浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310007

范文虎（1870—1936年），名賡治，字文甫，別號古狂生。浙江鄞縣西郊人。范氏一生嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，仰承先志，克紹箕裘，博覽群書，苦心鉆研，能窮經(jīng)典之蘊(yùn)奧，師各家之所長，雖至晚年亦志不衰，時(shí)常手不釋卷。學(xué)術(shù)上能知源識流，以流達(dá)變，上溯醫(yī)經(jīng)典籍，下及諸家之學(xué)，無不瀏覽，對民間偏方、驗(yàn)方，亦很珍視，且能擷融各家之長于一爐而無門戶之偏見。其所遺醫(yī)案，要言不繁，樸實(shí)無華，然也有洋洋百余言，層次分明，條理清晰。

范氏臨床崇尚實(shí)踐，博采眾方，且能洞徹癥結(jié)而匠心獨(dú)運(yùn)。處方用藥，審慎果敢，當(dāng)機(jī)立斷，常獲桴鼓之效。范氏以組方精簡而著稱，通常用藥不過五六味，少則二三味，主張“藥方取純，最忌雜”，反對多多益善、胸?zé)o篤定、漫無主見、雜藥亂投的庸習(xí)。每每立方不拘常格，出奇制勝，起沉疴，挽垂危。范氏臨證對脾胃尤為重視，特別指出以建立中陽為務(wù)，認(rèn)為“脾陽得振，則戊土能降，己土能升，升降相因，上下相召，斯?fàn)I衛(wèi)生化有源，氣血運(yùn)行有規(guī)，水寒不能內(nèi)聚，虛風(fēng)亦能自滅”[1]9，其論乃崇尚經(jīng)旨，旁參諸家而來。范氏推崇仲景學(xué)說，謂：“《傷寒》《金匱》二書，承先啟后，實(shí)后學(xué)之準(zhǔn)繩?！盵2]131在治療脾胃病時(shí)，平素亦擅用長沙方，治驗(yàn)頗多，嘗言：“用經(jīng)方，不能死守經(jīng)方不化，余則師古而不泥古也，通過加減化裁，但不失古方繩墨，則多收事半功倍之效。”[1]19誠然，臨床病情復(fù)雜多變，加減運(yùn)用尚貴在變通。其對經(jīng)方、驗(yàn)方亦是靈活運(yùn)用，變化多端，恰到好處?，F(xiàn)介紹范氏治療嘔吐、吐血、黃疸病經(jīng)驗(yàn)如下。

1 嘔吐當(dāng)責(zé)肝脾，治宜溫中疏肝

嘔吐是由于胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內(nèi)之物從胃中上涌，自口而出為臨床特征的一種病癥。范氏辨治本病多從脾、胃、肝出發(fā)，其病機(jī)多以脾胃虛弱、肝胃不和為多見，治宜溫中運(yùn)脾、疏肝和胃為主。

1.1 脾胃虛弱治以大半夏湯溫中 范氏認(rèn)為：“食入于胃，運(yùn)化在脾，脾升則健，胃降則和。今胃陽不足，不能納食，脾氣不足，不能運(yùn)食，以致食入反出，胸中閉塞?！盵1]98脾胃虛弱為嘔吐的病機(jī)之一，若脾陽不振，不能運(yùn)化腐熟水谷，以致寒濁內(nèi)生，氣逆而嘔。范氏治此，多采用大半夏湯以溫中健胃，胃健脾強(qiáng)而嘔逆自止。

如治張先生嘔吐，“大便秘結(jié)，舌苔白膩，脈象弦細(xì)。以胃脈本下行，虛則反逆，用仲景大半夏湯主之。以半夏降逆止嘔，參、蜜補(bǔ)虛安中，調(diào)脾胃，升降常，嘔吐從此可愈矣。姜半夏四錢，西黨參三錢，白蜜二匙。忌蔥”[1]98。

此例因脾胃虛弱，運(yùn)化水濕功能受限，胃降失常，水濕上逆則嘔惡，無法下達(dá)，則腸腑難潤，故見大便秘結(jié)之癥，舌苔白膩、脈象弦細(xì)均為中焦虛弱不能運(yùn)化之象。故治以大半夏湯溫中健胃。大半夏湯是補(bǔ)虛降逆的代表方劑，功能潤腑燥、降逆氣，擅治中焦虛寒所致的嘔吐、胃脘痛等病證[3]。《絳雪園古方選注》云：“大半夏湯，通補(bǔ)胃腑之藥，以人參、白蜜之甘，厚于半夏之辛，則能兼補(bǔ)脾臟，故名其方曰大。以之治胃反者，胃中虛冷，脾因濕動(dòng)而不磨谷，胃乃反其常道，而為朝食暮吐?！盵4]

1.2 肝胃不和治以逍遙散疏肝 嘔吐肝胃不和證常因情志不暢誘發(fā)，因肝氣郁滯、橫逆犯胃、胃失和降、胃氣上逆導(dǎo)致。范氏認(rèn)為此病乃“肝氣旺，胃氣虛，肝氣犯胃，升降失常所致”[1]98，故其治療時(shí)多采用逍遙散為主以疏肝和胃。

如治“張師母。情志怫郁，嘔吐吞酸，胸悶噯氣，煩悶不安，脈弦”。方用：“當(dāng)歸三錢，柴胡二錢，枳殼二錢，生白芍三錢，炙甘草三錢，薄荷七分，丹皮二錢，茯神三錢?！盵1]98-99

患者因肝郁氣滯而引發(fā)，不僅有嘔吐、胸悶、噯氣之癥，且有吞酸、煩悶不安等肝郁化火之征，故使用逍遙散的同時(shí)，增入枳殼理氣寬中，丹皮清熱除煩，如《本草綱目》載“牡丹皮,治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火”“除煩熱”[5]593?？梢姺妒嫌盟幘珶?，加減甚有法度。

2 吐血根在虛瘀，法取補(bǔ)虛化瘀

范氏嘗言：“吐血屬陰虛陽盛者固多，但陽虛夾寒者亦不可少?！盵2]135并基于《靈樞·決氣》中“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”和《仁齋直指方論》中“亦有氣虛挾寒，陰陽不相為守，榮氣虛散，血亦錯(cuò)行，所謂陽虛者陰必走是爾”[6]等諸說，認(rèn)為溫補(bǔ)中焦是血證的基本治法之一。又曰：“服寒涼藥止血，血得寒涼而凝結(jié)，血止是暫時(shí)的，血凝而不暢流，必致妄行而外溢，故愈后常復(fù)發(fā)；血得溫則暢行，暢行則循環(huán)無阻，血循經(jīng)不外溢，故愈后少復(fù)發(fā)。”[2]135又或是“血府有瘀，瘀久化熱，熱逼則吐血。”[1]118故范氏常將吐血之病根分寒、瘀，治療以溫補(bǔ)中焦和活血化瘀為主，佐以滋陰或清熱。

2.1 補(bǔ)虛用理中湯 范氏嘗言：“出血之病機(jī)，雖有火熱而起，俱也因氣虛脾弱，中土虛寒，不能攝血，使血無所依存而導(dǎo)致，故治療亦當(dāng)從兩者中求之?！盵7]并認(rèn)為：“脾胃之所以能運(yùn)化水谷，系陽氣之鼓舞的結(jié)果，否則將何以蒸腐而分溫器體，及生血統(tǒng)血？”[7]范氏認(rèn)為吐血不止，面色蒼白，脈遲而弱者，用理中湯加附子溫中止血，如吐暴血，色鮮紅，脈見虛數(shù)者，則加用自擬生熟地方滋陰止血?！度驑O一病證方論》指出：“理中湯，能止傷胃吐血者，以其功最理中脘，分利陰陽，安定血脈?！盵8]范氏在臨床運(yùn)用中再加附子，取其溫中扶陽以止血，并有急救衰脫之功。但初服量不宜太重，一般為淡附子一錢，參、術(shù)各三錢，姜、草各一錢；服之有效，則淡附子續(xù)加至三錢，或用厚附子三錢，理中湯諸藥各三錢。范氏嘗謂：“附子加一錢，就是將原方藥力加一倍?！盵2]136意在理中之輕重也。另方中每以炮姜炭易干姜，取其守止而不走之意耳。

如治“任師母”吐血，“氣虛血脫。理中湯加淡附子一錢”[2]153。又如治“林立生。吐狂血盈盆，脈沉，舌淡白，氣虛血脫之候。溫則生，寒則死，生死自取。西黨參八錢，冬術(shù)一兩，姜炭二錢，炙甘草二錢，附子三錢，茯苓三錢，童便二杯。二診：吐血已減。厚附子三錢，黨參五錢，白術(shù)五錢，甘草二錢，炮姜二錢，三七一錢，真阿膠二錢。三診：血止。附子理中湯加當(dāng)歸三錢”[1]116。

范氏治吐血，不論嘔血、吐血、咳血，常喜用理中湯加附子，以溫中止血，亦用此方治療其它血證，效果同樣靈驗(yàn)。童便治療吐血，古人多用之，《醫(yī)貫》言：“服寒涼藥百不一生，飲溲溺百不一死。童便一味，可謂治血之要?！盵9]《本草綱目》引吳球《諸癥辨疑》云：“諸虛吐衄、咯血，須用童子便，其效甚速。蓋溲溺滋陰降火，消瘀血，止諸吐血、衄血。”[5]1923范氏用童便乃取其祛瘀生新之功，且可制約辛溫太過，對真寒假熱之證亦能兼顧其標(biāo)。

2.2 化瘀用血府逐瘀湯 瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”瘀血阻塞于脈絡(luò)，使血不歸經(jīng)，泛溢脈外，所以出血是瘀血致病的常見結(jié)果，出血與瘀血往往互為因果，如出血不止，血溢脈外則為敗血；如見血止血，則易導(dǎo)致瘀血，瘀凝脈絡(luò)，停于胃中，滿則上逆，勢必導(dǎo)致吐血不止。范氏治療此類吐血，常選用血府逐瘀湯治療，并多去桔梗，而加氣分藥。因吐血本就因氣逆為患，桔梗為舟楫之劑，性升散，載諸藥而上浮，活血諸品，得桔梗恐有上涌沖激之勢，故除之；加氣分藥以增加行血功能，使血脈通暢而吐血可止。

如治“春生兄。吐血時(shí)用涼藥止血，以致吐血時(shí)作時(shí)止，脈沉而澀，血府有瘀滯也。當(dāng)歸三錢，生地四錢，桃仁三錢，紅花二錢，甘草一錢，枳殼二錢，赤芍三錢，柴胡三錢，川芎二錢，牛膝三錢。二診：見效。臺黨參三錢，冬術(shù)三錢，甘草二錢，淡附子二錢，姜炭錢半”[1]118。又如治“孔師母。血府有瘀，瘀久化熱，熱逼則吐血，自然之理也。血府逐瘀去桔梗，加參三七三錢、丹皮三錢”[2]156。

二案雖寒熱不同，但均因瘀血作祟而吐血，范氏選用血府逐瘀湯去桔梗加味治療。“春生兄”案中范氏并未像前醫(yī)一樣見吐血而以止血治之。認(rèn)為前醫(yī)用寒涼之劑太過，以致寒滯血瘀，血反不得止。常強(qiáng)調(diào)：體內(nèi)瘀血未凈，切不可用寒涼止血藥。凡吐血見黯紅、血塊多，舌有瘀斑、青紫色，當(dāng)考慮內(nèi)有瘀血。故用祛瘀活血藥治之，可獲良效。“孔師母”案中瘀熱吐血，當(dāng)有血色紫黯，胸悶痛，心煩不安，舌瘦質(zhì)黯諸癥，故方中加入丹皮以清血分之熱，參三七以化脈絡(luò)之瘀。

3 黃疸病別初久，初清利久峻下

黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪，導(dǎo)致濕濁阻滯，脾、胃、肝、膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢而引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。本病與西醫(yī)所述黃疸意義大致相同，大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、某些消化系統(tǒng)腫瘤，以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等。范氏治療本病常按病程將其分為黃疸初起與黃疸日久進(jìn)行鑒別，初起清利退黃，日久峻下制勝，分述如下。

3.1 初起治以清熱利濕 黃疸初起因外感濕濁、濕熱等時(shí)邪，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，外溢肌膚，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。黃疸初起以目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn)，伴有惡寒發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腸鳴、肢體困重等癥狀。黃疸的發(fā)病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃家所得，從濕得之”的論斷，多夾有熱，故在治療時(shí)除祛濕外，尚需清熱、清利為主，根據(jù)濕熱的多少，而選擇不同的方劑?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》曰：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！薄督饏T要略·黃疸病脈證并治》云：“黃疸病，茵陳五苓散主之?！狈妒现吸S疸初起亦常用此二首經(jīng)方。

如治“董富榮。黃疸初起，色鮮明，是內(nèi)有濕熱熏蒸之故。腹?jié)M便秘，理當(dāng)下之。生大黃三錢，元明粉三錢，川樸錢半，淡豆豉三錢，黑山梔三錢，茵陳一兩”[1]101。又治“黃裕興。濕熱黃疸，脈沉滑，苔白而膩，面色黃而灰，指甲亦黃。切忌油膩、生冷、水果，又當(dāng)速治，緩則恐生變端。桂枝三錢，豬苓三錢，茯苓三錢，澤瀉三錢，生毛術(shù)三錢，綿茵陳一兩”[1]101。

上述兩則醫(yī)案均是濕熱黃疸，黃案濕重于熱，故范氏用茵陳五苓散化濕利水，使?jié)駸嶂皬男”愣６改耸菬嶂赜跐?，用茵陳蒿湯、梔子大黃湯等合化，清熱瀉下，除濕退黃。范氏善用經(jīng)方，而又靈活化裁，藥隨證變，于此可見一斑。

3.2 日久治以峻下退黃 范氏治療危重急癥時(shí)，強(qiáng)調(diào)“藥貴于純，最忌雜亂”，俾使藥力集中，克邪制勝，力挽狂瀾，以收頓挫之效。黃疸日久，因病情遷延，濕熱內(nèi)結(jié)，病根深而病勢危，范氏認(rèn)為此時(shí)需用大劑重藥，力克邪勢，出奇制勝，嘗用大劑梔子大黃湯峻下退黃。

如治“林右。濕熱黃疸，為日已久，根已深，不治必死。死中逃生，勉用峻劑。豆豉三錢，枳殼三錢，海金砂三錢，黑梔子三錢，生大黃四錢。二診：瀉下數(shù)次，黃疸稍有減退，乃是好象。甘草一錢，生大黃三錢，黑山梔三錢，枳殼三錢，豆豉三錢，胡連一錢，雞內(nèi)金三錢。三診：黃退不少，病有動(dòng)象。柏子仁三錢，陳皮一錢，車前子三錢，白芍三錢，雞內(nèi)金三錢，當(dāng)歸三錢，茯苓三錢，山梔三錢，柴胡三錢，胡連一錢，甘草一錢”[1]101-102。

《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“酒黃疸，心中懊惱，或熱痛，梔子大黃湯主之。”仲景雖以此方治酒黃疸，但喻嘉言曰：“然《傷寒論》中有云：陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃，是則諸凡熱甚于內(nèi)，皆足致此，非獨(dú)酒也?！惫史妒霞庇脳d子大黃湯加海金砂，峻下破結(jié)，泄熱逐濕，退黃除煩。危篤大定后，乃用逍遙散加減，疏肝理氣，清熱化濕，去除余邪。

4 小結(jié)

范氏[1]18嘗謂：“我人治病，應(yīng)重在辨證施治，可不必斤斤于病名之爭?！睂Ω骷覍W(xué)說兼收并蓄，既能熟練運(yùn)用經(jīng)方，又能靈活化裁時(shí)方，變化多端，恰到好處。范氏用藥精煉，少則二三味，至多不過八九味，然療效卓著，他強(qiáng)調(diào)：“用藥如用兵，將在謀而不在勇，兵貴經(jīng)而不在多。”[1]19范氏在辨治嘔吐、吐血、黃疸時(shí)辨證細(xì)致，立法嚴(yán)謹(jǐn)，施治精當(dāng)，處方用藥輕重合宜。辨治嘔吐多從脾、胃、肝出發(fā)，辨證以脾胃虛弱、肝胃不和為多見，治用溫中運(yùn)脾、疏肝和胃為主，方選大半夏湯、逍遙散加減；辨治吐血，將其病根分為虛和瘀，治療以溫補(bǔ)中焦和活血化瘀為主，佐以滋陰或清熱，方用理中湯、血府逐瘀湯化裁；辨治黃疸，按病程將其分為黃疸初起與黃疸日久，初起則清利退黃、日久以峻下制勝，方選茵陳五苓散、梔子大黃湯加味。范氏治療脾胃病的辨證及用藥經(jīng)驗(yàn)，值得我輩學(xué)習(xí)借鑒，以提高中醫(yī)臨證水平。