岑穎欣　張思森,2　汪宏偉　劉婷　趙龍現(xiàn)　張存慶　李靜　王立祥

心博驟停(cardiac arrest,CA)是臨床上最常見的危急情況,每年數(shù)百萬人罹患CA,及時有效的心肺復(fù)蘇是其唯一的救治措施。隨著心肺復(fù)蘇相關(guān)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展,心肺復(fù)蘇成功率有了明顯的提高[1]。腹部提壓心肺復(fù)蘇的發(fā)明彌補了傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的不足,尤其適用于存在胸廓畸形、胸部外傷、胸肋骨骨折、血氣胸等胸外按壓禁忌的患者[2]。多項研究已表明腹部提壓可產(chǎn)生有效的循環(huán)血量及通氣[3-4],并能提高復(fù)蘇的成功率[5]。盡管如此,患者的出院率仍較低,造成這一結(jié)果的主要原因是CA后繼發(fā)的缺血缺氧性腦病。因此,早期評估患者的腦功能預(yù)后非常必要。目前尚未見對腹部提壓心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后判斷的研究。筆者依據(jù)腹部心肺復(fù)蘇后患者的經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)腦血流測定與急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ評分結(jié)果,分析二者與腹部心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

選擇鄭州人民醫(yī)院醫(yī)療集團及三門峽中心醫(yī)院所屬急救站患者,2014年至2016年經(jīng)腹部心肺復(fù)蘇術(shù)后恢復(fù)自主循環(huán)但仍需進一步進行腦復(fù)蘇的CA患者為研究對象進行回顧性病例對照研究。

納入標準:(1)經(jīng)過腹部心肺復(fù)蘇術(shù)恢復(fù)循環(huán)的患者。(2)恢復(fù)自主循環(huán)后仍昏迷的患者。排除標準:(1)既往有腦血管狹窄、腦卒中、腦損傷、腦腫瘤病人。(2)慢性疾病終末期(如惡性腫瘤等)。(3)年齡<18歲。(4)此次心跳、呼吸驟停是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致。本研究共收集了納入患者66例,其中男34例,女32例；年齡19～80歲,平均(50.91±14.50)歲。引起CA的原因:嚴重心律失常13例，急性心肌梗死9例，急性心衰10例，呼吸衰竭4例，藥物中毒2例，農(nóng)藥中毒1例，重度膿毒血癥7例，失血性休克8例，過敏性休克4例，電擊1例，溺水2例，診斷不明5例。

二、研究方法

(一)分組

以患者腹部心肺復(fù)蘇后3個月內(nèi)的格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(Glasgow-Pittsburgh cerebral performance categories,CPC)(表1)分組:CPC 1～CPC 2為預(yù)后良好組,共29例(男16例，女13例);CPC 3～CPC 5為預(yù)后不良組,共37例(男18例，女19例)。兩組年齡[(50.34±14.72)歲∶(51.35±16.27)歲,P>0.05)、性別(χ2=0.277,P>0.05)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

表1　格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級

(二)評估方法

所有患者于腹部心肺復(fù)蘇成功后24 h行TCD檢查測定大腦中動脈搏動指數(shù)(pulse index,PI)和APACHEⅡ評分。

1.TCD:于腹部心肺復(fù)蘇成功后24 h進行。檢查方法:患者取平臥位,連接4 MHz 的探頭于超聲儀上,在眼眶外緣和耳、左顴弓上方之間的顳窗,從而獲取最佳大腦中動脈血流信號,記錄PI值并計算[6]腦血流=10/1.47PI。

2.APACHEⅡ評分[7]:該評分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評分(acute physiology score,APS)、年齡評分和慢性健康評分三部分組成,理論最高值為71分。所有患者于腹部心肺復(fù)蘇成功后24 h進行評估并統(tǒng)計記錄結(jié)果。

三、觀察指標

經(jīng)顱多普勒超聲在ROSC后24 h時由超聲科專業(yè)人員進行操作,記錄PI值,根據(jù)公式計算腦血流,另由監(jiān)護室醫(yī)師進行APACHEⅡ評分。用Pearson對腦血流和APACHEⅡ評分進行相關(guān)性分析。作腦血流和APACHEⅡ評分對經(jīng)腹部心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)的所有患者腦功能預(yù)后預(yù)測的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(Auc)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)　　果

一、腦血流和APACHEⅡ評分

腹部心肺復(fù)蘇后24 h,預(yù)后良好組患者的腦血流高于預(yù)后不良組(P<0.05),而APACHEⅡ評分低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表2。

表2　腹部心肺復(fù)蘇后兩組CA患者的腦血流和

注:以腹部心肺復(fù)蘇后3個月內(nèi)的格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(CPC)進行分組:CPC 1～CPC 2為預(yù)后良好組,CPC 3～CPC 5為預(yù)后不良組;CA為心博驟停,PI為大腦中動脈搏動指數(shù),APACHEⅡ為急性生理與慢性健康評估Ⅱ

二、腦血流和APACHEⅡ評分相關(guān)性

腹部心肺復(fù)蘇成功后24 h腦血流和APACHEⅡ相關(guān)系數(shù)R=-0.692,P<0.05,表示兩者具有負相關(guān)性,見圖1。

注:CA為心博驟停,APACHEⅡ為急性生理與慢性健康評分Ⅱ

圖166例CA患者腹部心肺復(fù)蘇后24 h的CBF和APACHEⅡ評分散點圖

三、腦血流和APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積

以神志預(yù)后(良好、不良)為標準,評價經(jīng)TCD測得腦血流、APACHEⅡ評分對腦功能預(yù)后評估。經(jīng)腹部心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)的所有患者腦血流和APACHEⅡ評分對腦功能預(yù)后預(yù)測的ROC曲線見圖2及圖3。計算腦血流曲線下面積為0.722,最佳臨界值為5.665,敏感度為65.5%,特異度為78.4%;APACHEⅡ評分曲線下面積為0.844,最佳臨界值為19.5,敏感度為78.3%,特異度為79.3%。

注:ROC曲線為受試者工作特征曲線

圖2腦血流對經(jīng)腹部心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)的所有患者腦功能預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

注:CA為心博驟停,APACHEⅡ為急性生理與慢性健康評分Ⅱ,ROC曲線為受試者工作特征曲線

圖3APACHEⅡ評分對經(jīng)腹部心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)的所有患者腦功能預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

討　　論

CA導(dǎo)致患者全身各臟器處于缺血缺氧狀態(tài),甚至最終造成不可逆的損傷。因此快速有效的心肺復(fù)蘇尤為重要。王立祥等[8]為彌補標準心肺復(fù)蘇的不足,在Babbs[9]的插入式腹部按壓和Geddes等[10]關(guān)于腹部按壓的研究基礎(chǔ)上,提出了腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)并發(fā)明了腹部提壓心肺復(fù)蘇儀。腹部提壓心肺復(fù)蘇可使人工循環(huán)及人工通氣同步。本課題組前期研究結(jié)果顯示,腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)的自主循環(huán)恢復(fù)率及自主循環(huán)恢復(fù)后60 min存活率等均高于胸外按壓心肺復(fù)蘇[11-12]。盡管如此,CA患者的腦功能預(yù)后仍不理想。

腦組織雖然只占人體體重的2%,但是卻占了15%的心輸出量及20%的全身氧耗。因此,腦組織對缺血缺氧是尤為敏感的。大腦作為人體的司令部,一旦受到損傷便難以恢復(fù)其受損的功能,且對患者的生活質(zhì)量有嚴重影響。由此可見腦復(fù)蘇的重要性。早期對腦功能預(yù)后進行評估,對給予正確治療及減輕家庭負擔尤為重要。本研究結(jié)果表明,CA患者成功經(jīng)腹部心肺復(fù)蘇恢復(fù)自助循環(huán)后早期(24 h)的APACHEⅡ評分和經(jīng)TCD測得的腦血流結(jié)果,在不同腦功能預(yù)后患者組內(nèi)呈現(xiàn)明顯差異,即預(yù)后良好組患者的腦血流明顯高于預(yù)后不良組,而APACHEⅡ評分明顯低于預(yù)后不良組,且兩指標具有負相關(guān)性。說明該指標對腹部提壓心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后具有預(yù)測作用。

TCD是一種能實時測量腦血流速度的技術(shù),能利用超聲多普勒效應(yīng)來監(jiān)測Willis環(huán)上各主要動脈的血流動力學(xué)生理參數(shù),其對顱內(nèi)大血管血流動力學(xué)的檢測已作為主要的診斷方法廣泛應(yīng)用于臨床[13]。早在1990年,Feldges和Mehorn[14]就通過使用TCD和顱內(nèi)壓監(jiān)測儀對64名嚴重顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血的患者進行研究發(fā)現(xiàn),當顱內(nèi)壓>25 mmHg時(1 mmHg=0.133 kPa),TCD監(jiān)測到的參數(shù)與顱內(nèi)壓監(jiān)測儀有很強的相關(guān)性,對腦損傷的病情嚴重程度判斷有一定價值。Splavski等[15]的研究也指出TCD可作為嚴重腦損傷后腦功能預(yù)后的有效預(yù)測手段。Wessels等[16]對39名心肺復(fù)蘇成功后的患者進行研究,分別在心肺復(fù)蘇后1.5、4、8、16、24 h行TCD檢查,預(yù)后良好組大腦中動脈收縮期最大流速明顯高于預(yù)后不良組,從而指出TCD可作為早期預(yù)測心肺復(fù)蘇后腦功能的一種有效手段。Poeppel等[17]對6名健康志愿者行正電子發(fā)射計算機斷層顯像 (positron emission computed tomography,PET)檢查從而測定其局部腦血流,同時行TCD測量腦血流速度變化以反應(yīng)腦血流量,兩者比較發(fā)現(xiàn)TCD與PET對腦血流量測定的結(jié)果一致,說明TCD可以反映腦血流。以上多個研究都指出了TCD可用于顱腦損傷預(yù)后的評估。本研究也發(fā)現(xiàn)TCD測得的腦血流越大,經(jīng)腹部心肺復(fù)蘇CA患者的腦功能預(yù)后越好。相比與其他監(jiān)測手段(如腦電監(jiān)測),TCD不受藥物等影響;在TCD監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦灌注下治療,還可避免顱腦二次損傷[18]。目前,TCD已逐漸作為臨床醫(yī)生了解腦損傷后大腦循環(huán)的改變的重要手段。

1985年,Knaus等[7]首次提出APACHEⅡ評分。該評分是根據(jù)急性生理變化、年齡和慢性健康狀態(tài)來評估患者的疾病狀態(tài)和預(yù)后,現(xiàn)已成為評估患者危重疾病最權(quán)威且應(yīng)用最廣泛的國際評分系統(tǒng)。Robert通過研究發(fā)現(xiàn),CA前的APACHEⅡ評分與心肺復(fù)蘇效果有明顯相關(guān)性:APACHEⅡ得分越高,復(fù)蘇成功率越低[19]。提示APACHEⅡ評分可用于評估患者存活率。Dalgic等[20]對266名頭部及全身創(chuàng)傷的患者進行了回顧性分析,因為該評分包括了主要的生理變化指標,其預(yù)測死亡率的準確性明顯優(yōu)于格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS),這與以往研究結(jié)果一致[20-21]。Bian等[22]研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)重癥監(jiān)護室患者的APACHEⅡ評分越高,死亡率越高。

綜上,APACHEⅡ評分可用于評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)后。盡管該評分用于CA復(fù)蘇后腦功能預(yù)后評估的研究較少,但從本研究中可以發(fā)現(xiàn),復(fù)蘇成功后預(yù)后良好組的24 h APACHEⅡ評分明顯低于預(yù)后不良組。

經(jīng)TCD測得的腦血流在5.665以上對神經(jīng)功能預(yù)后的評估具有統(tǒng)計學(xué)意義,曲線下面積為0.722,敏感度為65.5%,特異度為78.4%;APACHEⅡ評分在19.5分以上,曲線面積為0.844,敏感度為78.3%,特異度為79.3%。APACHEⅡ評分評估CA患者的腦功能預(yù)后準確性比TCD稍高。

TCD和APACHEⅡ評分系統(tǒng)可單獨用于早期評估腹部心肺復(fù)蘇后患者腦功能預(yù)后。TCD具有簡單便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點,APACHEⅡ評分系統(tǒng)項目在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得,兩者在評估腹部心肺復(fù)蘇術(shù)后腦功能預(yù)后方面應(yīng)該得到重視。

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