曾梅　菅向東

早在新中國建國初期,我國即成立了直升機救援隊伍以解決抗美援朝傷員的運送問題。在唐山大地震、對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)、汶川地震中,也曾多次使用直升機空運傷病員及救援物品。可以說,直升機救援在我國起步并不晚,但相比美、德等部分國家來說,它的發(fā)展卻是十分緩慢。目前多局限于軍隊救援、海事搜救、警用或林業(yè)事故救援等。近年來,隨著社會經濟的發(fā)展及人們醫(yī)療需求的提高,直升機醫(yī)療救援逐漸進入普通民眾的視野。如何制定決策,仍需謹慎權衡。因此回顧直升機緊急醫(yī)療服務的發(fā)展進程,從中汲取經驗并發(fā)現不足,對于完善我國直升機救援體系十分必要。

一、概述

直升機緊急醫(yī)療服務(helicopter emergency medical services,HEMS,)是指利用直升機以最快的速度將專業(yè)救治力量、衛(wèi)生裝備及藥品器材投送到傷病員發(fā)生現場或在最短的時間內將需要緊急救治的傷病員后送到確定性醫(yī)療機構,旨在增強應急醫(yī)療救援能力,提高傷病員救治效率[1]。主要包括現場急救、院際轉運及醫(yī)療物品運送三種任務模式。專業(yè)的救援直升機配備有呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀等急救設備,甚至配備專業(yè)的急救醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護士,能夠提供包括氣管插管、胸腔穿刺等必要急救技術的高級生命支持。是挽救危重患者生命的重要救援利器。

二、直升機緊急醫(yī)療服務的研究進程

(一)關于HEMS救援群體

1.創(chuàng)傷患者救援:目前對于創(chuàng)傷患者HEMS救援的看法趨于一致。多項研究均表明,直升機轉運能夠明顯降低創(chuàng)傷患者,特別是嚴重創(chuàng)傷患者,的死亡率[2-5]。而近期美國的一項創(chuàng)傷數據分析也發(fā)現,直升機轉運是嚴重顱腦外傷(TBIs)患者獨立的生存預測因子[6]。此外,接受HEMS救援的TBIs患者神經功能恢復的更好,這可能與HEMS醫(yī)師的介入,增加了安全氣道的數量和降低了院前低氧血癥的發(fā)生率有關。同樣,多發(fā)傷患者HEMS也表現出了獨立的生存獲益[7],低能量創(chuàng)傷患者和未成年的嚴重創(chuàng)傷患者從直升機救援中獲益最多[8]。然而,對于不同年齡段成年創(chuàng)傷患者HEMS的生存獲益尚有爭議。有研究認為54歲以上的中老年創(chuàng)傷患者HEMS獲益最多[8]。與之相反,也有研究表明,HEMS轉運與18至54歲創(chuàng)傷患者的死亡率降低有關,而并沒有明顯降低55歲及以上患者的死亡率[9]。除此之外,對于某些傷勢較輕的患者,如單純踝關節(jié)骨折患者,HEMS緊急轉運似乎并非十分必要,也未表現出明顯的預后改善。由此看來,創(chuàng)傷患者的HEMS方案制定并不能僅僅考慮單一因素,需進行全面評估,爭取獲益最大化。

2.腦卒中及急性冠脈綜合征患者救援:時間敏感性疾病患者,如急性冠脈綜合征(ACS)、急性腦卒中等,是HEMS救援的重要群體。研究認為,HEMS可以安全轉運ACS或心源性休克患者[10],而且偏遠地區(qū)的急性心肌梗死患者(STEMI)能夠從中獲益[11],并能更快到達專業(yè)治療中心[12]。若預計轉運時間超過30分鐘時,可視情況對STEMI患者施行缺血預處理(RIPC)[13]。此外,對于自主循環(huán)恢復的院外心臟驟停患者,HEMS也是很好的選擇[14]。與之類似,卒中患者數據分析顯示,HEMS增加了偏遠地區(qū)腦卒中患者的救治機會,可以使更多患者在時間窗內接受溶栓治療[15]。而對于已接受溶栓治療的急性卒中患者,HEMS臨床獲益并不明顯[16]。

3.兒童救援:兒童患者在醫(yī)療救援過程中具有其特殊性。目前的研究顯示,接受HEMS轉運的的兒童患者病因多樣,包括:交通事故、心臟呼吸驟停、高處墜落、騎馬事故[17]以及急性中毒[18]等。HEMS能夠將危重兒童患者安全運送至專業(yè)的醫(yī)療中心救治[17]。但是相關數據表明,轉運兒童患者對HEMS人員專業(yè)救治水平的要求更高,特別應具備高水平的兒童呼吸系統(tǒng)疾病、抽搐及創(chuàng)傷救治能力,以及專業(yè)的兒童氣道管理、心肺復蘇和建立骨髓通道等臨床技能[19]。

4.其他:近期研究發(fā)現,呼吸頻率異常、格拉斯哥評分(GCS)≤8分和血/氣胸患者能夠從HEMS轉運中獲益,且該獲益獨立于時間因素之外。部分研究對急性中毒患者的HEMS轉運進行了分析,此類患者數量較少,主要包括精神類藥物、殺蟲劑、酒精、鎮(zhèn)痛藥物、有毒氣體等中毒的患者[20],兒童及青少年中毒患者也包含在內[18]。結果顯示,HEMS能夠安全轉運急性中毒患者,且HEMS適當的早期治療有可能改善患者預后[20]。此外,有間接證據提示,蛛網膜下腔出血患者的HEMS現場轉運是安全可行的[21]。在澳大利亞等少數幾個國家,HEMS也被常規(guī)用于急性興奮期的精神病患者轉運[22-23]。

(二)HEMS檢傷分類

近年來,對HEMS檢傷分類量表的研究并不多見。目前尚無充分證據可用于指導HEMS檢傷分類,在世界不同國家或相同國家的不同地區(qū)所采用的的評估量表均不相同。其中,創(chuàng)傷患者HEMS檢傷分類及評估較為成熟,其他領域則較為缺乏。

1.空中醫(yī)療檢傷分類(Air Medical Prehospital Triage, AMPT)評分:AMPT評分是從美國外科醫(yī)師學會創(chuàng)傷治療委員會野外創(chuàng)傷患者檢傷分類指南演變而來。近期有研究認為,AMPT評分能夠識別出可能從HEMS中獲益的患者,從而一定程度上降低了醫(yī)療成本[24]。見表1。

表1　空中醫(yī)療檢傷分類(AMPT)評分

注：a任何胸壁不穩(wěn)定或畸形,包括查體發(fā)現的連枷胸或多根肋骨骨折；b患側呼吸音消失,并存在呼吸窘迫的客觀體征(如:發(fā)紺,外周氧飽和<92%,或張力生理學體征)；c3個或更多個受傷的解剖學區(qū)域；d符合美國外科醫(yī)師學會創(chuàng)傷治療委員會野外創(chuàng)傷患者檢傷分類指南中所列的任何1項生理標準和任何1項解剖標準

2.HEMS獲益評分(HBS)和國立航空咨詢委員會(NACA)評分:HBS評分和NACA評分在芬蘭應用比較廣泛,主要用于HEMS評估及院前患者病情/傷勢嚴重程度評估。有研究者認為,兩者具有相當高的評分者信度[25]。

水資源的消耗同樣不容忽視，隨著污水處理工藝的不斷改進，出水水質標準的不斷提高，如果深度處理后的水符合中水回用的標準，那么完全可以取代自來水，對濾網和管路進行沖洗以及完成藥劑的配置。同時處理后的污水還可以作為綠化灌溉以及工業(yè)冷卻水使用，以實現水資源的循環(huán)利用。這樣不僅可以緩解水資源匱乏的壓力，還可以節(jié)省水資源投入費用，對促進可持續(xù)發(fā)展、城市生態(tài)環(huán)境保護都具有深遠意義。

3.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS):Kesinger MR團隊的研究表明,在HEMS中應用NIHSS量表能夠識別大血管阻塞的卒中患者,并將不需溶栓治療的患者區(qū)分出來[26]。NIHSS量表能夠較為精確的對卒中患者進行評估分類,使患者得到合適的救治,且能夠幫助HEMS人員與接診團隊達成較好的一致性。然而,NIHSS量表較為復雜、耗時,患者病情的動態(tài)變化和HEMS救援的條件限制進一步增加了評估難度，可能會影響該量表在臨床中的應用。

(三)HEMS的急救處置

1.快速序列插管(Rapid Sequence Intubation, RSI):高級氣道管理在院前急救過程中十分重要,高質量的緊急氣道管理能夠提高患者院內生存率[27]。自八十年代以來,RSI在西方國家急診室普及發(fā)展。 2011年,匈牙利某公司以倫敦空中救護為模板,制定了新的RSI流程[28]。該插管法使用快速見效并藥效期短的麻醉誘導劑和肌松劑使患者進入麻醉狀態(tài),具有極高的首次成功率和總成功率[28],并大大降低了插管難度和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但是對于危重創(chuàng)傷患者來說,RSI仍是一種高風險操作,仍可能出現插管失敗、缺氧、低血壓等嚴重并發(fā)癥。目前認為,困難插管可能與操作人員水平、氣道內血/嘔吐物阻礙視線、開口受限、頸部活動受限等有關[29],可考慮應用可視喉鏡聯合插管導入器引導[30],必要時可能需要手術建立氣道。此外,RSI也可應用于兒童氣管插管,但是否會影響患兒預后尚不明確[31]。有研究認為,RSI聯合窒息氧合可能會降低患者的脫飽和率[32],但RSI中的嚴重低氧血癥發(fā)生率并未明顯減少[33]。

需要注意的是,插管患者HEMS轉運過程中,氣管導管氣囊內氣體會因海拔升高而膨脹,引起氣囊內壓力升高[34]。該壓力經常會超過氣管粘膜的臨界灌注壓[35],甚至可能達到指南推薦最大值2倍以上,從而導致氣管粘膜缺血損傷和疤痕形成[36]。但也有研究認為,低于3 000英尺時,海拔變化對于氣囊內壓力的影響很小[34]?？傊?為了患者的安全著想,在條件允許的情況下,進行氣囊測壓可能是最好的選擇。

2.胸腔造口術:氣胸或血氣胸在創(chuàng)傷患者中并不少見,嚴重者可直接威脅患者生命。在HEMS開展早期,即有學者對嚴重創(chuàng)傷合并疑似氣胸患者的手術治療進行了評估。結果顯示,即使沒有置管引流,對院前外傷性氣胸患者進行胸腔造口術治療也是安全有效的[37]。

3.骨髓腔內輸液技術:骨髓腔內(IO)輸液技術大多用于危重患者,臨床應用率相對較低,主要集中于院前、急診環(huán)境中。但現有研究表明,IO輸液技術是一種簡單、安全的替代輸液方法,更新后的IO 技術更加快速、可靠[38],可用于HEMS成人[39]和兒童[39-40]緊急輸液通路的建立。

4.輸血:院前輸血顯著縮短了大出血患者的輸血時間[41]。研究表明,HEMS過程中可安全地進行紅細胞(URBC)輸注治療[42-43],但輸血后患者生存獲益并不明顯,入院時休克發(fā)生率也未見明顯降低[42]。而且,HEMS轉運創(chuàng)傷患者接受輸血治療后似乎更易發(fā)生低體溫(體溫<35℃)[44]。因此,我們需要進一步探索院前輸血對患者預后的影響,以及輸注預熱紅細胞是否會有所改善。

5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜:HEMS承擔著創(chuàng)傷患者、非外傷性胸痛患者、急性發(fā)作期精神病患者等的轉運任務,部分危重患者需要進行氣管插管甚至環(huán)甲膜穿刺,因此,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在HEMS轉運過程中顯得十分重要?，F有的數據分析認為,琥珀酰膽堿比羅庫溴銨更適用于RSI,可增加插管成功率,減少嘗試次數[45]。嗎啡和芬太尼在鎮(zhèn)痛效果方面并沒有明顯差異,其不良反應的發(fā)生率也相當,均可在HEMS中安全使用[46],而芬太尼在兒科患者中可能更具優(yōu)勢[47]。此外,氯胺酮也被證明能夠有效降低創(chuàng)傷患者的疼痛程度[48]。對于疼痛劇烈的患者,可優(yōu)先考慮使用氯胺酮,但這可能需要HEMS醫(yī)師具有一定的臨床經驗或接受過專業(yè)的麻醉培訓[47]。

6.其他:回顧性數據分析表明,HEMS轉運中,無創(chuàng)呼吸機可在嚴密監(jiān)控下安全使用[49]。無創(chuàng)正壓通氣可用于嚴重急性呼吸窘迫的治療,若評估得當,則有可能降低患者住院死亡率和對有創(chuàng)通氣的需求[50]。但應注意,無創(chuàng)通氣失敗會延長HEMS現場時間,增加嚴重不良事件的發(fā)生率,必須以安全為前提,綜合考量。近年來,床旁超聲檢查在院前急救中應用越來越廣泛,在HEMS過程中進行超聲檢查,能夠提高診斷的準確性,并將患者送往更為合適的治療中心[51]。環(huán)甲軟骨切開術在HEMS中很少應用,但經過專業(yè)培訓和嚴格監(jiān)督,HEMS醫(yī)師還是可以成功掌握這項技能的[52]。

(三)HEMS的飛行安全性

直升機轉運不同于地面轉運,受天氣、環(huán)境等的影響更大,對飛行員及機組醫(yī)護人員的要求更高。自HEMS參與到醫(yī)療救援中以來,關于其飛行安全性的研究從未間斷過。德國曾對HEMS事故發(fā)生率進行過評估,數據分析顯示,嚴重的物品損毀事故大約每26年發(fā)生一次,人員傷亡事故65年發(fā)生一次,而致命性事故每111年才發(fā)生一次[53]。著陸意外是事故發(fā)生的主要原因,其次是惡劣的天氣條件和紀律性缺乏[53]。無獨有偶,一項長達40年的HEMS任務分析發(fā)現,HEMS事故發(fā)生率為0.57/萬次,致命事故的發(fā)生率僅有0.11/萬次[54]。事故原因分析提示,43.4%的事故是由于飛機著陸、起飛或盤旋時撞上障礙物所致,而著陸是事故最高發(fā)階段[54]。此外,夜間直升機轉運同樣是安全快速的[55]。在嚴格遵守相應規(guī)程的前提下,夜間HEMS飛行風險并沒有明顯增加[56]。但是不得不承認,夜間因天氣原因取消的任務數量比白天更多[57],而且,夜間HEMS任務需要由適合夜間飛行的直升機和經過培訓的人員執(zhí)行[56]。

四、討論

直升機緊急醫(yī)療服務在美、英、德等多個國家發(fā)展較為成熟,在我國也并非新事物,早在20世紀四五十年代即開始應用于傷病員或救援物資的轉運。近年來,隨著經濟水平的提高、交通運輸的發(fā)展和人們就醫(yī)理念的改變,HEMS開始愈來愈被廣大普通民眾所熟知。直升機轉運具有“縱深跨越”、“垂直起降”、“無視地形”、“縮短就醫(yī)時間”等特殊優(yōu)勢,對于遠距離就診、交通不便或特殊地形的嚴重/多發(fā)創(chuàng)傷、急性腦卒中、ACS、兒童、急性中毒等急危重癥患者的轉運救援具有不可替代的重要作用。但是不可否認的是,直升機轉運是一種高成本的醫(yī)療模式,每一次決定都必須進行全面、專業(yè)的評估、權衡,以期達到最佳的增量成本效果比。如何決定是否啟用HEMS轉運可能是廣大醫(yī)務工作者將要面臨的重要議題。一方面,HEMS優(yōu)勢明顯,對于某些患者來說是挽救生命的關鍵;另一方面,HEMS較高的經濟付出可能并不能換回等同的臨床獲益。

相比來說,HEMS在國外部分國家發(fā)展迅速,任務流程相對成熟,我們可以從中借鑒到不少經驗。例如本文開篇介紹的HEMS救援人群的選擇、HEMS啟動的相應評分量表可能會為我們做決定時提供幫助。此外,患者的經濟承受能力、我國醫(yī)療資源的分布、轉運距離、各地區(qū)地形交通的特殊性等也是我們不得不納入考量的因素。在借鑒國外經驗的基礎上,我們需要制定符合中國國情的HEMS轉運流程和評估量表,這需要國家、社會、和所有醫(yī)務工作者的共同努力。

此外,HEMS急救設備和成員的配置、狹窄空間急救的開展也是至關重要的一環(huán)。現場人員、調度中心人員、HEMS人員及接診人員如何交接,應該交接哪些方面的信息也需明確。只有環(huán)環(huán)緊扣,各方面配合默契,才能夠使HEMS的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮。與此同時,高強度、高噪音、高度緊張的HEMS工作會對機組人員造成何種影響也因引起大家的重視,并進行進一步的評估探索?？傊?任何事物均具雙面性,利弊取舍之間方現醫(yī)者水平。

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