徐麗萍 胡璐曼 徐福

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐福教授，浙江省中醫(yī)院針灸科副主任、主任中醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)碩士、碩士生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸治療諸如中風(fēng)后遺癥、睡眠障礙、面神經(jīng)麻痹、頸肩腰腿疼等針灸科優(yōu)勢(shì)病種，也善于結(jié)合穴位埋線治療甲狀腺腫、睡眠障礙、肥胖及高脂血癥等內(nèi)分泌疾病。在臨床治療上，徐福教授在主張穴位精準(zhǔn)與針刺手法并重、中西結(jié)合及標(biāo)本兼治的原則，故而取得的臨床療效不俗。徐福教授治療癭病方面具有獨(dú)到見(jiàn)解，遵循“陽(yáng)化氣，陰成形”,采取陰病治陽(yáng)、針灸并用、中西結(jié)合思路治療氣滯痰阻及痰結(jié)血瘀為主的癭病?，F(xiàn)將其集合分享，供同道參考。

1 陰病治陽(yáng)，以調(diào)平和

醫(yī)家有言，百病者，不外乎陰陽(yáng)氣血失調(diào)。正如《靈樞·壽夭剛?cè)帷费约埃叭酥?，有剛有柔，有?qiáng)有弱，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，從事中醫(yī)者，皆明陰陽(yáng)為八綱辨證之總綱，是“萬(wàn)物之綱紀(jì)”，是“生殺之本始,神明之府也”，故臨床上以“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”作為治療的總綱。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為癭病是由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜而導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，并壅結(jié)頸前的、以頸前喉結(jié)兩旁腫塊為主要臨床特征的一類(lèi)疾病?！锻馀_(tái)秘要》描述“癭病者，始作與癭核相似。其癭喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”[1]，因此徐福教授在針灸治療癭病所采取的原則便是“陰病治陽(yáng)”。徐福教授認(rèn)為，癭病者，腫塊搏結(jié)于頸前，其為氣血痰凝之產(chǎn)物，血、痰之物當(dāng)屬陰物，物質(zhì)凝聚態(tài)也屬陰。諸如甲狀腺功能減退者，表現(xiàn)為記憶力減退、表情淡漠、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等衰減及不足，故此類(lèi)癭病當(dāng)為陰癥。且《外科證治全生集》言及癭病指出：“陰毒之證，皆皮色不異。不痛不堅(jiān)，軟而漸大者，癭瘤也。”[2]癭病腫物于頸前，為陰，當(dāng)取背后腧穴，為陽(yáng)。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾言“陽(yáng)化氣，陰成形”，張景岳解釋為“陰?kù)o而凝，故成形”，來(lái)建明[3]在前輩基礎(chǔ)上同意“陰成形”是指當(dāng)氣作降、入運(yùn)動(dòng)時(shí)，凝聚而為看得見(jiàn)、摸得著的形質(zhì)的過(guò)程，為現(xiàn)代疾病診治拓寬了新思路。由此可以發(fā)現(xiàn)癭病的發(fā)生發(fā)展也是氣血痰等物質(zhì)凝聚的狀態(tài)，當(dāng)以陽(yáng)法為散。龐兆榮[4]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)代謝觀，認(rèn)為“陰成形”指的是新陳代謝中物質(zhì)代謝的過(guò)程。甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌器官，其工作實(shí)質(zhì)也是遵循“陽(yáng)化氣，陰成形”發(fā)揮作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣認(rèn)為造成“癭病”的主要原因?yàn)闄C(jī)體供需失衡，即甲狀腺原料-碘的缺乏、甲狀腺需求增加、甲狀腺合成及分泌障礙，是機(jī)體新陳代謝的失衡，符合龐氏觀點(diǎn)。因此徐福教授治療此類(lèi)陰病的時(shí)候，選擇了肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）、腎俞（雙）這四組疏肝解郁、調(diào)氣活血及平衡陰陽(yáng)的“陽(yáng)穴”。針灸治療原則言“陰病行陽(yáng)，俞在陽(yáng)”，臟腑之氣輸注于背部，且背俞穴大多位于膀胱經(jīng)上，毗鄰陽(yáng)脈之海-督脈，因此背俞之穴可行陽(yáng)，不僅能治療相應(yīng)臟腑疾病，能寧心安神，疏肝解郁，調(diào)理脾胃及滋補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰祛濕，督脈之經(jīng)又能鼓舞陽(yáng)氣，以奏助陽(yáng)行氣散結(jié)之功，最終達(dá)到陰陽(yáng)平和，腫塊消散。此外，治陽(yáng)之法，艾灸當(dāng)之無(wú)愧，故徐福教授選取灸腹部以鼓舞氣血。清代黃宮繡《本草求真》言艾葉“苦辛性溫，其芳烈純陽(yáng)，故可用以取火……灸之即能回陽(yáng)”[5]。閔友江[6]通過(guò)現(xiàn)代試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)艾灸可作用于下丘腦—垂體—甲狀腺軸，降低血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH），提高血清 T3、T4，從而使神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)功能得到調(diào)整。

2 辨經(jīng)而治，針灸并用

明代徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》論述癭瘤時(shí)提及“癭瘤之病，乃足陽(yáng)明之經(jīng)與任脈二經(jīng)氣血凝滯，加以憂郁之所成也”[7]。陽(yáng)明為“多氣多血之經(jīng)”，任脈為“陰脈之?！?，加以情緒郁閉，氣滯則血停，從而積滯于任脈，且頸部為陽(yáng)明經(jīng)與任脈匯合，故癭病好發(fā)于頸部。大多醫(yī)家指出癭病與情緒密切相關(guān)，“隨憂愁消長(zhǎng)”，而少陽(yáng)經(jīng)為氣機(jī)升降的基礎(chǔ)，足厥陰經(jīng)屬肝絡(luò)膽主情志抑郁，且此病女子多發(fā)，又女子以肝為先天，故陳嵐從肝論治癭病[8]。針灸選穴當(dāng)以足厥陰及足少陽(yáng)為宜，因此徐福教授在臨床診治過(guò)程中，采用足厥陰肝經(jīng)太沖穴調(diào)理氣機(jī)，陽(yáng)明經(jīng)足三里及豐隆穴健脾化痰，任脈之天突穴及相應(yīng)背俞穴整體調(diào)治?；貧w古法，徐春甫提供癭病治療之法，然多為內(nèi)治，至于針灸之法，則建議取穴天突，且認(rèn)為治療一切癭瘤初起者，宜灸，不建議針刺。此外，諸如唐代孫思邈、唐代王燾及元代危亦林在治療癭病時(shí)也提倡只灸慎針，《外科正宗·癭瘤論》則認(rèn)為本病“切不可輕用針刀……終致傷大”[9]。因此關(guān)于針刺治療癭病者，少之又少。徐福教授對(duì)氣滯血瘀痰凝為基本病理的觀點(diǎn)表示認(rèn)同，但對(duì)于古人重視灸法而慎用針?lè)ū硎敬嬉伞Ｐ旄＝淌谡J(rèn)為，古人之所以重視灸法，應(yīng)是從安全角度考慮，徐春甫也言“嘗見(jiàn)用針及爛藥決破膿血，崩潰滲漏不已而致死者”[7]。因此，古人認(rèn)為癭病應(yīng)消而不宜破，且大部分病人可能考慮針刺的侵入性而擔(dān)憂其安全性。徐福教授則指出，灸法不能拋棄，“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之”，故灸法在現(xiàn)代治療癭病治療中仍有其獨(dú)特地位，徐福教授在治療癭病的臨床中，采用灸盒溫?zé)岣共浚瑥亩奈杵⑽笟庋?，達(dá)行氣活血、化痰消滯、標(biāo)本兼治之效。但對(duì)于針刺，也不可偏廢，且古人言不可輕用，并非不用。孫思邈[10]言：“幾病皆由血?dú)庥簻坏眯?，針以開(kāi)導(dǎo)之”,《諸病源候論》載“氣癭可具針之”[11]。故徐福教授除辨經(jīng)取穴外，仍采取了圍刺之法，包繞腫塊，針刺數(shù)量根據(jù)腫塊大小而定，不拘泥具體數(shù)量。圍刺針?lè)ㄅR床上應(yīng)用甚廣，一般常用于病灶局限、預(yù)后良好的疾病，如甲狀腺良性腫塊等?；A(chǔ)研究證明針刺通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸縮小甲狀腺腫塊。李晨[12]通過(guò)現(xiàn)代臨床研究證明針刺可在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的早期治療中發(fā)揮作用，可以有效控制并消解腫塊。郝重耀等[13]發(fā)揮火針之“陽(yáng)”治療甲減，發(fā)現(xiàn)火針能有效提高FT3、FT4值。

3 穴位埋線，效應(yīng)累加

穴位埋線療法基于中醫(yī)針灸理論，將可吸收性外科縫線（蛋白線）置入穴位內(nèi)，利用線對(duì)穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病，是新時(shí)代針灸治療的新發(fā)展。該法簡(jiǎn)便易行，節(jié)省患者時(shí)間成本，也可達(dá)到“深內(nèi)而久留之”，臨床療效可喜，且易被患者接受。根據(jù)霍金等人[14]的研究，穴位埋線在操作過(guò)程中可對(duì)所選擇的穴位、穴位附近的神經(jīng)及人體大腦中樞發(fā)揮相應(yīng)的綜合作用，有效加快血液的體內(nèi)循環(huán)及淋巴回流，使局部新陳代謝旺盛，同時(shí)增強(qiáng)組織器官的活動(dòng)能力，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而使腧穴周?chē)皺C(jī)體內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)的變化，有效增加刺激時(shí)間,從而調(diào)整整個(gè)機(jī)體的功能及狀態(tài)。張選平[15]通過(guò)綜合多方觀點(diǎn)總結(jié)穴位埋線療法是一個(gè)復(fù)合刺激療法，在臨床應(yīng)用中的整個(gè)操作過(guò)程，實(shí)際包含了穴位封閉、針刺、刺血、機(jī)體組織損傷的后作用，留針及組織療法等多種刺激效應(yīng)。多種方法集中和整合在一起，形成了穴位埋線獨(dú)特的治療效果，具有長(zhǎng)期續(xù)效治療效應(yīng)。有學(xué)者提出穴位埋線具有“長(zhǎng)效針感”，通過(guò)現(xiàn)代臨床試驗(yàn)可證明其獨(dú)特性?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，時(shí)間成本高，為延長(zhǎng)刺激效果，徐福教授選擇了對(duì)太沖（雙）、足三里（雙）、豐?。p）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）及腎俞（雙）進(jìn)行穴位埋線，而不選天突等傳統(tǒng)穴位，是為了避免造成皮下血腫、感染、頸部神經(jīng)壓迫等不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)[16]。

4 屢見(jiàn)奇效，病例舉隅

鄔某，女，48歲，商人。2017年6月26日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫塊3月余?；颊哂?2017年4月24日因頸部腫大伴乏力、性情急躁就診于浙江省邵逸夫醫(yī)院，查及甲功全項(xiàng)無(wú)殊。查甲狀腺B超（26*984*）示：甲狀腺外形明顯增大，左葉明顯，大小約9.19*5.40*3.93cm；右葉大小約7.43*2.44*2.59cm。醫(yī)院未予藥物處理，建議手術(shù)消除，患者拒絕。后患者自覺(jué)腫塊增大，遂來(lái)我科就診。徐福教授查體患者甲狀腺Ⅲ度腫大，頸前漫腫，邊緣不清，皮色如常，按之柔軟，無(wú)壓痛。詳詢病史發(fā)現(xiàn)，患者從事貿(mào)易行業(yè)，工作壓力大，情緒喜怒變化快。發(fā)現(xiàn)頸前腫塊前，便經(jīng)常感覺(jué)咽部不適，咳痰不出。發(fā)現(xiàn)腫塊后，情緒更是焦躁憂慮，且自我感覺(jué)腫塊增大，有呼吸不暢、伴聲音嘶啞改變之感。四診合參，患者頸前漫腫，形體偏胖，情緒不定，善太息，常有胸脅脹痛不適之感，舌苔薄白，有齒痕，脈弦滑。辨證為氣滯痰阻之癭病，現(xiàn)代屬單純性甲狀腺腫。治以疏肝解郁，理氣化痰消滯。徐福教授先于頸前采用局部5針圍刺，進(jìn)針深0.4cm，不做手法，避免損傷血管。再針刺太沖、豐隆，為瀉法，足三里行平補(bǔ)平瀉，共留針30分鐘。同時(shí)腹部灸2柱，共2壯，以無(wú)灼熱疼痛為宜。后取背后肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）、腎俞（雙）及豐隆（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）進(jìn)行穴位埋線。每2周1次。治療6周后，患者自訴憋悶不暢之感較前明顯緩解，乏力、易怒等癥明顯好轉(zhuǎn)，外觀甲狀腺 II°～I(xiàn)II°大，有縮小趨勢(shì)。治療 10周后，于浙江省邵逸夫醫(yī)院復(fù)查甲狀腺B超（2*399*4）示左葉大小約7.07*6.12*4.01cm，右葉為6.08*2.21*2.61cm。通過(guò)對(duì)比患者治療前后的甲狀腺B超結(jié)果及臨床癥狀，表明患者病情趨于好轉(zhuǎn)。后患者繼續(xù)規(guī)律的針灸治療，病情穩(wěn)定，與常人無(wú)異。

5 簡(jiǎn)單探討，以饗同道

晉代成書(shū)的《針灸甲乙經(jīng)》指出“氣有所結(jié)發(fā)瘤癭”[17]，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》則認(rèn)為“蓋癭、瘤本共一種，皆痰氣結(jié)成 ”[18]，《醫(yī)林改錯(cuò)》則言“結(jié)塊者必有形之血”[19]，所以氣、瘀血、痰是古人對(duì)于癭病發(fā)生總結(jié)的三大病理基礎(chǔ)。徐福教授在臨床實(shí)踐中，根據(jù)癭病位置、病因，結(jié)合陰陽(yáng)屬性，歸為陰癥，因此穴位及經(jīng)絡(luò)選用的是位于“陽(yáng)區(qū)”的背俞穴，并結(jié)合灸法的“行氣活血”，尊重及詮釋傳統(tǒng)針灸治療原則“陰病治陽(yáng)”。此外，不拘泥于古方“暢灸慎針”的觀點(diǎn)，遵循整體觀念，局部與辨經(jīng)結(jié)合，局部圍刺及穴位埋線結(jié)合，有效提高療效，加快疾病恢復(fù)，并節(jié)省患者的時(shí)間成本。但是此方法必須做到辨“陰”而治，否則收效甚微。徐福教授思維發(fā)散，另辟蹊徑，巧妙結(jié)合，為癭病的治療提供了更簡(jiǎn)便、安全、有效的治療手段，做到“化痰消瘀、通絡(luò)散結(jié)、標(biāo)本兼治”之效，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得同道學(xué)習(xí)借鑒。