顧朝麗　陳建榮　張利遠(yuǎn)　劉穎　任玉琴

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇(CPR)的理論和技術(shù)已經(jīng)取得很大的進(jìn)步,但CPR成功率仍很低,僅為1%～18%,而超長(zhǎng)CPR的成功率更低[1]。近年來(lái)大量超長(zhǎng)CPR不斷取得成功,但完全康復(fù)病例報(bào)告不多。心肺復(fù)蘇就是為了有好的腦功能[2]。有選擇性地實(shí)施超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇能夠挽救患者的生命,值得臨床使用和研究。南通市第一人民醫(yī)院一位非臨床崗位工作人員在上班期間突發(fā)心跳呼吸驟停,經(jīng)67 min徒手CPR搶救成功,住ICU 27 d康復(fù)出院,現(xiàn)報(bào)告如下。

一、病例資料

病例1:患者男性,25歲,工作期間突發(fā)倒地后抽搐、小便失禁,被目擊者快速判斷心跳呼吸驟停,即刻胸外心臟按壓,同時(shí)呼叫急診室醫(yī)護(hù)人員2 min到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),替換目擊者進(jìn)行持續(xù)胸外按壓,開(kāi)放氣道,面罩加壓給氧。2 min CPR后判斷無(wú)自主循環(huán)與呼吸,繼續(xù)胸外心臟按壓。通知麻醉師2 min到達(dá),就地氣管插管,簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧?，F(xiàn)場(chǎng)開(kāi)放靜脈通路,腎上腺素1 mg靜脈滴注 ,每3～5 min一次,再次判斷患者仍無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。由于搶救現(xiàn)場(chǎng)空間狹小,人力、物力均不足,必須迅速將患者轉(zhuǎn)移至搶救室。由急診醫(yī)護(hù)人員做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備,連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)機(jī)械通氣,將患者快速平穩(wěn)移至復(fù)蘇轉(zhuǎn)運(yùn)床上,1名醫(yī)師跪到轉(zhuǎn)運(yùn)床上雙腿騎跨在患者身體兩側(cè)持續(xù)胸外按壓,復(fù)蘇同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),約2 min到達(dá)搶救室,持續(xù)不間斷徒手胸外按壓,心電監(jiān)護(hù),粘貼除顫大電極準(zhǔn)備除顫。在按壓過(guò)程中,先后出現(xiàn)8次室顫波,均給予雙向波200 J除顫,均未能復(fù)律。請(qǐng)ICU、心內(nèi)科主任現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診,搶救30 min后,給予5%碳酸氫鈉100 mL靜脈滴注,60 min時(shí)仍無(wú)自主心律,67 min時(shí)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)自主心律60次/min,聽(tīng)診有心音,但測(cè)不到血壓,迅速開(kāi)放頸內(nèi)靜脈通道,去甲腎上腺素以200 μg/min靜脈泵入,2 min后測(cè)血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙側(cè)瞳孔較前縮小,留置導(dǎo)尿引出少量尿液,行床邊心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。積極做好轉(zhuǎn)運(yùn)ICU的準(zhǔn)備,途中使用多功能轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),由醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送患者到達(dá)ICU。經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、綜合救治、加強(qiáng)護(hù)理,患者生命體征平穩(wěn)。CPR復(fù)蘇后15.5 h患者神志逐漸轉(zhuǎn)清,共住ICU 27 d康復(fù)出院?；颊呒韧w健,發(fā)病前2 d有流涕、打噴嚏,未予治療。出院2個(gè)月回訪患者智力正常,思維敏捷,恢復(fù)正常生活,出院3個(gè)月回返工作崗位,隨訪觀察患者智力與以前一樣,在財(cái)務(wù)科上班各種計(jì)算能力均正常,日常生活一切正常,患者完全康復(fù)。

二、討論

CPR持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min稱(chēng)超長(zhǎng)CPR。文獻(xiàn)報(bào)道[3]對(duì)發(fā)病至開(kāi)始復(fù)蘇短于4 min的非心源性心跳呼吸驟?；颊?是超長(zhǎng)CPR的絕對(duì)適應(yīng)癥。而短于10 min的患者,是超長(zhǎng)CPR的適應(yīng)證。對(duì)于不能確定發(fā)病至復(fù)蘇時(shí)間者,實(shí)施超長(zhǎng)CPR是非常必要的。本例患者心跳呼吸驟停后即刻給予CPR,CPR啟動(dòng)時(shí)間﹤1 min,在自主循環(huán)恢復(fù)前始終堅(jiān)持胸外按壓,持續(xù)30 min仍無(wú)自主循環(huán),果斷采取超長(zhǎng)CPR。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)對(duì)長(zhǎng)時(shí)程CPR未能恢復(fù)自主循環(huán)患者,并無(wú)任何資料給出明確終止搶救時(shí)程的規(guī)定[4]。堅(jiān)持徒手胸外按壓是該例患者搶救成功的關(guān)鍵,自主循環(huán)恢復(fù)后積極干預(yù)維持有效的循環(huán)決定患者的預(yù)后。

(一)高質(zhì)量徒手胸外按壓的實(shí)施

徒手胸外按壓頻率、幅度的把握靠操作者自身經(jīng)驗(yàn),很難達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且對(duì)操作者的體力消耗大。相關(guān)報(bào)道表明,胸外按壓超過(guò)4個(gè)循環(huán)后其有效性已經(jīng)降低至80%以上[5]。本例患者從搶救現(xiàn)場(chǎng)→轉(zhuǎn)運(yùn)途中→急診搶救室→出現(xiàn)自主心率期間均持續(xù)采用徒手胸外心臟按壓。現(xiàn)場(chǎng)目擊者是一位護(hù)士長(zhǎng),第一時(shí)間伸出手進(jìn)行按壓,縮短了心臟停搏的時(shí)間,這是患者搶救成功的關(guān)鍵。在那些被證實(shí)的,由旁觀者給予的即刻基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇(BCPR)的患者以及以室顫狀況等到急救人員出現(xiàn)的患者,患者的存活率超過(guò)了40%[6]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中按壓質(zhì)量難以保證,一般情況下按壓者邊跑邊按壓,效果很差,本例患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中由一名醫(yī)師跪到轉(zhuǎn)運(yùn)床上并雙腿騎跨在患者身體兩邊,較為平穩(wěn)地實(shí)施途中按壓,2 min到達(dá)搶救室后立即換人,不影響按壓效果。搶救室由5名急診室專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員(1名護(hù)士長(zhǎng)、1名男護(hù)、3名男醫(yī)師)組成按壓團(tuán)隊(duì),每人堅(jiān)持連續(xù)按壓150次(因氣道已行插管,無(wú)需根據(jù)按壓與呼吸的周期按壓)開(kāi)始換人,每次換人動(dòng)作迅速,5 s內(nèi)完成。筆者發(fā)現(xiàn)持續(xù)按壓150次后已感疲勞,必須及時(shí)換人。鄒圣強(qiáng)等[7]的研究表明，在 CPR操作的第 3 周期結(jié)束與第 4 周期未開(kāi)始前的時(shí)間點(diǎn),建議及時(shí)更換臨床醫(yī)師,以保證CPR徒手按壓深度和頻率。5人交換按壓能使操作者在按壓間歇得到休息,保存一定的體力,在下次按壓時(shí)不覺(jué)疲勞感,因此徒手超長(zhǎng)時(shí)間胸外按壓一定要在有充足搶救人員的情況下實(shí)施,否則效果較差。徒手胸外按壓除了要有標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)操作外,更需要操作者有較強(qiáng)的毅力和不輕易放棄的救命精神。在搶救患者應(yīng)用CPR徒手操作時(shí),需要請(qǐng)男醫(yī)師或男護(hù)士參加,不僅體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神,更是為提高CPR按壓質(zhì)量的要求[8]。

(二)不替換機(jī)械按壓的原因

本例患者未采用機(jī)械按壓,因替換按壓裝置需要時(shí)間。由于薩勃心肺復(fù)蘇機(jī)本身重量較重,急用時(shí)搬運(yùn)費(fèi)力,安裝給患者使用至少需要4個(gè)專(zhuān)業(yè)人員,1 人持續(xù)按壓,2人將患者上半身抬離床面,1 人放置按壓板,將按壓裝置對(duì)準(zhǔn)按壓部位,打開(kāi)氧氣開(kāi)關(guān),啟動(dòng)按壓裝置,整個(gè)過(guò)程平均操作時(shí)間需要20 s～30 s,對(duì)復(fù)蘇不利。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn),安裝機(jī)械按壓裝置所需時(shí)間與王麗梅[8]報(bào)道一致。在搶救現(xiàn)場(chǎng)慌亂中使用按壓裝置可能需要時(shí)間更長(zhǎng),中斷按壓時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)﹥10 s,影響復(fù)蘇。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)至今仍無(wú)證據(jù)支持或反對(duì)機(jī)械CPR裝置能常規(guī)取代徒手按壓復(fù)習(xí)多篇文獻(xiàn)關(guān)于超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇搶救成功報(bào)道案例中未描述是徒手按壓還是機(jī)械按壓[9]。復(fù)習(xí)一篇有關(guān)CPR機(jī)使用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告認(rèn)為,在沒(méi)有充分證據(jù)的前提下,不能輕易評(píng)價(jià)CPR機(jī)對(duì)患者造成受益或損害[10]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)反復(fù)訓(xùn)練安裝心肺按壓裝置明顯縮短中斷心臟按壓時(shí)間,可以提高機(jī)械按壓搶救成功率,值得臨床進(jìn)一步探討。

(三)維持有效的自主循環(huán)(ROSC)

心臟按壓后出現(xiàn)自主心率和血壓表明ROSC恢復(fù),能否維持有效的血流動(dòng)力,需要及時(shí)干預(yù)。本例患者在復(fù)蘇67 min時(shí)監(jiān)護(hù)儀上顯示自主心率60次/min,聽(tīng)診心音存在,但測(cè)不到血壓,ICU主任要求患者必須能測(cè)到血壓,迅速床邊進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù),1 min內(nèi)穿刺完成,護(hù)士準(zhǔn)確、快速配置去甲腎上腺素(NS50 mL+去甲腎上腺素3 mg),以200 μg/min頸內(nèi)靜脈泵入,2 min測(cè)血壓90/60 mmHg,5 min血壓110/65 mmHg,心率130次/min。自主循環(huán)恢復(fù)后能夠維持自主心率在80～130次/min,雙側(cè)瞳孔已有回縮,出現(xiàn)對(duì)光反射。心肺復(fù)蘇后維持自主循環(huán)的主要因素有自主心率和外周血管阻力,去甲腎上腺素能有效收縮外周血管,增強(qiáng)血管阻力,從而維持復(fù)蘇后的自主循環(huán),對(duì)復(fù)蘇成功起了關(guān)鍵作用。

(四)超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇成功的影響因素

心臟驟停時(shí)心肺復(fù)蘇成功與否,取決于多種因素,超長(zhǎng)CPR成功的相關(guān)因素及預(yù)后研究很少[1]。本例患者復(fù)蘇成功除與以上超長(zhǎng)時(shí)間徒手心肺復(fù)蘇外,還與以下因素有關(guān)。

1.第一時(shí)間進(jìn)行搶救:患者心跳呼吸驟停發(fā)生在院內(nèi),突發(fā)意外時(shí)被一名護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn),第一時(shí)間內(nèi)給予胸外心臟按壓,同時(shí)呼叫急診救援,電話信息準(zhǔn)確,病情描述正確,地點(diǎn)位置明確,急診搶救人員反應(yīng)迅速。

2.參加搶救人員多:患者心跳呼吸驟停發(fā)生時(shí)間是下午16:15,上班人員多,醫(yī)務(wù)處調(diào)集了大量醫(yī)護(hù)人員參加搶救,轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)人手多,后勤、保安均到位,院領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救,使各項(xiàng)搶救措施很快到位。搶救人員充足,超過(guò)30 min仍不放棄,在保證復(fù)蘇,特別是保持按壓質(zhì)量的情況下,超長(zhǎng)CPR仍可能取得良好的預(yù)后[11]。如果搶救人員不足情況下,按壓質(zhì)量受到影響,應(yīng)盡量采用胸外按壓裝置進(jìn)行超長(zhǎng)時(shí)間按壓。

3.專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)CPR:文獻(xiàn)指出,CPR需要經(jīng)常“回爐”[12],即使是專(zhuān)業(yè)人員也要經(jīng)常應(yīng)用、練習(xí)。該患者由急診科、ICU醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)胸外心臟按壓,按壓頻率、節(jié)律、深度均標(biāo)準(zhǔn)到位。雖然按壓時(shí)間長(zhǎng),但按壓的質(zhì)量未受到影響。專(zhuān)業(yè)人員在人員充足的情況下規(guī)范、高質(zhì)量地實(shí)施徒手超長(zhǎng)時(shí)間胸外心臟按壓是可行的。

4.多學(xué)科合作:心內(nèi)科、ICU主任參與搶救,現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診,指導(dǎo)搶救、判斷自主心率恢復(fù)、除顫術(shù)、評(píng)估循環(huán)功能、深靜脈置管、去甲腎上腺素使用、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等,為搶救提供了技術(shù)幫助。

5.年齡因素:患者年輕,既往身體健康。研究顯示[13],年齡是復(fù)蘇成功的重要因素,隨著年齡的增高,復(fù)蘇成功率降低。也有研究提示[14],隨著年齡增大,復(fù)蘇后5年生存率明顯降低。本例患者復(fù)蘇成功與患者是年輕人,基礎(chǔ)疾病少,臟器功能良好,對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)有關(guān)。

1刑幫榮,鐘新華,葉志強(qiáng).超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇成功因素分析-附1例報(bào)道[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,34(7):108-110.

2何忠杰.探討心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(2):75-78.

3王淑琴,聶金桂,高興斌.539例心跳呼吸停止患者復(fù)蘇時(shí)間的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(4):632-633.

4尹存芳.胸外按壓研究新進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(11):981-985.

5李鵬.心肺復(fù)蘇機(jī)用于超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014,22(4):155.

6唐峰,王士梅,劉向.院外心臟驟停復(fù)蘇成功一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(7):750.

7鄒圣強(qiáng),潘鑫,吳敏,等.l77名臨床醫(yī)生單人徒手CPR按壓時(shí)間與效果的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(8):750-752.

8王麗梅,王黎黎,蘇東梅.運(yùn)用心肺復(fù)蘇機(jī)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10(16):30-31.

9趙燊,唐萬(wàn)春.2015心肺復(fù)蘇指南:我們的關(guān)注與期待[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(1):4-6.

10Brooks SC,Hassan N,Bigham BL,et al.Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,2(1):D7260-D7261.

11沈鵬,徐笑月,蔣林濤.肺動(dòng)靜脈瘺致心搏驟停后超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇成功一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(7):791-792.

12馮庚.心肺復(fù)蘇研習(xí)系列之一:正確認(rèn)識(shí)CPR[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(3):136-139.

13趙麗,王平.132例急診心肺復(fù)蘇患者相關(guān)因素分析[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(2):72-74.

14Pleskot M,Hazukova R,Stritecka H,et al.Five-year survival of patients after out-of-hospital cardiac arrest depenging on age[J].Arch Gerontol Geriatr,2011,53(2):e88-92.