韓晉濤 賈建華

1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.湖州市中心醫(yī)院 3.湖州市中醫(yī)院

賈建華主任中醫(yī)師系全國第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師、浙江中醫(yī)藥大學博士研究生導師，臨床從事中西醫(yī)結(jié)合診治惡性腫瘤工作四十余年，治療結(jié)直腸癌經(jīng)驗豐富，對改善結(jié)直腸癌術(shù)后患者癥狀、提高生存質(zhì)量、減少腫瘤復發(fā)有著獨到的見解。筆者曾經(jīng)有幸跟隨賈師學習，受益匪淺，現(xiàn)將賈師治療結(jié)直腸癌術(shù)后患者的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對結(jié)直腸癌病因病機的認識

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位于惡性腫瘤的第5位，患者數(shù)約占成年惡性腫瘤患者的5%。近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率亦處于上升趨勢，估計每年直腸癌的新發(fā)病例不少于10萬[1]。目前針對結(jié)直腸癌的治療以手術(shù)、化療為主，但在改善患者生存質(zhì)量、減輕毒副作用等方面，仍有不足。而中醫(yī)中藥治療對于改善患者癥狀、提升患者生存質(zhì)量、緩解毒副作用有著顯著的功效[2]。

結(jié)直腸癌在中醫(yī)病名可歸屬于“腸積”“積聚”“癥瘕”“腸覃”“腸風”“臟毒”“下痢”。《靈樞·水脹》云：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，……肉乃生。其始也，大如雞卵，稍以益大，至其成也，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移?！边@些描述頗似結(jié)直腸癌腹內(nèi)結(jié)塊的表現(xiàn)?！吨T病源候論》記述：“癥者，由寒溫失節(jié)，致臟腑之氣虛弱，而飲食不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長，塊叚盤牢不移動者，是癥也。言其形狀，可征驗也?！盵3]這些文獻的記載說明，該病基本病機在于正氣內(nèi)虛，又與氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等諸邪相互糾結(jié)，日久積滯，成有形之腫塊。該病病機總屬本虛標實，多因患者脾腎兩虛，加之過食肥甘厚味，辛辣醇酒損傷脾胃，脾失健運，正氣虧虛，氣滯血瘀，或水濕運化失調(diào)，聚而成痰，而痰飲內(nèi)生，發(fā)于大腸而成腸積、癥瘕。該病初起時，多顯邪盛而正氣不衰之征，發(fā)病日久，則腫瘤耗傷人體氣血津液，故示邪愈盛而正愈衰，因此在疾病診療過程中，扶正貫穿始終，適時祛邪[4]。

賈師認為大腸主津，參與水液的代謝，而結(jié)直腸癌術(shù)后患者，因手術(shù)使結(jié)直腸的解剖形態(tài)發(fā)生改變，大腸的燥化作用受到影響，影響水液的代謝，使水液停聚，更易產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。而化療等結(jié)直腸癌術(shù)后常用的治療手段，會進一步傷津耗氣損血，從而加重痰飲、瘀血諸癥；而痰飲、瘀血日久，郁而化熱，與癌毒相勾結(jié)，使病程愈發(fā)纏綿，加速疾病的發(fā)展，增加癌癥復發(fā)與轉(zhuǎn)移的風險。因此，在結(jié)直腸癌術(shù)后患者的治療中，主要采取補益脾腎、化痰祛瘀、清熱解毒的治療方法。

2 結(jié)直腸癌的治則及治法

結(jié)直腸癌病總屬正虛邪實、邪盛正衰的一類疾病，治療總則是扶正祛邪、攻補皆施。賈師認為，結(jié)直腸癌術(shù)后的治療應當結(jié)合患者體質(zhì)、手術(shù)與放化療情況、病灶的具體分期，采取靈活有效的治療方案，并隨著病情的發(fā)展，適時調(diào)整治法。因此結(jié)直腸癌術(shù)后患者正氣虛衰，應重在補脾益腎、補益氣血；又要注重化痰祛瘀，減輕痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物對于機體的傷害，鞏固補脾益腎的扶正功效。同時又要根據(jù)病情的變化，適時進行清熱解毒治療，降低結(jié)直腸癌復發(fā)與轉(zhuǎn)移的風險。

2.1 補脾益腎 結(jié)直腸癌多為脾腎兩虛之證，加之手術(shù)治療，使脾腎愈衰。李東垣[5]在《脾胃論·脾胃勝衰論》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⒛撕筇熘荆瑲庋?，脾虛則氣血生化不足，臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)，正氣虛衰而不能對抗諸邪。又脾主運化，脾失健運則水液停滯，聚而成痰。腎主水，腎氣虛衰，則津液輸布失司，進一步加聚痰飲的發(fā)生。因此，補脾益腎作為結(jié)直腸癌病術(shù)后治療的基本原則，貫徹整個疾病治療過程。

賈師常用黨參、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、仙靈脾、山藥、女貞子、茯苓等藥健脾益腎、扶助正氣。如氣血兩虛者，加用當歸、白芍、熟地等補血之品，氣血雙補；若血虛尤甚者，可再加用阿膠等血肉有情之品，正如葉天士[6]所言：“草木藥餌，總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當以血肉充養(yǎng)?！比缦吕骞?、腰酸膝冷者，可加用補骨脂、肉豆蔻、五味子溫補脾腎、澀腸止瀉。

2.2 化痰祛瘀 結(jié)直腸癌的邪毒常有瘀血、痰飲、熱毒之分，其中又以瘀血、痰飲為最。而結(jié)直腸癌術(shù)后，患者脾臟愈虛，脾氣虛衰，則血不行，瘀血內(nèi)生。如《血證論·吐血》所云：“氣為血之帥，血隨之而行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走?！盵7]脾失健運，水液運化失常，使痰飲之邪更不易祛除，甚至令痰飲之邪更加壯大。痰飲為有形之邪，流注經(jīng)脈或是臟腑，阻滯氣機，妨礙血行，使瘀血進一步加重。瘀血、痰飲兩者相互搏結(jié)，使疾病更加難以治療。

賈師認為瘀血、痰飲兩者為結(jié)直腸癌病中極其重要的致病因素，更是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的病理變化，故化痰祛瘀也是結(jié)直腸癌術(shù)后治療中常用的治法。賈師常用丹參、桃仁、牛膝、郁金、蘇木等活血化瘀；半夏、瓜蔞、浙貝母等燥濕化痰，并同用茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉等利水滲濕，以達到祛除痰飲之邪的目的。如患者血瘀尤盛，可用水蛭、土鱉蟲等破血祛瘀；如腹痛明顯者，可加香附、郁金行氣活血止痛。

2.3 清熱解毒 結(jié)直腸癌病患，本脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)，邪盛而正衰。加之結(jié)直腸術(shù)后，使脾腎愈衰，瘀血、痰飲日久，郁而化熱，與癌毒相勾結(jié)，易傷津耗氣，迫血枉行；證見便中帶血，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門灼熱，煩熱口渴口苦，舌紅或暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。賈師認為對于結(jié)直腸癌患者，行清熱解毒治療不但能減輕患者癥狀，提升生存質(zhì)量，更能預防癌癥的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，為結(jié)直腸癌治療過程中重要的治療措施。清熱解毒常用南方紅豆杉、白花蛇舌草、貓人參、貓爪草、土茯苓、藤梨根、半邊蓮等藥，更可加用地龍、蜈蚣、蟾皮、蜂房等蟲類藥攻伐癌毒。有研究表明蟲類藥物對于癌細胞有著一定的抑制作用[8]。大便膿血黏液，瀉下臭穢，為熱毒熾盛之像，可加白頭翁、敗醬草、馬齒筧以清熱解毒、散血消腫；如肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，為瘀血熱毒內(nèi)盛之征，可用牡丹皮、赤芍、白茅根、側(cè)柏葉、槐花涼血瀉火解毒。

3 驗案舉隅

患者杜某，女，44歲。初診日期：2016年6月1日。因“大便形狀變細、便中帶血1個月”于2015年2月行腸鏡檢查，腸鏡病理示：直腸癌。遂行手術(shù)治療，術(shù)后病理示：（直腸）結(jié)腸高-中分化腺癌，部分為黏液腺癌，侵及肌層，標本兩側(cè)切緣陰性，周圍淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。免疫組化：表皮生長因子（epidermal growth fac－tor receptor，EGFR）陰性、錯配修復蛋白 1基因（mutl homolog 1 gene，MLH1）陽性、人類 MutS同源蛋白 2（human MutS homologue 2，MSH2）陽性、人類 MutS同源蛋白 6（human MutS homologue 6，MSH6）陽性、錯配修復基因PMS2（mismatch repair endonuclease PMS2，PMS2）陽性。行“紫杉醇 300mg D1-5，順鉑140mg D1-5，氟尿嘧啶1.3g D1-5”方案化療6個周期?；颊咴V乏力、畏寒、四肢冰冷、大便日解4～6次、便軟不成形，舌淡、苔白膩、脈細。有慢性胃炎病史20余年。中醫(yī)診斷為“癥瘕”，辨證屬脾腎陽虛。治以健脾益腎、補血壯陽。方擬肉桂5g，阿膠9g，干姜3g，南方紅豆杉6g，淫羊藿、土茯苓各20g，丹參、楤木各15g，炒白芍、干蟾皮、麥冬、淡萸肉、姜半夏、黃芪各10g，炒白術(shù)、山藥、薏苡仁各30g，共7劑。水煎服，一日一劑，分兩次服用。

2016年6月8日二診，服上方后，患者訴大便成形，日解2次，乏力與畏寒癥狀亦較前緩解，仍有腹脹和不消化感。上方去黃芪、肉桂、干姜，加茯苓15g，化橘紅、天冬、當歸、焦神曲、蒼術(shù)各10g，共14劑。水煎服，一日一劑，分兩次服用。

2016年6月22日三診，服上方后自覺癥狀緩解，但仍有四肢冰冷感，上方去姜半夏，加肉桂5g、干姜2g，共14劑。水煎服，一日一劑，分兩次服用。癥狀明顯緩解，后門診堅持口服中藥治療至今，隨癥加減，病情穩(wěn)定。

按：賈師認為患者稟賦不足，體質(zhì)偏于陽虛，加之手術(shù)與化療損傷氣血，使脾腎愈衰，氣血不行，則痰瘀自生，故治療過程中應當以白術(shù)、薏苡仁、淡萸肉、山藥、麥冬補益脾腎；肉桂、干姜、淫羊藿溫腎壯陽；阿膠、白芍、黃芪補益氣血；姜半夏燥痰化濕；丹參、楤木活血化瘀；南方紅豆杉、土茯苓、干蟾皮清熱解毒抗癌。二診時患者自覺腹脹，考慮到患者素有脾胃病，故去溫腎壯陽益氣的肉桂、干姜、黃芪，加茯苓、化橘紅、天冬、當歸、焦神曲、蒼術(shù)化濕健脾養(yǎng)血。三診患者無明顯腹脹癥狀，但仍覺四肢冰冷，此為腎陽虛衰之癥，故去姜半夏，予肉桂引火歸元，干姜溫陽驅(qū)寒。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，近年來結(jié)直腸癌有著較好的臨床治愈率，經(jīng)手術(shù)與放化療，患者5年生存率在48%以上[9]，而中醫(yī)藥治療亦有其獨到的功效。賈師根據(jù)四十余年的惡性腫瘤診療經(jīng)驗，認為結(jié)直腸癌的治療應當結(jié)合結(jié)直腸癌患者的個人體質(zhì)、手術(shù)與放化療情況，采取更加靈活和有針對性的治療方案。具體而言就是以扶正祛邪為治則，以健脾益腎、化痰祛瘀、清熱解毒為治法，改善患者癥狀，預防癌癥的復發(fā)與轉(zhuǎn)移，緩解毒副作用，提升患者生存質(zhì)量。賈師治療結(jié)直腸癌術(shù)后患者療效顯著，值得臨床推廣。