創(chuàng)傷中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(貴州省)專(zhuān)家委員會(huì)

創(chuàng)傷全球每年致死預(yù)計(jì)2020年會(huì)增至840萬(wàn)人。我國(guó)因創(chuàng)傷致死人數(shù)每年超過(guò)20萬(wàn)人，傷數(shù)百萬(wàn)人[1]。創(chuàng)傷是時(shí)間敏感性疾病，采取措施的時(shí)間不同，其效果不同，時(shí)間愈早，措施愈合理，病死率就愈低。但是我國(guó)緊急醫(yī)學(xué)救援綜合實(shí)力尚不能很好滿足突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的實(shí)際需要，因此，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2016年9月提出“平急結(jié)合”“專(zhuān)兼結(jié)合”和“建設(shè)區(qū)域緊急醫(yī)學(xué)救援中心”的基本原則和任務(wù)[2]。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案[3]，要求創(chuàng)新急診急救服務(wù)。在此之前，我國(guó)各省積極謀劃建立了胸痛中心等急救醫(yī)療服務(wù)中心。但創(chuàng)傷中心與胸痛中心建立有較大區(qū)別，創(chuàng)傷手術(shù)涉及各外科專(zhuān)科，目前又尚無(wú)成熟的創(chuàng)傷中心評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)可供參考[4-5]，更不能簡(jiǎn)單套用胸痛中心的做法。為切實(shí)推進(jìn)創(chuàng)傷中心建設(shè)，由貴州省援黔專(zhuān)家團(tuán)、貴州省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)等成立了王正國(guó)院士為主任委員的創(chuàng)傷中心(貴州省)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家委員會(huì)?，F(xiàn)基于國(guó)內(nèi)外嚴(yán)重創(chuàng)傷救治循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6-8]，結(jié)合目前我國(guó)和貴州省醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力的現(xiàn)狀[9-10]，制訂Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心(貴州省)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)6個(gè)方面 32條?，F(xiàn)分述如下。

一、有關(guān)定義

(一)創(chuàng)傷救治體系

創(chuàng)傷救治體系是有組織地為所在區(qū)域創(chuàng)傷患者提供全方位的、快速的、高效的和最佳的救治服務(wù)，并與“120”急救系統(tǒng)共享資源[4-5]。目前在我國(guó)，創(chuàng)傷救治體系由“120”指揮中心和各級(jí)醫(yī)院組成，醫(yī)院承擔(dān)院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)救治等功能。其主要任務(wù)包括公眾教育，提供最佳、快速、有效的創(chuàng)傷救治服務(wù)，為災(zāi)難救援提供便捷和系統(tǒng)的服務(wù)保障。

(二)創(chuàng)傷中心

創(chuàng)傷中心是通過(guò)整合院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)急救等現(xiàn)有資源，其中院內(nèi)資源包括醫(yī)院內(nèi)急診科、各外科專(zhuān)科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、麻醉科手術(shù)室和影像科等資源，實(shí)現(xiàn)院前-轉(zhuǎn)運(yùn)-院內(nèi)(包括不同級(jí)別創(chuàng)傷中心之間的院間轉(zhuǎn)運(yùn))等各個(gè)救治階段無(wú)縫銜接，在最短時(shí)間內(nèi)將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療，改善患者結(jié)局。

(三)創(chuàng)傷中心分級(jí)

1.Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心:為區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治能力領(lǐng)先的三級(jí)甲等醫(yī)院，是區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治體系的最高權(quán)威專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，在創(chuàng)傷急救中起主導(dǎo)作用；提供24 h在位的、有能力進(jìn)行創(chuàng)傷患者完全復(fù)蘇的院內(nèi)創(chuàng)傷隊(duì)伍，能救治批量的、各種類(lèi)型的創(chuàng)傷患者；提供確定性的外科專(zhuān)科處理；負(fù)責(zé)創(chuàng)傷急救的教學(xué)、科研和預(yù)防工作；制訂和規(guī)劃區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系[4-5,11]。

2.Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心:為擁有類(lèi)似I級(jí)創(chuàng)傷中心臨床資源的區(qū)、縣、市級(jí)醫(yī)院，為區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系最普遍的機(jī)構(gòu)；能救治絕大部分創(chuàng)傷患者；具備運(yùn)送創(chuàng)傷患者至上級(jí)醫(yī)院救治的能力；制訂和規(guī)劃創(chuàng)傷區(qū)域性救治體系[4-5，11]。

3.Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷中心:為擁有有限的臨床救治資源的一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院，包括社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；在有效時(shí)間內(nèi)能獲得外科醫(yī)師的支持，具備對(duì)創(chuàng)傷患者的快速評(píng)估、復(fù)蘇、簡(jiǎn)單急診手術(shù)和穩(wěn)定生命體征的能力；具備運(yùn)送創(chuàng)傷患者至上級(jí)醫(yī)院救治的能力[4-5,11]。

二、基本條件和要求

創(chuàng)傷中心所在醫(yī)院的創(chuàng)傷救治能力應(yīng)在當(dāng)?shù)靥幱陬I(lǐng)先地位，并每年有一定的創(chuàng)傷患者收治數(shù)量[12-13]。Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)年收治創(chuàng)傷患者600例以上，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者占20%以上。申請(qǐng)認(rèn)證前，創(chuàng)傷中心應(yīng)成立且實(shí)際運(yùn)作至少6個(gè)月以上。創(chuàng)傷中心建設(shè)涉及到醫(yī)院內(nèi)外許多部門(mén)，故必須有一套相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)和管理，組織機(jī)構(gòu)的形式可以因不同醫(yī)院的實(shí)際情況而定，但基本要求和任務(wù)是相同的。

(一)區(qū)域內(nèi)Ⅱ級(jí)中心設(shè)置及資源配置

所在區(qū)域內(nèi)(市、縣或區(qū)等)衛(wèi)生行政部門(mén)要根據(jù)面積、人口、地理特點(diǎn)、交通狀況、醫(yī)療資源配置等具體情況逐步在當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的綜合醫(yī)院內(nèi)建立并完善區(qū)域性創(chuàng)傷中心，避免低水平建設(shè)和重復(fù)浪費(fèi)，人口100萬(wàn)左右的區(qū)、縣、市區(qū)域內(nèi)建議設(shè)Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心1個(gè)，并為創(chuàng)傷中心配置相應(yīng)的患者等資源。

(二)實(shí)體化病房及團(tuán)隊(duì)建設(shè)[14]

醫(yī)院發(fā)布文件成立創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷小組和創(chuàng)傷中心專(zhuān)家委員會(huì)。創(chuàng)傷中心有收治多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷的實(shí)體化病房，如急診外科、重癥醫(yī)學(xué)科或創(chuàng)傷外科等，建議床位≥20張。創(chuàng)傷小組為固定的創(chuàng)傷救治隊(duì)伍，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，具備嚴(yán)重創(chuàng)傷損害控制性復(fù)蘇和損害控制性簡(jiǎn)明手術(shù)能力，負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治。創(chuàng)傷中心專(zhuān)家委員會(huì)由創(chuàng)傷救治所涉及的臨床、影像、檢驗(yàn)、后勤及機(jī)關(guān)等專(zhuān)家組成，醫(yī)院院長(zhǎng)或分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員。應(yīng)構(gòu)建創(chuàng)傷中心可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，明確創(chuàng)傷中心與醫(yī)院其他學(xué)科間的邊界和協(xié)作關(guān)系。

(三)醫(yī)院支持和管理

醫(yī)院全力支持創(chuàng)傷中心的建設(shè)與認(rèn)證，承諾分配相應(yīng)人力、設(shè)備和財(cái)政資源，做好監(jiān)察、考核、質(zhì)量控制等工作；對(duì)救護(hù)車(chē)救治能力建設(shè)、院內(nèi)外標(biāo)識(shí)與指引、急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元及批量創(chuàng)傷患者分揀區(qū)域布局等進(jìn)行改造，有條件者可就近規(guī)劃影像室、介入室和手術(shù)室等，但應(yīng)有較高的利用效率。遵循創(chuàng)傷規(guī)律制訂醫(yī)院各部門(mén)、學(xué)科的相關(guān)工作流程和管理制度，以適應(yīng)優(yōu)化診療流程、最大限度縮短救治時(shí)間的需要。并支持創(chuàng)傷中心實(shí)施各類(lèi)人才培訓(xùn)計(jì)劃。

(四)與院前急救系統(tǒng)和區(qū)域內(nèi)醫(yī)院協(xié)作

醫(yī)院與當(dāng)?shù)卦呵凹本认到y(tǒng)簽署聯(lián)合救治協(xié)議，以實(shí)現(xiàn)院前救治與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接；與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院等簽署嚴(yán)重創(chuàng)傷聯(lián)合救治協(xié)議。

(五)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)及信息化建設(shè)

專(zhuān)人負(fù)責(zé)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與院前和不同級(jí)別中心間急救信息實(shí)時(shí)傳遞和共享，并向創(chuàng)傷小組和創(chuàng)傷中心專(zhuān)家委員會(huì)等傳遞有關(guān)信息，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀和準(zhǔn)確。

三、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的評(píng)估及救治

(一)Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心能力建設(shè)

具備在院前和院內(nèi)利用相關(guān)急救資源完成多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷的初次和二次評(píng)估能力，發(fā)現(xiàn)和處置危及生命的損傷[15]。

(二)影像學(xué)評(píng)估條件

制訂醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷影像學(xué)評(píng)估臨床路徑，建立急診創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(FAST)技術(shù)；優(yōu)化X線、CT評(píng)估檢查流程，影像檢查室與急診科及手術(shù)室距離合理。

(三)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治機(jī)制

制訂嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急輸血臨床路徑，制訂大量輸血方案[16-18]。制訂嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥救治臨床路徑，以創(chuàng)傷小組為主導(dǎo)，具備低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的防治能力[19]。制訂多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷確定性手術(shù)等治療臨床路徑。

(四)院內(nèi)多學(xué)科緊急救治機(jī)制

制訂嚴(yán)重創(chuàng)傷損害控制性簡(jiǎn)明手術(shù)臨床路徑，縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間，建立由相關(guān)學(xué)科高年資主治醫(yī)師以上人員參與的術(shù)中多學(xué)科緊急會(huì)診機(jī)制[20-21]。

(五)建立批量傷員救治預(yù)案

建立批量創(chuàng)傷患者揀傷分類(lèi)場(chǎng)所和流程，定期演練常見(jiàn)災(zāi)難或公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置預(yù)案。

四、與院前急救系統(tǒng)與基層醫(yī)院的銜接

(一)與“120”急救系統(tǒng)的協(xié)作

建立創(chuàng)傷中心與“120”的合作機(jī)制，提高院前救治能力，救護(hù)車(chē)具備監(jiān)護(hù)和途中救治能力，優(yōu)化嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)流程。搭建“120”救護(hù)車(chē)與創(chuàng)傷中心信息實(shí)時(shí)傳遞和共享機(jī)制。創(chuàng)傷中心和“120”有聯(lián)合例會(huì)制度，至少每半年1次。

(二)與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的協(xié)作

與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院建立合作機(jī)制，共同提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治能力，確保院間轉(zhuǎn)運(yùn)安全[22]。協(xié)作醫(yī)院有聯(lián)合例會(huì)制度，至少每年1次。

五、培訓(xùn)與教育

(一)全員培訓(xùn)

創(chuàng)傷中心所在醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行多個(gè)層次的全員培訓(xùn)，包括管理層、核心科室、其他臨床學(xué)科，以及醫(yī)療輔助和后勤管理人員培訓(xùn)等。

(二)基本資質(zhì)

創(chuàng)傷中心工作2年以上醫(yī)師均應(yīng)有中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(CTCT)[10，23]、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)[24-25]等培訓(xùn)經(jīng)歷和證書(shū)。并每年參加創(chuàng)傷繼續(xù)教育項(xiàng)目。

(三)協(xié)作單位培訓(xùn)

創(chuàng)傷中心制訂并落實(shí)“120”急救人員、基層醫(yī)院救治人員的培訓(xùn)計(jì)劃。

(四)社區(qū)科普

創(chuàng)傷中心制訂并落實(shí)社區(qū)創(chuàng)傷預(yù)防、緊急救治等科普教育計(jì)劃。

六、持續(xù)改進(jìn)

包括結(jié)構(gòu)面(3條)、過(guò)程面(1條)和結(jié)果面(7條)[26-27]。

(一)醫(yī)院創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)建設(shè)

醫(yī)院發(fā)布正式文件成立創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷小組和專(zhuān)家委員會(huì)，有持續(xù)支持創(chuàng)傷中心建設(shè)的長(zhǎng)期規(guī)劃。優(yōu)化、制訂嚴(yán)重創(chuàng)傷患者啟動(dòng)創(chuàng)傷小組及處置的規(guī)范流程(含住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn))，有執(zhí)行紀(jì)錄，有據(jù)可查。

(二)區(qū)域內(nèi)協(xié)作

創(chuàng)傷中心與院前急救系統(tǒng)有聯(lián)合救治協(xié)議，與區(qū)域內(nèi)Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷中心有聯(lián)合救治協(xié)議。有聯(lián)合例會(huì)記錄。

(三)硬件建設(shè)

急診科或醫(yī)院有“創(chuàng)傷中心”醒目標(biāo)志和指引，急診科具備生命支持、監(jiān)護(hù)、升溫和復(fù)蘇等嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治的設(shè)備、藥品和耗材，擺放有序，取用方便。

(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治能力建設(shè)

具備全天候處置絕大部分創(chuàng)傷患者的能力，包括初次評(píng)估、二次評(píng)估、影像學(xué)檢查、損害控制性手術(shù)和重癥復(fù)蘇等[28]。具備運(yùn)送患者至Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心的能力。

(五)院前救治質(zhì)量控制

接電話后救護(hù)車(chē)3 min內(nèi)出車(chē)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)完成，患者的初次評(píng)估后[29]，15～30 min內(nèi)運(yùn)送患者至創(chuàng)傷中心，所用時(shí)間呈縮短趨勢(shì)。

(六)院內(nèi)緊急救治質(zhì)量控制

有創(chuàng)傷小組啟動(dòng)后至到達(dá)時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<9者完成氣管插管時(shí)間、FAST評(píng)估完成時(shí)間等記錄，10 min內(nèi)的達(dá)標(biāo)率≥80%。有CT檢查記錄，評(píng)估時(shí)間30 min內(nèi)的達(dá)標(biāo)率≥80%[29-30]。需要緊急手術(shù)控制出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，有進(jìn)入手術(shù)室和切皮時(shí)間記錄，并持續(xù)改進(jìn)。確定本院進(jìn)入手術(shù)室的目標(biāo)時(shí)間，達(dá)標(biāo)率≥80%。建議到達(dá)急診科后至進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間<30 min[20，31]。

(七)臨床路徑建設(shè)

有多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)體化病房和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷救治臨床路徑[32]。有創(chuàng)傷相關(guān)各專(zhuān)科醫(yī)師緊急會(huì)診機(jī)制，包括各相關(guān)學(xué)科的術(shù)中會(huì)診機(jī)制。

(八)多發(fā)傷病案管理

多發(fā)傷納入醫(yī)院規(guī)范診斷，病歷系統(tǒng)可以檢索多發(fā)傷單病種的醫(yī)療數(shù)據(jù)，按照《多發(fā)傷病歷書(shū)寫(xiě)與診斷專(zhuān)家共識(shí)》完成病歷和診斷[33]，24 h內(nèi)完成損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)，完成率達(dá)≥80%。

(九)專(zhuān)科培訓(xùn)

創(chuàng)傷小組全部成員和創(chuàng)傷中心工作2年以上醫(yī)師均有CTCT或ATLS等證書(shū)。每年參與8 h的創(chuàng)傷繼續(xù)教育課程。有全員培訓(xùn)、“120”培訓(xùn)和基層培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄。

(十)創(chuàng)傷資料庫(kù)建設(shè)

有專(zhuān)人負(fù)責(zé)創(chuàng)傷小組資料收集。有嚴(yán)重創(chuàng)傷FAST、CT檢查實(shí)施記錄。有嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案啟動(dòng)記錄。有多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)記錄及術(shù)中緊急會(huì)診記錄。所有嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16分)、啟動(dòng)創(chuàng)傷小組患者、因創(chuàng)傷為主因的入院患者、創(chuàng)傷死亡患者和轉(zhuǎn)出醫(yī)院患者均有登記，包括住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、病死率與并發(fā)癥發(fā)生率等。

(十一)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

定期舉行跨學(xué)科的創(chuàng)傷質(zhì)量分析討論會(huì)，包括創(chuàng)傷死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥和轉(zhuǎn)出患者討論會(huì)，持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后。

創(chuàng)傷中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(貴州)專(zhuān)家委員會(huì)委員名單:

貴州省興義市人民醫(yī)院(肖仁舉、楊玉林)；陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(張連陽(yáng)、姚元章、蔣建新、劉國(guó)棟、曾靈、王正國(guó))；貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州省緊急救援中心(鄧進(jìn)、劉健、趙偉、郭暉、彭吾訓(xùn))；貴州省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(劉志遠(yuǎn))；貴州省人民醫(yī)院(范偉)；貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(張波)；貴陽(yáng)市急救中心(陳勇)；貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院(趙剛)；遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(喻安永、鄧崇第)；貴州省安順市急救中心(李梅)；貴航集團(tuán)302醫(yī)院(郭德良、秦桂玲)；貴州省盤(pán)州市人民醫(yī)院(胡鴻、毛賢智)；貴州省銅仁市人民醫(yī)院(李陳)；貴州省安龍縣人民醫(yī)院(謝勇)；貴州省望謨縣人民醫(yī)院(韋文禮)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(白祥軍、李占飛、高偉)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(張茂、趙小綱)

1王正國(guó).創(chuàng)傷研究進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2007,15(11):727-730.

2國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃(2016—2020年)[EB/OL].(2016-09-01)[2016-10-11].http:∥www.nhfpc.gov.cn/yjb/s3585/201609/439e45a887384171b2c9 9af2bb340bed.shtml.

3國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改醫(yī)管局.關(guān)于印發(fā)2017年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案的通知[EB/OL].(2017-02-24)[2017-08-15].http:∥www.moh.gov.cn/yzygj/s3594q/201702/32e855b7564f7cb84d628cea5e5aca.shtml.

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