浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

宋《太平惠民和劑局方·三消論》首次明確提出三消一詞：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎?！盵1]金元后消渴病多從三消分型辨治，其中劉完素之三消論初具上、中、下三消之分型[2]。劉氏認(rèn)為“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消”，并明確指出三消“病之所遇各異，其歸燥熱一也”。葉天士宗劉河間之說劃分三消，其代表作《溫?zé)嵴摗泛图鋵W(xué)術(shù)思想和醫(yī)學(xué)著作之大成的《葉天士醫(yī)學(xué)全書》均沒有關(guān)于三消辨治的系統(tǒng)論述，但葉氏認(rèn)為“三消一癥，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”?！度~氏醫(yī)效秘傳》中“陰虛論”一文，記載了葉天士關(guān)于陰虛發(fā)病過程和治療方法的相關(guān)論述。本文試從葉天士“陰虛論”出發(fā)認(rèn)識三消“陰虧陽亢”這一核心病機，并以“異病同治”理論為指導(dǎo)，聯(lián)系葉氏陰虛證及相關(guān)溫病治療原則，探討其三消辨治心法。不揣鄙陋，簡述如下。

1 由“陰虛論”觀三消發(fā)病過程

《葉天士醫(yī)學(xué)全書》[3]中共記載三消醫(yī)案13案，其中《臨證指南醫(yī)案》10案，《種福堂公選醫(yī)案》1案，《葉天士醫(yī)案存真》1案，《未刻本葉氏醫(yī)案》1案，主要癥狀為能食易饑、渴飲及消瘦。據(jù)劉完素《素問病機氣宜保命集》記載之三消癥狀：上消又稱為“膈消”，病在上焦，表現(xiàn)為“多飲水而少食，大便如常，或小便清利”；中消，病在胃，表現(xiàn)為“渴而飲食多，小便黃”；腎消，病在下焦，病成可見“形瘦而耳焦，小便濁而有脂”?？梢娙~案記載之三消多屬于中消及下消。病人飲食失宜，傷及脾胃，脾胃濕土，虛則燥；情志失調(diào)，心肝火旺，暗耗腎水，腎水屬寒，虛則熱；或因熱病，耗傷陰血，陰不斂陽，燥熱愈甚而成陰虛諸侯。正如“陰虛論”所言，“陰氣耗散，陽無所附，遂成病至”；陰虛火動，則“五亂俱施，金危木盛，土困水橫，迭相為制”?？梢婈幪摶鹜鷮?dǎo)致的“五行交互克伐，變亂失?！?，是葉天士對三消發(fā)病的主要認(rèn)識。

2 由“陰虛論”觀三消證治心法

2.1 祛邪養(yǎng)正，治分緩急 “陰虛論”指出“水火變病虛實”“卻邪養(yǎng)正，平則守常”，三消邪熱耗傷陰血，葉氏常急則治標(biāo)，先清標(biāo)熱，再予養(yǎng)陰扶正之法以調(diào)整陰陽，泄熱保津。

案1：王（五八），肌肉瘦減，善饑渴飲。此久久煩勞，壯盛不覺，體衰病發(fā)，皆內(nèi)因之癥。自心營肺衛(wèi)之傷，漸損及乎中下。按脈偏于左搏，營絡(luò)虛熱，故苦寒莫制其烈，甘補無濟其虛，是中上消之病。犀角（三錢），鮮生地（一兩），元參心（二錢），鮮白沙參（二錢），麥冬（二錢），柿霜（一錢），生甘草（四分），鮮地骨皮（三錢）。又，固本加甜沙參。

案2：汪，肺熱膈消,熱灼迅速如火,臟真之陰日削。先議清肺，以平氣火，法當(dāng)苦降以輕，咸補以重，繼此再商滋養(yǎng)血液?？蔹S芩煎湯，融入阿膠二錢。

按：案1患者因久久煩勞，暗耗營陰，導(dǎo)致上焦心肺虛熱。心火亢旺于上，則腎水漸耗；肺熱則肺不布津，終致腸胃陰虛，為中上消之病。葉氏先以犀角清心涼營，沙參、柿霜、地骨皮等清肺衛(wèi)虛熱，增液湯（玄參、生地、麥冬）增液潤燥，生甘草調(diào)和諸藥。又診予固本丸（人參、天冬、麥冬、生地及熟地）加甜沙參等滋陰益氣之品善后，實為治本之策。衛(wèi)氣營血辨證理論本為葉氏溫?zé)岵”嬷蔚闹匾椒ǎ鴾夭《嗑哂袃?nèi)熱較盛、易化燥傷陰的特點，與三消“陰虧陽亢”之核心病機相一致，溫病辨證法可以拓展三消辨證方法。案2患者肺熱膈消，熱勢迅急，病情較重，已耗傷精血，葉氏以苦降輕清之枯芩平肺火，并以阿膠咸補填真陰，清熱而不傷真陰。由以上兩案可知葉天士善于根據(jù)邪正消長救陰治消，并根據(jù)陰傷輕重，補津養(yǎng)血，顧護津液。

2.2 根本化源，由乎水土 三消內(nèi)熱亢盛，傷津耗液，顧護陰液是治療及恢復(fù)的關(guān)鍵。葉天士認(rèn)為“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，在“陰虛論”中亦強調(diào)“陽動陰靜”為五行之機，“根本化源，由乎水土”。在三消辨治中也尤其重視養(yǎng)胃陰及腎陰。

案1：某，脈左數(shù)，能食。六味加二冬、龜版、女貞、旱蓮、川斛。

案2：某，液涸消渴，是臟陰為病。但胃口不醒，生氣曷振？陽明陽土，非甘涼不復(fù)。肝病治胃，是仲景法。人參，麥冬，粳米，佩蘭葉，川斛，陳皮。

按：案1患者雖主要表現(xiàn)為能食，但葉氏以六味地黃丸治之，以方測證，可知本病系消渴日久，胃陰虧耗，傷及腎陰。胃陰與腎陰關(guān)系密切，腎陰為先天陰精，依靠后天胃陰充養(yǎng)，胃陰又以先天之腎陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，二者關(guān)系密切，榮損相關(guān)。本案葉氏以六味地黃丸基礎(chǔ)上加天冬、龜板、女貞、旱蓮滋養(yǎng)腎陰，加麥冬、石斛潤養(yǎng)胃陰。重在滋養(yǎng)腎陰，蓋腎陰為一身陰液之本，腎陰充足，胃陰自復(fù)。案2患者胃陰不足，胃口不醒，并有肝陽偏亢之癥。葉氏言“胃汁竭，肝風(fēng)動”，胃陰不足則肝陰不濡，肝陽偏亢。遵仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之法，結(jié)合“胃喜柔潤”的特點，提出“肝病治胃”，認(rèn)為“肝陽不宜升舉，宜益胃陰以制服”，以甘涼柔潤之品治之。本案以麥門冬湯去辛燥之生姜、半夏、炙甘草，并予石斛濡潤胃陰，佩蘭、陳皮醒脾開胃。葉氏運用麥門冬湯的重要指征為胃陰虧虛，在《臨證指南醫(yī)案》中廣泛用于虛損、咳嗽、吐血、肺痿、三消、郁、瘧、溫?zé)帷彲兊炔∽C，其體質(zhì)基礎(chǔ)是陰虛或勞損，病機多為陰虛血少或陰虛血少夾熱，主要表現(xiàn)為飲食減少[4]，可見胃陰虧虛常累及一身陰液耗傷?！斗N福堂公選良方》中收錄葉氏治療消渴病之玉泉散、消渴潤燥方，均重視使用葛根、天花粉、麥冬、生地、白蜜、人乳酥等甘涼濡潤胃陰之品。葉氏發(fā)皇古意，融會新知，既發(fā)展了仲景“肝病實脾”之說，又有利于三消辨治及恢復(fù)。綜合兩例病案可知，胃陰虛與腎陰虛在消渴發(fā)病過程中對應(yīng)不同的陰傷程度，結(jié)合溫病辨舌驗齒相關(guān)內(nèi)容，有助于判斷病情輕重，對證用藥。具體言之，胃陰傷者，舌質(zhì)光紅少津，但舌體不萎，牙齒光燥如石而有光澤；腎陰傷者，舌質(zhì)光紅無苔，其色晦暗，甚可見舌體枯萎，齒如枯骨而無光澤，可伴見齒齦流血而無腫痛。

2.3 瀉實補虛，以平為期 “陰虛論”認(rèn)為五臟相關(guān)，秩序井然。葉氏辨治三消，將五臟視為整體，重視其虛實變化，善用五行學(xué)說，使“陽動陰靜”，尤其重視心腎及肝胃關(guān)系，以平和圖治。

案1：王（四五），形瘦脈搏，渴飲善食，乃三消癥也。古人謂：入水無物不長，入火無物不消。河間每以益腎水制心火，除腸胃激烈之燥，濟身中津液之枯，是真治法。玉女煎。

案2：計（四十），能食善饑，渴飲，日加癟瘦，心境憂愁，內(nèi)火自然。乃消癥大病。生地，知母，石膏，麥冬，生甘草，生白芍。

按：案1患者病在中上，癥見渴飲善食、心火亢盛。胃中陽熱亢盛，久必傷及腎陰，腎水不能上濟于心，則見心火亢旺。葉天士宗河間三消治療原則，以玉女煎之石膏獨入陽明，清解胃熱，“除腸胃激烈之燥”；熟地滋養(yǎng)陰血，知母可配合石膏清瀉胃火又可滋養(yǎng)腎液，麥冬清熱養(yǎng)陰，牛膝既可導(dǎo)引肝腎又可引火下行。本案葉氏“益腎水制心火”，使水火既濟，心腎相交。案2患者病由心境愁郁而得，可見葉氏注意情志在三消發(fā)病中的影響，并指出“熱郁則津液耗而不流”。內(nèi)火自燃銷爍津液，胃陰不足則胃火亢進，病人多食易饑，渴飲，但日漸消瘦。葉氏主張五志之火當(dāng)“柔緩以濡之”，以石膏、知母清熱養(yǎng)陰潤燥，生地、麥冬滋養(yǎng)陰液，白芍?jǐn)筷幥鍩幔什菡{(diào)和諸藥。有學(xué)者研究此葉氏消渴方，認(rèn)為本方降糖效果最優(yōu)的組方配伍劑量為生地30g、知母9g、石膏 30g、麥冬6g、白芍9g、甘草6g[5]。可見葉氏善以柔潤養(yǎng)陰之法治療郁火傷陰之消渴。葉天士臨證在肝--胃關(guān)系的把握中，無論是肝旺犯胃或胃弱招乘，均強調(diào)肝的主導(dǎo)作用[6]。葉氏十分重視情志因素在消渴病發(fā)病過程中的作用，《葉天士醫(yī)案精華·三消》中認(rèn)為情志調(diào)護與服用方藥同等重要，指出“當(dāng)卻盡思慮，遣懷于栽花種竹之間，庶幾用藥有效”。從肝論治消渴彌補了僅從肺、胃、腎三臟論治消渴之不足，是葉氏對消渴臨床辨治的重要貢獻。兩案葉氏由心腎、肝胃等臟腑關(guān)系入手，瀉實補虛，恢復(fù)五臟秩序，火熱消、津液復(fù)，三消癥狀自除。

3 方藥規(guī)律

3.1 重視滋陰增液 三消本質(zhì)均為陰虛陽亢，重視養(yǎng)陰既是對癥之治，也是治本之策。葉天士博覽群書，廣采眾長，結(jié)合自身學(xué)術(shù)主張，對養(yǎng)陰方藥的選擇靈活變通。①善用古方，遵古而不泥古。針對消渴病陰虧陽亢的特點，常去仲景麥門冬湯中辛燥之半夏，對腎消的治療常易六味地黃之丹皮、澤瀉為牛膝、車前子導(dǎo)引肝腎，腎液耗傷嚴(yán)重者多用麥冬、龜板、女貞子、墨旱蓮等增強固養(yǎng)真陰?？芍^處方靈活，用藥精簡。②善于根據(jù)臟腑特性及病情輕重選擇養(yǎng)陰藥物。濡潤胃陰常用生地、沙參、麥冬、石斛等甘涼多汁之品；滋養(yǎng)腎陰常用天冬、熟地、女貞子、龜板等咸寒質(zhì)潤或血肉有情之品；養(yǎng)肝之陰血常用生地、阿膠之屬。③善于結(jié)合自身學(xué)術(shù)理論使用養(yǎng)陰方藥。在辨治過程中融入衛(wèi)氣營血辨證，如王五八案，葉天士以犀角清營絡(luò)虛熱，增液湯增液潤燥，去陽明熱結(jié)；發(fā)明“內(nèi)風(fēng)”，對肝風(fēng)內(nèi)動，陽化爍津病證常以生地、阿膠、白芍、棗仁等養(yǎng)肝之陰血，和陽熄風(fēng)。推崇以河間甘露飲治療元陽變動為消者，方中有滑石、石膏、寒水石、甘草、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、肉桂等藥，配伍精當(dāng)，利濕而不傷陰，清熱而不苦燥[7]。正如鄒滋九所言，本方可“生津清熱，潤燥養(yǎng)陰，甘緩和陽”。

3.2 不濫用苦寒辛燥 對三消過程中出現(xiàn)的火熱、燥熱之證，葉氏善于發(fā)現(xiàn)燥熱之源頭，并不妄用苦寒?dāng)』鹬?。肺熱甚者，予枯黃芩苦降以輕；胃腸燥熱，常用玄參、生地、麥冬等養(yǎng)陰清熱；心火亢盛者，常滋養(yǎng)腎水，并合以牛膝、車前子等導(dǎo)引肝腎，引火下行。證見肝郁者，不濫用辛香理氣，燥烈傷陰之品，多以石膏、知母、麥冬、白芍等宣通柔潤；肝風(fēng)厥陽爍津之證，認(rèn)為“肝為剛臟，濟之以柔”，主張“柔緩以濡之”，多以生地、白芍、阿膠等和陽熄風(fēng)。此外，遵河間“五行遞相濟養(yǎng)，是謂和平”之說，注重肝腎、肝脾、心腎之間的關(guān)系。肝之郁火可滋養(yǎng)陰血而清，土虛木乘可濡潤胃土而平，心火亢旺可養(yǎng)腎水而濟之。

4 小結(jié)

由“陰虛論”觀葉天士三消醫(yī)案，可以發(fā)現(xiàn)陰陽學(xué)說和五行學(xué)說是葉氏辨治三消的主要理論指導(dǎo)。陰虛燥熱可影響五臟正常秩序，五臟運行失常則“交互克伐”，使燥熱陰虧更甚。終止這一惡性循環(huán)的根本在于及時地、有針對性地清熱養(yǎng)陰。熱甚者，當(dāng)以清熱為先，但不可妄用苦寒，并注意顧護陰液；陰虧為治本治法，當(dāng)根據(jù)臟腑特性選擇養(yǎng)陰之品。從肝論治消渴健全了以傳統(tǒng)肺、胃、腎為基礎(chǔ)的臟腑辨證，將溫病衛(wèi)氣營血辨證融入消渴病辨證，更有利于打開消渴病辨證思路。

值得注意的是，三消醫(yī)案大多較為簡略，只是記載了消渴病的特征癥狀。消渴雖為獨立病種，但其本質(zhì)為陰虛陽亢，在“異病同治”思想的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)葉天士對肝風(fēng)、脾胃、郁、肝火、木乘土等疾病存在陰虛狀態(tài)的辨治，可以補充和啟發(fā)三消的臨床表現(xiàn)和治療方案。病機相同則治法相同，葉天士溫病辨治的相關(guān)方法和原則也可運用。如衛(wèi)氣營血辨證法有利于判斷病情深淺，辨舌驗齒有利于判斷胃陰及腎陰的耗損情況，“保津”思想有利于顧護陰液。筆者認(rèn)為聯(lián)系《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)醫(yī)案及葉天士溫病辨治主要思路和方法，不僅有助于理解葉氏三消辨治方法，更可能啟發(fā)我們對三消認(rèn)識和治療的新觀點、新思路。