咝g(shù)后第1天即左下肢腫脹較前明顯減輕，出院時(shí)已無脛前凹陷性水腫。術(shù)后9個月隨訪示雙下肢周徑相等，無不適。

2 討 論

中老年人肢體腫脹并不少見，基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，>3個月病程的水腫人群總體患病率為0.39%，而在75～85歲人群中總體患病率達(dá)1.78%，>85歲人群達(dá)2.87%[2]。中老年人雙側(cè)對稱凹陷性水腫多見于心力衰竭、肝硬化等內(nèi)科疾病，非凹陷性水腫可見于甲狀腺功能異常。中老年人往往基礎(chǔ)疾病較多，合并用藥多，藥物相關(guān)所致的下肢腫脹不應(yīng)忽視，如較常見的高血壓藥鈣離子拮抗劑引起足踝部水腫；還有糖尿病患者使用的噻唑烷二酮類藥物通過腎皮質(zhì)集合管細(xì)胞管腔膜上的鈉通道刺激鈉離子重吸收，導(dǎo)致水鈉潴留，增加水腫發(fā)生率[3]。單側(cè)水腫的原因主要見于靜脈功能不全、血栓形成及淋巴水腫。而下肢靜脈超聲檢查操作簡便，敏感性高，可作為首選的檢查方式。但應(yīng)當(dāng)注意，超聲診斷靜脈功能不全或血栓形成后，需進(jìn)一步探究其有無背后的病因，特別警惕惡性疾病導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，以免漏診。臨床上單側(cè)淋巴水腫亦不少見，如宮頸癌髂血管旁淋巴清掃后繼發(fā)性淋巴水腫，患者多可耐受，必要時(shí)可行淋巴管與靜脈吻合，減輕癥狀。本病例中，按疾病發(fā)病率，首先需考慮患者深靜脈血栓所致，但體格檢查示腓腸肌無壓痛而腹股溝可觸及一腫物，提示需重點(diǎn)考慮腫瘤相關(guān)的下肢腫脹。影像學(xué)檢查、術(shù)中所見及病理均表明下肢腫脹為髖關(guān)節(jié)囊腫壓迫股靜脈所致。手術(shù)清除囊腫，下肢腫脹消失，效果滿意。

關(guān)節(jié)囊腫可出現(xiàn)在全身任何關(guān)節(jié)處，多見于手腕、膝、足及踝，髖關(guān)節(jié)囊腫并不常見[4]。髖關(guān)節(jié)囊腫可由外傷、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等原因?qū)е拢嗫蔁o明顯誘因。無癥狀的髖關(guān)節(jié)囊腫可在體格檢查或影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫增大到一定程度，可壓迫周圍組織時(shí)，引起局部疼痛、腹股溝腫脹，乃至坐骨神經(jīng)痛及下肢肌肉功能障礙[5,6]，亦或壓迫靜脈導(dǎo)致下肢腫脹，至血液回流障礙引起血栓[1]，但囊腫導(dǎo)致神經(jīng)或血管壓迫的發(fā)生率尚無大宗調(diào)查數(shù)據(jù)。治療上，如無癥狀的囊腫可定期復(fù)查，類風(fēng)濕疾病、骨關(guān)節(jié)炎等原發(fā)病治療同步；如有壓迫癥狀，應(yīng)當(dāng)尋求外科治療，切除囊腫；如局部粘連較重，不能完整切除，則可直接切開囊腫，縫合其腔內(nèi)的竇道。此外術(shù)后需預(yù)防性抗凝，減少深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對預(yù)后方面，關(guān)節(jié)囊腫有一定的概率再發(fā)，術(shù)后需定期復(fù)查。通常認(rèn)為外科切除囊腫或縫合竇道的復(fù)發(fā)率較囊腫穿刺低，但由于該疾病為少見病，目前尚無遠(yuǎn)期預(yù)后的數(shù)據(jù)可考。

總之，下肢腫脹是較多疾病的常見臨床表現(xiàn)。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)綜合分析患者的情況，避免遺漏引起腫脹的真正病因。對于髖關(guān)節(jié)囊腫引起的股靜脈壓迫，手術(shù)切除是患者的首選治療方案。