中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會　中國中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會

當今世界,重大突發(fā)事故、恐怖事件、自殺式恐怖襲擊、特種意外傷害、局部戰(zhàn)爭等天災人禍的發(fā)生日益頻繁,已危脅到人類生存[1-3]。批量復合傷時有發(fā)生,而批量復合傷具有殺傷強度大,作用時間長,傷亡種類復雜,群體傷員多,救治難度大等特點,在平時及戰(zhàn)時均可發(fā)生[4]。在運載火箭、導彈和航天飛行器的研制、試驗和使用過程中,燃料泄露、中毒乃至爆炸等事故屢見不鮮[5]。導彈、榴彈、炸彈、燃料空氣彈(FAE)、聯(lián)合攻擊彈藥(JDAM)、集束彈、石墨彈、貧鈾彈、油氣彈的應用,激光武器、微波武器、次聲武器、氣象武器、電磁子脈沖彈、新的核化生武器、兩元毒劑彈、中子彈等的出現(xiàn),使得批量復合傷的現(xiàn)場急救具有更大的危險性和復雜性[6-7]。同時,在一些化工廠、爆竹工廠、地下礦井、炸藥爆竹等的意外事故中也可遇到類似的批量復合傷,自殺式恐怖襲擊造成的損傷大部分也是批量復合傷[8-9]。為此，中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會聯(lián)合制定了本專家共識”,以規(guī)范和指導衛(wèi)生應急工作者、災害救援工作者及醫(yī)護人員在批量復合傷發(fā)生時能夠正確緊急處置,為搶救贏得時間,以救治更多批量復合傷危重病患者的生命。

一、批量復合傷的流行病學

1.平時意外事故致傷主要見于化工廠[10-12]、軍工廠、爆竹工廠、彈藥庫和地下礦井等爆炸事故致沖燒毒復合傷[3]。

2.恐怖活動自殺式恐怖爆炸。

3.航空、航天意外運載火箭、導彈和航天飛行器研制、試驗和使用過程中發(fā)生意外爆炸[13]。

4.軍事活動導彈、FAE、JDAM等爆炸性武器的爆炸致傷。高能投射物擊中飛機、艦艇、潛艇、裝甲車和密閉工事時致傷。

5.試驗意外武器發(fā)射時的爆炸致傷等。

二、批量復合傷的致傷特點[14-15]

1.傷勢重,并發(fā)癥多,病(傷)死率較高:嚴重批量復合傷傷員常死于致傷現(xiàn)場,即使部分傷員能渡過早期的休克等難關,往往會死于后期的嚴重并發(fā)癥。導致復合傷并發(fā)癥多、傷死率高的原因有[16]:(1)休克加重。當機體機械性創(chuàng)傷復合燒傷時,體液喪失比單純燒傷或創(chuàng)傷要增加1～2倍,可進一步加重機體的休克程度。(2)感染途徑多樣化。開放創(chuàng)傷、復合燒傷的感染不僅來自創(chuàng)面,而且也可來自腸道。腸源性感染不僅診斷十分困難,病(傷)死率也極高。(3)局部與全身抵抗力極度低下等。

2.致傷因素多,傷情復雜:批量復合傷的致傷效應是兩種或兩種以上致傷因素作用的相互加強或擴增效應的結(jié)合,因此,病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴重而復雜。它不僅損傷范圍廣,涉及多個部位和多個臟器,而且全身和局部反應較強烈、持久,休克發(fā)生率高。病理生理學變化更為復雜。傷后早期死亡的主要原因是窒息、嚴重腦干傷和大出血休克等,后期多因嚴重感染、ARDS及MOF等[17]。

3.傷亡人群擴大化:批量復合傷的破壞作用和地面殺傷力異常巨大,人員傷亡比一般傷類時呈擴大趨勢。

4.殺傷強度大,作用時間長[18-20]:批量復合傷的早期并發(fā)癥兇險,晚期并發(fā)癥增多;殺傷面積大,損傷部位多,造成多部位傷的比例增加;隨著休克、出血、昏迷等并發(fā)癥和沖擊傷、多部位傷、燒傷的增多,重傷的比例也相應增加。所致的傷情、傷部、傷勢變化給救治工作帶來的核心問題是難以診斷,難以把握救治時機,從而對救治工作提出了更高要求。

5.容易漏診誤診:極易造成漏診誤診的原因可能有：(1)病史收集困難。大多數(shù)病情危重,無法主訴,不易得完整的病史資料,對有些深在的和隱蔽的癥狀和體征易被忽視,特別是甚至遺漏對重要臟器損傷的診斷。(2)空腔臟器傷在早期缺乏典型的臨床癥狀,難以診斷。(3)缺乏對復合傷、火器傷的創(chuàng)傷彈道學知識。對遠離傷道和遠離部位損傷的組織缺乏認識等。(4)很可能內(nèi)傷和外傷同時存在,出現(xiàn)了沒有傷口、傷道的損傷,而其損傷大多為致命性及易被忽視,往往成為該類患者最終致死的原因。(5)由于臨床表現(xiàn)復雜,受累臟器多，早期僅注意了顯而易見的體表燒傷和彈片傷,而對部分傷員同時復合的肺、聽器與腦部等沖擊傷未能及時發(fā)現(xiàn)等。

6.傷亡種類復雜:在戰(zhàn)場中,由于武器的多樣化,如導彈、榴彈、炸彈、FAE、JDAM、集束彈、油氣彈的使用以及新的核化生武器、兩元毒劑彈、中子彈的出現(xiàn)造成傷亡種類復雜,造成的大量新傷類、新傷型,對人體的傷害也十分復雜。所致的傷害最常見的是沖燒毒復合傷、火器傷、炸彈等武器引起的二次傷、放射損傷和化學損傷、感染性損傷、以及流行性疾病等。

7.內(nèi)傷和外傷同時存在:過去對“傷型”的定義為傷口和傷道的類型,現(xiàn)在出現(xiàn)了沒有傷口、傷道的損傷,從而也提出了“外傷”的概念與戰(zhàn)傷外科的范圍問題,其基本內(nèi)涵是外傷和內(nèi)傷同時存在,其傷型的確立應包括內(nèi)傷范圍,傷型也應該是一個包含內(nèi)傷和外傷的綜合概念。

8.治療困難和矛盾:批量復合傷治療中最大的難題是難以處理好由于不同致傷因素帶來的治療困難和矛盾。就沖燒復合傷而言,燒傷的病理生理特點是迅速發(fā)生的體液損失,致有效循環(huán)血容量下降而發(fā)生休克。因此,在燒傷的早期,迅速補液是防治休克的重要原則與措施之一。但在合并胸部沖擊傷時,病理改變?yōu)榉闻萜屏选⒎闻輧?nèi)出血、肺水腫以及肺氣腫等,治療原則上輸液要特別慎重。因此,如何處理好治療燒傷的迅速輸液與治療肺沖擊傷慎重輸液諸如此類的矛盾是治療的關鍵。原則上首先應區(qū)別復合傷是以燒傷為主還是以沖擊傷為主,即使在嚴重的燒沖復合傷,除搶救生命外,輸液原則上應少輸、慢輸,補充的液體最好與丟失的液體成分相似。

三、批量復合傷的臨床表現(xiàn)[21-23]

批量復合傷致傷因素多,傷情傷類復雜,因此臨床表現(xiàn)也呈多種多樣,可以是3種致傷因素的綜合表現(xiàn),也可以出現(xiàn)以某種致傷因素為主輔以其他2種致傷因素的表現(xiàn),其主要臨床表現(xiàn)如下。

1.癥狀和體征:主要的癥狀和體征有一般情況差,咳嗽頻繁,呼吸困難甚至呼吸窘迫,每分鐘可達35～40次以上,心動過速,每分鐘可達125次以上,發(fā)紺、口鼻流血性泡沫樣液體,胸痛、胸悶、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、軟弱無力等。伴有偏二甲基肼中毒時,神經(jīng)系統(tǒng)改變明顯,除上述癥狀和體征外,還可出現(xiàn)肌肉顫動和肢體抽搐、牙關緊密、屏息、突眼、共濟失調(diào)、瞳孔散大、意識不清甚至昏迷等。胸部聽診時雙肺呼吸音低,滿布干性和濕性噦音,伴支氣管痙攣時可聞及喘鳴音。伴有創(chuàng)傷和燒傷性休克時,可見低血容量休克的臨床表現(xiàn)。沖擊傷有胃腸道損傷時可見便血,有腎和膀胱損傷時可有血尿,有肝脾和胃腸道破裂時則有腹膜刺激癥狀。

2.實驗室檢查:(1)血常規(guī):通常有白細胞總數(shù)升高,中性粒細胞百分數(shù)升高。如復合傷時有紅細胞、白細胞和血小板全血細胞減少,伴有體溫下降,則預示傷情嚴重,預后不良。(2)X線胸片:可見肺紋理增粗,片狀或云霧狀陰影;胃腸道破裂時可見膈下有游離氣體。(3)心電圖:可見心動過速、低電壓、sT_T下降甚至T波倒置。(4)呼吸功能[24]:血氣分析可見Pa02,明顯下降,其他尚有肺順應性降低和阻塞性通氣功能障礙等改變。(5)血液高鐵血紅蛋白檢查:氮氧化物中毒時,可見血液中高鐵血紅蛋白濃度有不同程度的升高,當含量達15%以上時,臨床上便可出現(xiàn)發(fā)紺。(6)血液酶學檢查:氮氧化物中毒時,可見谷胱甘肽過氧化物酶、谷胱甘肽還原酶和葡萄糖6一磷酸脫氫酶等活性升高,且與吸入的氮氧化物濃度呈依賴關系。沖擊波引起心肌挫傷時,可見sGOT、LDH、cPK—MB升高,而肝破裂時可見sc明和sGOT升高。(7)其他輔助檢查:B超、CT可顯示沖擊波引起的肝、脾、腎破裂的改變,并可對損傷程度進行分型。

根據(jù)以上所述的臨床癥狀和體征及相關的實驗室檢查,結(jié)合爆炸事故發(fā)生的原因,即可明確批量復合傷的診斷。

四、批量復合傷的致傷機制[25]

批量復合傷的致傷機制十分復雜,至今尚不完全清楚,有待進一步研究闡明。其損傷機制推測可能與熱力、沖擊波和有毒氣體的直接作用及其所致的繼發(fā)性損害有關。

1.熱力的致傷機制:爆炸起火可引起不同程度的皮膚燒傷,吸入高溫的蒸氣或煙霧可致呼吸道燒傷。由于熱力的直接損害,使燒傷區(qū)及其周圍的毛細血管受損,導致其通透性增高,血漿樣液體從血管中滲出,從創(chuàng)面喪失或滲入組織間隙。由于大量液體滲出,有效循環(huán)血量銳減,回心血量不足,血壓下降,心輸出量降低,使組織灌流不良,導致低血容量性休克。當吸入高溫蒸氣和煙霧時,可引起呼吸道燒傷,除氣管和支氣管損傷外,肺毛細血管通透性增高從而產(chǎn)生肺水腫,引起低氧血癥、低碳酸血癥、肺分流量增加和代謝性酸中毒。燒傷創(chuàng)面感染和腸源性感染是燒傷感染的主要原因,由于腸屏障功能破壞、腸道免疫功能降低和菌群生態(tài)失衡以及缺血再灌損傷,產(chǎn)生細菌和內(nèi)毒素移位,由此誘發(fā)多種介質(zhì)和細胞因子升高,如組織胺、5-羥色胺、激肽、血栓素、白三烯、氧自由基、腫瘤壞死因子(TNF)、白介素(IL-1)、白介素(IL-8)、血小板活化因子(PAF)等,進一步使血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞受損,導致膿毒癥和多器官功能障礙,甚至可因多器官功能衰竭而死亡。

2.沖擊波的致傷機制:爆炸致特種燃料急劇膨脹所產(chǎn)生的沖擊波可致人員沖擊傷。沖擊波超壓和負壓主要引起含氣臟器如肺、胃腸道和聽器損傷,動壓可使人員產(chǎn)生位移或拋擲,引起肝、脾等實質(zhì)臟器破裂出血、肢體骨折和顱腦脊柱等損傷。沖擊波超壓和負壓的主要致傷機制如下：(1)內(nèi)爆效應:當沖擊波通過含有氣泡或氣腔的液體介質(zhì)時,液體基本上不被壓縮,而氣體壓縮卻很大。沖擊波通過后,受壓縮的氣體極度膨脹,好似許多小的爆炸源,其壓力值可達1×107kPa,呈放射狀向四周傳播能量,從而使周圍組織(如含空氣的肺泡組織和胃腸道)發(fā)生損傷。(2)剝落(碎裂)效應:當壓力波自較致密的組織傳入較疏松的組織時,在兩者的介面上會引起反射,致使較致密的組織因局部壓力突然增高而發(fā)生損傷,如肺泡撕裂、出血和水腫,心內(nèi)膜下出血、膀胱粘膜出血以及含氣的胃腸道損傷均可由此種效應而引起。(3)慣性效應:致密度不同的組織,壓力波傳遞的速度有所不同,在較疏松的組織中傳遞較快,在較致密的組織中傳遞較慢。由于這種慣性的差異,使得沖擊波作用時,致密度不同的連接部分易出現(xiàn)分離現(xiàn)象,從而造成撕裂與出血,如肋間組織與肋骨連接部的出血,腸管與腸系膜連接部的出血。(4)血流動力學效應:超壓作用于體表后,一方面壓迫腹壁,使腹腔內(nèi)壓增加,膈肌上頂,上腔靜脈血突然涌入心、肺,使心肺血容量急劇增加;另方面又壓迫胸壁,使胸腔容積縮小,胸腔內(nèi)壓急劇上升。超壓作用后,緊接著就是負壓的作用,這時因減壓的牽拉作用又使胸廓擴大。這樣急劇的壓縮與擴張,使胸腔內(nèi)發(fā)生一系列血流動力學變化,從而造成心肺損傷。我們既往的研究表明,沖擊波作用瞬間,心腔及肺血管內(nèi)的壓力可凈增26.0～57.6 kPa,最高達86.0 kPa。顯然,一些微血管經(jīng)受不了這樣急劇的壓力變化而發(fā)生損傷。(5)負壓效應:有關沖擊波負壓在致傷中的作用過去很少注意。近期研究表明,在一定條件下,負壓可造成嚴重的肺損傷,如廣泛的肺出血、肺水腫等。在致傷參數(shù)中有壓力下降速率、負壓峰值和負壓持續(xù)時間,其中負壓峰值最為重要。作者實驗室的研究表明,在-47.2～-84.0 kPa條件下,大鼠可發(fā)生輕度至極重度肺損傷。胸部動力學響應測定和高速攝影結(jié)果提示肺組織撞擊胸壁是沖擊波負壓引起肺損傷的主要機制。

3.毒氣中毒機制[26-28]:(1)特種燃料泄漏或爆炸可產(chǎn)生多種氮氧化物,從而引起人員中毒。如四氧化二氮(N2O4)是目前國內(nèi)外大型運載火箭和導彈應用的主要液體推進劑之一[29],當它與偏二甲基肼(UDMH)發(fā)生意外爆炸時,可產(chǎn)生多種氮氧化物,包括:四氧化二氮(N2O4)[30-31]、氧化亞氮(N2O)、一氧化氮(NO)、二氧化氮(NO2)、五氧化二氮(N2O5)等,其混合氣稱為硝氣,極易造成人員中毒[32-36]。氮氧化物的致傷機制主要有以下幾方面。氮氧化物經(jīng)呼吸道吸入中毒,損傷呼吸道,引起肺水腫[29,37]及化學損傷性肺炎:① 經(jīng)呼吸道吸入的氮氧化物因溶解慢,易深入呼吸道,氣體溶解在飽和水蒸氣或肺泡表面的液體中形成硝酸和亞硝酸,刺激并腐蝕肺泡上皮細胞和毛細血管壁,導致通透性增加,大量液體自細胞及血管外漏,產(chǎn)生肺水肺。② 損傷肺Ⅱ型上皮細胞,使肺表面活性物質(zhì)減少,誘發(fā)肺泡萎陷,肺泡壓明顯降低,致使與肺泡壓抗衡的毛細血管靜水壓增高,液體由血管內(nèi)大量外滲,產(chǎn)生肺水腫。③ 使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量下降,降低了生物膜的功能,由此誘發(fā)脂質(zhì)過氧化造成組織損傷。如上述致傷的環(huán)節(jié)不能被有效阻斷,則可進一步發(fā)展成為ARDS,遠期效應可有肺纖維化和阻塞性肺氣腫。(2)高鐵血紅蛋白血癥:氮氧化物和硝酸通過各種途徑進入體內(nèi),可使機體的血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白,形成高鐵血紅蛋白血癥。當體內(nèi)高鐵血紅蛋白含量達到15%以上時,即可出現(xiàn)紫紺,影響紅細胞攜氧功能,進一步加重機體的缺氧,誘發(fā) 各種內(nèi)臟并發(fā)癥。(3) 降低機體對病毒和細菌的防御機制:長期吸入氮氧化物,可使支氣管和細支氣管上皮纖毛脫落,粘液分泌減少,肺泡吞噬細胞功能降低,由此使機體對病毒和細菌的抵抗力下降,呼吸道感染發(fā)生率明顯增加。文獻報道某種鼠科動物暴露到NO24～30 ppm 4 h,發(fā)現(xiàn)巨噬細胞和多形核中性粒細胞的吞噬反應均被抑制。人類的流行病學研究也表明,呼吸道感染發(fā)生率較高與室內(nèi)外NO2水平有關。

4.其他損傷機制[38]:氮氧化物(如NO2)作為一種自由基,可攻擊細胞膜的不飽和脂肪酸(RH),形成以碳為中心的自由基(R()和氧為中心的自由基(ROO(),由此造成組織損傷[39]。NO2及其產(chǎn)物是通過調(diào)節(jié)肺泡內(nèi)皮細胞膜PLA1配體結(jié)合,進而產(chǎn)生二酰甘油和激活蛋白激酶C在信號轉(zhuǎn)導中發(fā)揮作用。也有報道人支氣管上皮細胞暴露到NO2,培養(yǎng)基中可見粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子,TNF和IL-8升高,從而在NO2所致的繼發(fā)性損害中起作用。

五、批量復合傷初期急救處置原則[40-41]

批量復合傷的傷員初期的現(xiàn)場急救十分重要,醫(yī)護人員迅速趕到現(xiàn)場進行有效的基礎復合傷生命支持(BTLS)并把患者及時轉(zhuǎn)運到技術條件相對較強的醫(yī)院,這樣可大大提高搶救成功率。因此要加強現(xiàn)場急救工作,廣泛普及CPR現(xiàn)場搶救技術,提高全社會人民自救、互救的知識和能力。而通訊、運輸、醫(yī)療是院前的三大要素,必須充分發(fā)揮各個因素的功能與作用。重視傷后“白金10 min”與“黃金1 h”搶救時間[42],使傷員在盡可能短的時間內(nèi)獲得最確切的救治。應堅持科學的救治原則,對特重批量復合傷患者，需對兩種以上致傷因素造成的多重損傷進行兼顧和并治[43-46]。

1.救治必須遵循快搶快救、及時有效的原則[47-48]:在救治措施上必須前后繼承、互相銜接,防止遺漏和避免不必要的重復?，F(xiàn)場搶救是救治的起點,要充分運用戰(zhàn)救五大技術(通氣、止血、包扎、固定、搬運)和其它急救技術。優(yōu)先搶救有生命危險的傷員,積極防治休克、解除窒息。緊急手術是搶救危重傷員生命、減少殘廢的重要措施,各級救治機構應完成救治范圍規(guī)定的手術。盡早清創(chuàng)、防治感染,是促進傷口愈合、減少并發(fā)癥的重要手段[49]。一切開放性創(chuàng)傷都是污染的,要及時給予抗感染藥物,清創(chuàng),注射破傷風類毒素或抗毒血清。防治創(chuàng)傷并發(fā)癥是救治的重要環(huán)節(jié)。應密切觀察,及時采取防治措施。

2.心搏和呼吸驟停時,立即行心肺復蘇術[50-53]。

3.對連伽胸患者,立即予以加壓包扎:放性氣胸應用大塊敷料密封胸壁創(chuàng)口,張力性氣胸用針排氣[54]。

4.準確判斷傷情:不但應迅速明確損傷累及部位,還應確定其損傷是否直接危及患者的生命,需優(yōu)先處理。其救治順序一般為心胸部外傷-腹部外傷-顱腦損傷-四肢、脊柱損傷等。妥善應用有效的診斷技術,如行心包穿刺可明確診斷心臟壓塞;行胸腔穿刺引流術可確診血胸、氣胸;腹腔穿刺或腹腔灌洗對腹內(nèi)臟器損傷者診斷的準確率可高達95%。

5.控制外出血:遇有因肢體大血管撕裂要上止血帶,但要定時放松。

6.開放骨折用無菌敷料包扎:閉合骨折用夾板或就地取材進行制動。

7.適量給予止痛、鎮(zhèn)靜劑:有顱腦傷或呼吸功能不良者,禁用嗎啡、度冷丁。

8.要了解傷因和暴力情況:要了解受傷時間,受傷時傷員的體位、姿勢,神志等,為今后的醫(yī)療提供第一手資料。

9.迅速抗休克抗中毒治療及糾正腦疝:抗休克的重要措施為迅速建立兩條以上靜脈通道,進行擴容、輸血及足夠的氧氣吸入,應在積極抗休克的同時果斷手術,剖胸或剖腹探查以緊急控制來勢兇猛的部位傷。早期降顱壓糾正腦疝的主要措施仍為20%甘露醇快速靜脈滴注,同時加用利尿劑。早期大劑量地塞米松及人體白蛋白應用可減輕腦水腫,但需積極術前準備盡快手術清除顱內(nèi)血腫、挫裂傷灶或施行各種減壓手術才是搶救重型顱腦損傷和腦疝的根本措施[55]。但在顱腦損傷合并出血性休克時就會出現(xiàn)治療上的矛盾,應遵循:先抗休克治療,后用脫水劑;使用全血、血漿、低分子右旋糖酐等膠體溶液,既可擴容糾正休克,又不至于加重腦水腫。

10.迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場:搬運過程中,要保持呼吸道通暢和確當?shù)捏w位,昏迷患者轉(zhuǎn)運時,采傷側(cè)臥位,對吸氧、輸液、人工控制呼吸和體外心臟按壓等要保持持續(xù)性。避免再度受傷和繼發(fā)性損傷。

六、現(xiàn)場傷情、傷員分類和設立救護區(qū)標志[56-58]

1.重視傷員分類及傷票的填寫[59-60]:這樣可以減少搶救的盲目性,節(jié)省時間,較準確地按傷情分別進行有組織的救治,快速進入“綠色生命安全通道”,有利于最大限度地發(fā)揮有限醫(yī)護人員的作用,把救護力量投入到最需要救治的傷員身上。

2.傷員分類的等級和處理原則:(1)Ⅰ類:危重傷,需立即搶救,傷票下緣用紅色標示;包括嚴重頭部傷,大出血,昏迷,各類休克,開放性或哆開性骨折,嚴重擠壓傷,內(nèi)臟損傷,大面積燒傷(30%以上),窒息性氣胸、頸、上頜和面部傷,嚴重煙霧吸人(窒息)等。實踐經(jīng)驗證明,休克、窒息、大出血和重要臟器損傷是傷員早期死亡的主要原因。要盡一切努力確保工類傷得到優(yōu)先搶救,待傷情穩(wěn)定后優(yōu)先由救護車送至相應醫(yī)院。(2)Ⅱ類:中重傷,允許暫緩搶救,傷票下緣用黃色表示;包括非窒息性胸腔創(chuàng)傷、長骨閉合性骨折、小面積燒傷(30%以下)、無昏迷或休克的頭顱和軟組織傷等。(3)Ⅲ類:輕傷,傷票下緣用綠色標示。(4) 0類:致命傷(死亡),傷票下緣用黑色表示,按規(guī)定程序?qū)λ勒哌M行處理。在空難中幸存而又未受傷的人員中,他們已經(jīng)受到瞬間生與死的考驗,通常還有一部分人員精神受刺激,對這些人可不加標記,但也要注意監(jiān)護,給予妥當安置。

3.救護區(qū)標志的設置:用彩旗顯示救護區(qū)的位置在混亂的現(xiàn)場意義及價值十分重要。其目的是便于擔架從分類組抬出的傷員準確的送到相應的救護組,也便于轉(zhuǎn)運傷員。(1)Ⅰ類傷救護區(qū)插紅色彩旗顯示。(2)Ⅱ類傷救護區(qū)插黃色彩旗顯示。(3)Ⅲ類傷救護區(qū)插綠色彩旗顯示。(4)0類傷救護區(qū)插黑色旗顯示。

4.簡單分類 :(1)一級優(yōu)先:①首先判斷通氣如何,通暢呼吸道后若有呼吸。②若有呼吸,呼吸頻率>30次/分。③若呼吸頻率<30次/分,則看末梢循環(huán)灌注情況,毛細血管灌注>2秒或無橈動脈搏動。④若呼吸頻率<30次/分,則看末梢循環(huán)灌注情況,毛細血管灌注<2秒或有橈動脈搏動,則看傷員的意識狀況,若不能完成簡單的指令,均分類為緊急救治組,為一級優(yōu)先。(2)二級優(yōu)先:若能服從簡單的指令則分類為可延遲救治組,為二級優(yōu)先。(3)三級優(yōu)先:所有能走到分類區(qū)的傷員分類為輕微傷。為三級優(yōu)先。(4)四級優(yōu)先:首先判斷通氣如何,若無,則通暢呼吸道,仍無呼吸則分類為瀕死組為四級優(yōu)先。

七、傷員轉(zhuǎn)送

1.后送要求:由于后送要求時間緊迫而短暫,所以傷員集中地點必須安排在急救站附近。對于醫(yī)療后送有以下要求:(1)在及時施行醫(yī)療救護過程中,將傷員后送到各相關醫(yī)療機構。(2)為提高醫(yī)療救護質(zhì)量,應盡可能減少醫(yī)療轉(zhuǎn)送的過程。(3)將傷員迅速后送到進行確定性治療的醫(yī)療機構中去[61]。

2.后送工具包括:(1)用擔架、應急器材或救護車在現(xiàn)場搶救傷員后運送。(2)衛(wèi)生運輸工具,如救護車、救護用飛機、直升飛機、衛(wèi)生列車、醫(yī)療船等后送傷員,尤其是危重傷員。(3)不得已時征用普通的運輸工具轉(zhuǎn)送傷員,尤其是輕傷員。在災害事故中,不能單純依賴傷員轉(zhuǎn)送車輛,直升飛機是轉(zhuǎn)送傷員最理想的運輸工具之一。后送過程中,仍應積極的觀察及救治傷員,并及時向后送醫(yī)院通報傷員的病情等。

3.掌握后送指證:下列情況之一的傷病員應該后送:(1)后送途中沒有生命危險者。(2)手術后傷情已穩(wěn)定者。(3)應當實施的醫(yī)療處置已全部作完者。(4)傷病情有變化已經(jīng)處置者。(5)骨折已固定確實者。(6)體溫在38.5℃以下者。

4.下列情況之一者暫緩后送:(1)休克癥狀未糾正,病情不穩(wěn)定者。(2)顱腦傷疑有顱內(nèi)高壓,有發(fā)生腦疝可能者;頸髓損傷有呼吸功能障礙者。(3)胸、腹部術后病情不穩(wěn)定者。(4)骨折固定不確定或未經(jīng)妥善處理者。為了正確掌握后送指征,送出單位和后送醫(yī)療隊均要把關,對不符合后送條件者不后送。

八、批量復合傷傷員入院后的搶救程序[62-65]

1.應快速初步評定傷情,確定分類:重癥患者入院后,應快速初步評定傷情,確定分類,組織?？茡尵取Ｊ紫缺ＷC生命安全,考慮減少傷殘,并注意防治并發(fā)癥;

2.迅速抗休克抗中毒治療及糾正腦疝:嚴重批量復合傷患者早期死亡的主要原因為休克、腦疝、重度燒傷、中毒、創(chuàng)傷后心臟停搏等,早期積極地抗休克抗中毒及糾正腦疝治療是搶救成功的關鍵?？剐菘说闹匾胧檠杆俳蓷l以上靜脈通道,進行擴容、輸血及足夠的氧氣吸入,應在積極抗休克的同時果斷手術,剖胸或剖腹探查以緊急控制來勢兇猛的部位傷。早期降顱壓糾正腦疝的主要措施仍為20%甘露醇快速靜脈滴注,同時加用利尿劑。早期大劑量的地塞米松及人體白蛋白應用可減輕腦水腫,但需積極術前準備盡快手術清除顱內(nèi)血腫、挫裂傷灶或施行各種減壓手術才是搶救重型顱腦損傷、腦疝的根本措施。但在顱腦損傷合并出血性休克時就會出現(xiàn)治療上的矛盾,應遵循:先抗休克治療,后用脫水劑;使用全血、血漿、低分子右旋糖酐等膠體溶液,既可擴容糾正休克,又不至于加重腦水腫。

3.診斷要迅速、準確、全面:通常是邊搶救,邊檢查和問病史,然后再搶救、再檢查以減漏診。診斷有疑問者在病情平穩(wěn)時可借助一定的輔助檢查(B超、X線、CT等)獲得全面診斷。特別應注意:(1)重型顱腦損傷患者是否合并休克、頸椎損傷。(2)嚴重腹部擠壓傷是否合并膈肌破裂。(3)骨盆骨折注意有無盆腔或腹腔內(nèi)臟器損傷。(4)嚴重胸部外傷是否合并心臟傷。(5)下胸部損傷注意有無肝脾破裂等。(6)特別在燒沖復合傷或機械性創(chuàng)傷復合沖擊傷時,機體沖擊傷是最易被人們所忽略的。(7)有無石棉、煙塵等及爆炸產(chǎn)生大量的氮氧化物的吸入中毒。

4.合理選用麻醉:合理的麻醉是批量復合傷患者緊急手術救治中的重要環(huán)節(jié)。在實際搶救過程中要根據(jù)具體情況、個體差異掌握(1)頸椎損傷和術后需長期置管者可采用清醒經(jīng)鼻插管,耐受性好且能有效防止返流發(fā)生。(2)如選用靜脈復合麻醉,需作好術中的監(jiān)測,保證血流動力學及其它生理指標的穩(wěn)定,同時注意早期防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。(3)對合并顱腦傷者為避免掙扎引起顱內(nèi)壓升高宜行快速氣管插管,但對估計插管困難者不合適,對此類患者經(jīng)口插管失敗者行喉鏡明視、彎鉗幫助下經(jīng)鼻插管都很快完成。

5.手術治療的順序:應遵循首先控制對生命威脅最大的創(chuàng)傷的原則來決定手術的先后。一般是按照緊急手術(心臟及大血管破裂)、急性手術(腹內(nèi)臟器破裂、腹膜外血腫、開放骨折)和擇期手術(四肢閉合骨折)的順序,但如果同時都屬急性時,先是顱腦手術,然后是胸腹盆腔臟器手術,最后為四肢、脊柱手術等。提倡急診室內(nèi)手術。對于嚴重批量復合傷患者來說時間就是生命,如心臟大血管損傷,手術越快越好,如再轉(zhuǎn)送到病房手術室,許多患者將死在運送過程中。手術要求迅速有效,首先搶救生命,其次是保護功能。

6.搞好各有關科室的組織協(xié)調(diào)工作:嚴重批量復合傷的救治需要各有關科室,各專業(yè)組,麻醉科、放射科等的大力配合,因此要搞好組織協(xié)作,樹立搶救中的整體觀念。另外,醫(yī)院還應成立由外科各專業(yè)組、麻醉科等各相關科室組成的批量復合傷搶救組,以隨時支援突發(fā)的大型緊急災難性事故。

7.術后積極預防治療ARDS及MOF:ARDS及MOF是批量復合傷患者創(chuàng)傷后期死亡的主要原因。因此早期防治應注意如下問題[66-67]:(1)迅速有效地抗休克治療,改善組織低灌注狀態(tài),注意擴容中的晶膠比例,快速輸液時注意肺功能檢測,復合傷患者伴肺挫傷者尤為重要應盡快輸入新鮮血。(2)早期進行呼吸機機械通氣,改善氧供給,防止肺部感染。采取呼氣末正壓通氣(PEEP)是治療ARDS的有效方法。(3)注意尿量檢測、保護腎臟功能,慎用對腎功能有損害的藥物。(4)注意胃腸功能監(jiān)測,早期行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。(5)在病情危重的特定情況下,聯(lián)合采用短程大劑量山莨菪鹼與地塞米松為主的沖擊療法,使復合傷患者安渡手術關,去除致死性的病因,使病情得到逆轉(zhuǎn)。(6)及時手術治療,手術力求簡潔有效,既減少遺漏又要減少手術創(chuàng)傷。(7)合理應用抗生素。(8)積極促進機體的修復和愈合。(9)作好后續(xù)治療和康復治療等。

九、批量復合傷成批傷員的現(xiàn)場急救新技術新療法應用

1.“信息化、網(wǎng)絡化、整體化現(xiàn)場救治”新模式:信息化、網(wǎng)絡化、整體化,環(huán)環(huán)相扣、無縫隙連接的現(xiàn)場救治新模式,能整體提高批量復合傷的醫(yī)學救援能力,大大縮短患者獲得確定性治療的時間,確保批量復合傷群體傷員的安全。對于批量復合傷成批傷患者現(xiàn)場急救來講,創(chuàng)建安全有效的綠色搶救通道十分重要;廣泛利用先進交通工具,使救治過程信息化、網(wǎng)絡化以達到迅速救援;流動便攜式ICU病房[68]能將救命性處理延伸到事故現(xiàn)場,降低危重癥患者的死亡率及傷殘率,為復合傷傷員現(xiàn)場救治提供新模式和新理論;ZX120急救信息預告急診室無線聯(lián)網(wǎng)終端系統(tǒng),可以覆蓋農(nóng)村,真正實現(xiàn)院前院內(nèi)急救的無縫銜接,使得急診綠色通道更加暢通,患者得到更加快速和有效的救治,做到了信息化、網(wǎng)絡化救治。在院內(nèi)采用急診醫(yī)學系統(tǒng)、損傷控制外科治療和整體監(jiān)護治療等對危重病傷員進行整體化治療,該整體化治療模式將急救、手術、ICU融為一體,從接診危重癥患者即開始急救,同時予以監(jiān)護和術前準備,快速進行有效復蘇和檢查,立即進行確定性手術,全程進行ICU監(jiān)護治療。特重癥傷員的全部救治過程均在急救部完成,這是一種快速、高效、新穎的現(xiàn)場急救模式。

2.“流動便攜式ICU”急救車[69]:在“流動便攜式ICU”急救車上增加了救命性的手術功能及可移動的自動心肺復蘇系統(tǒng)功能,將救命性的處理等延伸到事故現(xiàn)場,即使在城市交通阻塞的情況下,批量復合傷危重癥傷員也能在車上得到有效的救治?？擅黠@降低批量復合傷成批傷患者的死亡率及傷殘率。

3.便攜式鄉(xiāng)村醫(yī)師急救包、急救箱[70]:根據(jù)農(nóng)村可能出現(xiàn)的各種危及生命的意外傷害,為其現(xiàn)場急救研制的“便攜式鄉(xiāng)村醫(yī)師急救包”采用防水拉鏈和防水迷彩布制作,重4 kg,內(nèi)部有多個分袋，分別裝有急救器材和藥品。藥品用藥盒固定,有標簽。背帶質(zhì)量承受能力可靠,接口牢固。水中漂浮30 min,內(nèi)部無明顯滲漏水。包內(nèi)配備了50類藥品及20套器材,基本能滿足急救應急的需要。本包有機動性強、速度快等優(yōu)點,在草原、沙漠、復雜地形條件下都可實施救護。這對批量復合傷傷員實施快速醫(yī)療救護十分有利。

4.便攜式瞬鋒急救切割器:其應用價值在“4·20”雅安大地震大批傷員檢傷驗傷救治中得到了實際驗證,并獲國家實用新型專利(ZL 2011 2 0198164·1)和國家醫(yī)療器械注冊證,在救治批量復合傷患者時可發(fā)揮重要作用[71-72]。

5.柴黃參祛毒固本新藥:臨床研究證實[73-75],該專利中藥組合方劑(ZL 2011 1 067186·8) 有表里雙解、氣血同治、清熱解毒、扶正固本的雙向調(diào)節(jié)作用,具有較強的抗菌、抗病毒等作用,還具有較好的臟器保護作用,能夠縮短批量復合傷成批傷患者的抗生素使用時間及痊愈病程。

6.維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法[76-78]:在綜合治療基礎上采用該新療法救治批量復合傷成批傷患者效果明顯,是一種簡便、實用、經(jīng)濟、有效的國內(nèi)外具有獨創(chuàng)性及唯一性的治療方案[79-80],并已獲國家授權發(fā)明專利(ZL 2010 1 0248451·9)。其具體實施方案[81]:(1)重癥批量復合傷患者:豐諾安500 mL靜脈滴注,1次/d;0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g靜脈滴注,2次/d,連續(xù)使用直至病情控制。(2)中度批量復合傷患者:豐諾安500 mL靜脈滴注,1次/d;0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65 g+維生素 C 2 g靜脈滴注,1次/d,連續(xù)使用直至病情控制。(3)輕度批量復合傷患者:豐諾安 500 mL靜脈滴注,1次/d,0.9% 氯化鈉注射液 250 mL+維生素B63 g+維生素C 2 g靜脈滴注,1次/d,連續(xù)使用直至病情控制。

輕中重度在急診室以損傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)進行評估:9～15分為輕度患者,16～25分為中度患者,≥26分為重度患者。入院后行急性生理和慢性健康評估(APACHE)評分。

十、大力開展批量復合傷急救策略的科學研究

深入探索批量復合傷的致傷因素、發(fā)生規(guī)律和損傷特點[82],從基礎開始對此問題進行科學、系統(tǒng)的研究,進一步對爆炸損傷進行追蹤研究,建立有關傷型的動物模型,研討致傷機制,研究特效藥物,提出急救措施和方案,并加強有關傷病的救治技術的訓練,研究確立并熟練掌握各類損傷及損傷并發(fā)癥的分類、診斷標準、急救方案,科學安排各類傷員的急救次序,以便及時正確地采用有效的救治措施,不斷提高批量復合傷的急救水平[83-87]。

十一、綜合治療至關重要

批量復合傷在臨床上病情發(fā)展迅猛,救治極為困難,死亡率極高,所以綜合治療是至關重要的,包括心肺復蘇、抗泡劑應用、超聲霧化吸入、抗過敏或堿性中和劑的應用、消除高鐵血紅蛋白血癥、適當?shù)捏w位、高流量吸氧、保證組織細胞供氧、維護重要腔器功能、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等,積極促進機體的修復和愈合等[88-89]。

十二、結(jié)語

本專家共識的制定是基于目前對“批量復合傷初期急救處置原則與搶救程序?qū)＜夜沧R”的理解并參考與現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及國內(nèi)外有關文獻完成的。而批量復合傷傷員的臨床救治十分復雜,遵循專家共識能夠改善批量復合傷傷員的救治效果。但需要注意的是,本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行診斷和治療。

審閱專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序):

白俊清卞曉星崔彥曹佳曹廣文常李榮陳東陳力陳建榮陳彥陳浩波楚鷹都定元董謝平付研付守芝顧建文關永東何春來何梅何東何忠杰黃毅黃彤舸黃琴梅黃文杰胡培陽何清源花海明姜成華菅向東景懷琦賈群林蔣龍元劉明華劉寧劉保池劉國棟劉斌劉志禮李奇林李靜李瑛李國民李小兵林紹彬林涌超廖皓磊路曉光梁華平黎清成米玉紅秦國良芮慶林史紅申捷孫志輝司少艷譚杜勛武巧元衛(wèi)俊才王立祥王彬王祉武王福利王醒許鐵徐春生徐燕杰夏錫儀肖烈輝岳茂興陰赪宏尹志勇楊曉峰楊曉蘭姚元章岳健燕重遠周培根周飛虎周寧張海濤張謙張成崗張文武張紅張泓張超先張勁松張福林張思森張在其趙朝陽趙楓趙自更趙容順鄒小明鄭道新朱曉瓞

執(zhí)筆人:岳茂興(100101北京,解放軍第三〇六醫(yī)院特種醫(yī)學中心;230002江蘇常州,江蘇大學附屬武進醫(yī)院急診醫(yī)學科);梁華平(400042重慶,陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所,創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室);李奇林(510282廣州,南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院急診科);都定元(400014重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學研究所);董謝平(330006江西南昌,江西省人民醫(yī)院骨二科)

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