尤恬子 王邦才

1．浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2．寧?？h中醫(yī)醫(yī)院 3．寧波市中醫(yī)院

王邦才教授是寧波市中醫(yī)院主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、浙江省名中醫(yī)。王師從醫(yī)三十余載，熟讀經(jīng)典，勤于臨證，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。其受《素問·逆調(diào)論篇》“胃不和則臥不安”啟示，結(jié)合李東垣“安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論”[1]的論述，在臨床上常師其意而擴其用，通過調(diào)理脾胃治療心神疾病，逐漸形成了化痰和胃、養(yǎng)心安神的治療思想。作者有幸跟隨王師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將王師運用調(diào)理脾胃法治療失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

失眠是因各種原因引起的入眠困難、睡眠深度淺、早醒、睡眠時間不足或質(zhì)量差的綜合征。主要特點為入睡困難、睡后易醒、醒后不易入睡、時睡時醒、甚則徹夜不眠等，常伴精神不振、反應(yīng)遲鈍、體倦乏力等癥狀。隨著人們生活節(jié)奏的加快，生活壓力的加大及人口老齡化進程的出現(xiàn)，失眠的發(fā)病率逐漸升高[2]。調(diào)查顯示，47.8%人群存在不同程度的失眠癥狀[3]，嚴(yán)重影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活[4]，甚至有可能引發(fā)惡性意外事故，造成巨大損失[5]。王師認(rèn)為失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，與人體陰陽消長有很大的關(guān)系。

失眠的病機為化源不足、心神失養(yǎng)，或陰虛火旺，或心膽氣虛、心神不安，或宿食停滯熱化，或肝火擾神，以上均能使陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)為本病。王師認(rèn)為由脾胃因素引起的不寐有虛實之分[6]，實者常因飲食不節(jié)，積食生痰，痰熱上擾；或肝胃不和，胃失和降，上擾心神?！秱浼鼻Ы鹨健つ懜つ懱摵分杏涊d：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。”[7]病后膽氣不足、疏泄不利、胃氣不和致生痰涎、痰氣互結(jié)、氣郁化火，雖曰虛煩，實為痰熱擾心而不得眠。虛者則因脾運不健，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)?！额愖C治裁·不寐》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！盵8]思慮勞倦太過或后天失養(yǎng)，傷及心脾，陰血暗耗，血不養(yǎng)心，心無所主，神不守舍則見失眠不寐、多夢易醒。其中食熱擾胃、痰火擾神是失眠臨床常見的基本病機，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣。”[9]痰熱、實火擾動心神在失眠患者中最為常見。因此，王師根據(jù)失眠的病機、病癥表現(xiàn)提出了以調(diào)理脾胃法治療失眠的原則，即化痰和胃，養(yǎng)心安神。

2 診療特色

王師調(diào)理脾胃治療失眠的理論從李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名論點而來，李氏此論點認(rèn)為體內(nèi)有陰火為伏火，能消耗人的元氣，是人體元氣消耗的罪魁禍?zhǔn)?。反過來，脾胃機能被陰火所制，陰火乘虛而入，上行至人頭部，使人心神受到困擾，導(dǎo)致心火旺盛，引起心神不寧，出現(xiàn)精神紊亂、煩躁憤懣，眩暈失眠等癥狀。脾胃既是元氣生發(fā)的根本，同時也是抑制陰火上行的關(guān)鍵。因此李氏認(rèn)為，只有調(diào)制脾胃使之調(diào)和，陰火無法上行干擾心神，自然心神安定寧靜、七情不傷。王師由此受到啟發(fā)，將這種理論用于臨床實踐，通過調(diào)理患者的脾胃來治療心神不寧，常常能收到意想不到的效果。

王師從脾胃調(diào)治失眠的診療方法總結(jié)為以下四法：（1）消食和胃：飲食無節(jié)制，過飽過度，宿食滯留不化，以至脾胃損傷，無法造血生血，則心神無所依附，心神不安以致失眠，胃口漸失，脘腹脹滿，噯氣泛酸，舌胎厚重黏膩，脈滑。治療方法以調(diào)和脾胃適中為主，以助安神。方選保和丸加減，方組：半夏、白術(shù)、焦三仙、竹茹、連翹、陳皮、茯神、砂蔻仁等。（2）疏肝解郁：思慮過多，情志凝結(jié)至極以至肝氣郁結(jié)而又無法疏通發(fā)泄，久之則轉(zhuǎn)化陰火致使心神不寧，癥狀表現(xiàn)為無法入睡、失眠多夢、易怒易躁、舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療方法以疏通肝火郁結(jié)、養(yǎng)血安神為主。方選丹梔逍遙散加減化裁，方組：柴胡、當(dāng)歸、白芍、丹參、香附、白術(shù)、茯苓、丹皮、生梔子、夏枯草等。（3）清化脾胃痰熱：如果飲食過于肥甘，消化不暢，則導(dǎo)致體內(nèi)濕氣滯留，痰濕內(nèi)阻，而陰陽之氣不通，從而導(dǎo)致夜晚失眠，痰多以致胸悶、舌苔厚膩，或白或黃，脈滑數(shù)。治療此癥以清熱化痰、調(diào)理氣機為主。方選黃連溫膽湯加減，方組：黃連、遠志、枳殼、陳皮、竹茹、石菖蒲、酸棗仁、茯苓、半夏、甘草等。（4）補益心脾、養(yǎng)血安神：思慮過多、勞心傷神，傷及心脾，以致血不養(yǎng)心，心神無依，心脾兩虛，失眠多夢、身心疲乏倦怠、飲食無味、面色無光、舌淡苔薄，脈相細弱。治療此癥以補益心脾、養(yǎng)血安神為主。方選歸脾湯加減化裁，方組：黨參、白術(shù)、炙黃芪、酸棗仁、柏子仁、遠志、木香、當(dāng)歸、五味子、茯神、炙甘草等。

在四法調(diào)治基礎(chǔ)上，王師結(jié)合多年臨床所見，提出現(xiàn)今失眠患者中，以飲食無節(jié)制特別是常食肥甘厚膩、思慮過勞情志過極而致脾胃失調(diào)，內(nèi)生痰濕，體內(nèi)郁結(jié)蘊久而逐漸轉(zhuǎn)化內(nèi)熱，虛火上乘擾亂心神導(dǎo)致失眠的最為多見。對此，早在《素問·逆調(diào)論篇》中就記載“胃不和則臥不安”，并提出以化痰和胃的半夏秫米湯來治療此癥。王師常常將黃連溫膽湯合仲景治療“虛勞虛煩不得眠”的主方酸棗仁湯及半夏秫米湯三方合用，酌情加減用量。藥方由半夏、陳皮、枳殼、竹茹、茯苓、大棗、炙甘草、黃連、酸棗仁、遠志、知母、川芎、茯苓、秫米等藥物組成，用量依癥狀加減。若有氣虛癥狀可加黃芪15g、黨參15g；若有瘀血癥狀加丹參30g；肝郁氣滯者加柴胡15g、香附10g、佛手10g。該方針對病機，化痰平胃同時能養(yǎng)心安神，臨床治療效果顯著。其中半夏、陳皮、茯苓、枳實可健脾化痰、理氣和胃，黃連、竹茹、知母去心火、化痰濁、清心安神，酸棗仁則為治失眠之良藥。《金匱要略》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！彼釛椚署B(yǎng)肝血、安心神；茯苓甘淡，寧心安神；川芎理氣疏肝、養(yǎng)血安神；甘草酸甘化陰，緩肝急、養(yǎng)肝血；知母滋陰潤燥，清熱而不傷陰。從脾胃升降氣化功能而言，秫米能使“胃和”而臥安?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》謂半夏秫米湯主治“痰濕內(nèi)阻，胃氣不和之失眠”[10]，能使“胃氣息息下行，上焦之氣皆可因之下行”[11]。

3 驗案

王某，女，48歲，職員，2017年12月8號初診。主訴：失眠3年余，加重1個月?；颊?年來一直為失眠所苦，曾口服多種中西醫(yī)藥品種及各種保健品，均療效不佳。長期口服艾司唑侖片，每晚3片能勉強睡4h左右，近1個月來加重，服藥后仍久久不能入睡，甚則徹夜難眠?；颊唧w型豐盛，多善思慮，伴心煩，口苦而干，頭暈、頭重如蒙，胸悶，脘脹多痰，神疲乏力，大便偏干。病發(fā)后曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予重鎮(zhèn)安神之中藥3劑口服，仍未見好轉(zhuǎn)，仍失眠、口苦，遂來就診。查舌紅，苔黃膩，脈滑。王師認(rèn)為此為痰熱擾心，思慮過度，脾胃失和，痰濁內(nèi)生，蘊久化熱所致，予黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減。具體如下：黃連10g，遠志6g，竹茹20g，枳殼 10g，陳皮 10g，半夏 15g，茯苓 20g，炙甘草 3g，酸棗仁 30g，川芎 10g，知母 15g，北秫米 30g，化龍骨30g，淮小麥30g。共7劑，水煎服，日1劑。分2次，下午2時、晚上8時各服1劑。

2017年12月15日二診?；颊叻戏胶笏吆棉D(zhuǎn)，艾司唑侖劑量自第3天開始減量，現(xiàn)日服1片，可入睡5h左右，心情好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，納便調(diào)，脘腹時脹，喉中時有咳痰少許。舌紅苔黃，脈細。效不更方，上方加夜交藤30g、萊菔子20g。共7劑，服法同上。

2017年12月22日三診?；颊咭淹７裁咚?，每晚能熟睡7h左右，余癥均有好轉(zhuǎn)，精神可，心情舒暢。舌紅苔薄黃，脈細。再予原方出入，上方去化龍骨、川芎，黃連改為3g，加百合20g。上方繼服2周，睡眠正常，諸癥均消。

按：現(xiàn)今失眠患者大多飲食無節(jié)制、過食過飽，宿食滯留，消化不暢，以致生血化血的來源脾胃受損，則心神無所附，心神難安而失眠不寐者較為多見。對此，早在《素問·逆調(diào)論》曰：“陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！鼻宕鷱堣碵12]在《張氏醫(yī)通·不得臥》中亦云：“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”由此提出化痰和胃治療失眠。本證多以失眠、頭重、體胖、痰多、胸悶、心煩、口苦、或大便秘結(jié)、舌紅苔黃膩為主。王師常將黃連溫膽湯合酸棗仁湯及半夏秫米湯三方合用，依癥狀酌情加減用量，化痰和胃、養(yǎng)心安神，標(biāo)本同治，常能收到良好的效果。

4 結(jié)語

王師調(diào)理脾胃治療失眠的理論從李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名論點而來，脾胃為元氣生發(fā)之根本，又是制伏陰火上乘的關(guān)鍵。脾胃調(diào)和，陰火不致上擾于心，自然心神寧靜。王師受此啟悟，在臨床上常師其意而擴其用，通過調(diào)理脾胃治療心神疾病，常能應(yīng)手獲效。

黃連溫膽湯合酸棗仁湯及半夏秫米湯三方合用，針對病機，化痰和胃、養(yǎng)心安神并舉，臨床治療效果顯著。其中半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰、理氣和胃，黃連、竹茹、知母清心降火化痰；酸棗仁養(yǎng)肝血、安心神；茯苓甘淡，寧心安神；川芎調(diào)氣疏肝、調(diào)血安神；甘草酸甘化陰，緩肝急、養(yǎng)肝血；知母滋陰潤燥，清熱而不傷陰；秫米則能使“胃和”而臥安。全方諸藥調(diào)和脾胃功能、交通陰陽表里，從而達到陰陽相和，失眠得治。治療失眠除用中醫(yī)藥內(nèi)調(diào)以外，還需注意患者精神因素，囑其減輕煩惱思慮，養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣。