南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

痤瘡，別名“肺風(fēng)粉刺”“暗瘡”“青春痘”等，是臨床上常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，多見于青春期，好發(fā)于面部及胸背。隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，兒童及成年人的發(fā)病率也逐漸增高，臨床表現(xiàn)亦復(fù)雜多樣。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多將其證型分為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、熱毒熾盛、血熱偏盛、痰濕阻滯、痰瘀互結(jié)等[1]，認為病位涉及“肺、胃、脾”，致病因素中多夾雜熱邪，常與“風(fēng)、濕、毒”等合而致病，辨證多屬陽證、實證、熱證。但臨床上陽郁寒凝型痤瘡患者表現(xiàn)為上熱下寒、寒熱錯雜，主證和全身癥狀存在多重矛盾，虛虛實實，病機復(fù)雜，常致醫(yī)家遣方用藥時頗為棘手，若單純以熱或寒藥治之，則功效難以周全，甚至有害。

魏躍鋼教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)皮膚科臨床教學(xué)科研工作30余年，治療痤瘡經(jīng)驗豐富，療效顯著，尤其在陽郁寒凝型痤瘡的治療方面有獨特的見解。對于此型痤瘡，魏師認為可從陰證、虛證、寒證角度論治。筆者跟隨魏師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將魏師診療本型痤瘡的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 陽虛為本 魏師認為，陽郁寒凝型痤瘡“陽虛是根本原因，由內(nèi)外二因共同作用而成”。人們“起居無常，食飲無節(jié)”，如嗜食生冷、夏季汗出貪涼、冬季衣著單薄等，“竭其精，耗其真”，如顛倒晝夜作息，濫用激素、抗生素類藥物等，此均耗傷人之陽氣[2]，是為外因。內(nèi)因則多為患者先天稟賦不足、體質(zhì)陽虛、下焦陽氣虧虛等。“陽氣虛則不能榮”，即陽虛則無鼓舞溫養(yǎng)之能，陰寒內(nèi)盛，津液代謝失常，氣血運行不暢，生痰生瘀，痰凝血瘀，則使面部皮損顏色呈暗紅或紫暗，以結(jié)節(jié)、囊腫為主，纏綿難去，消退后?？梢娚爻林榜：?。下焦陽虛，陰盛于下，則陽浮于上，面部陽熱盛則痤瘡新疹易發(fā)，局部紅腫熱痛。若僅以苦寒直折，則損傷本不足之陽氣，加重上熱下寒，此法雖可一時減輕癥狀，但終成涼遏之勢，冰伏之弊，纏綿不愈，整體由陽證、熱證變?yōu)殛幾C、寒證。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！标枤鉃樯?，在調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡過程中，居主導(dǎo)地位[3]。陽郁寒凝型痤瘡除顏面部出現(xiàn)丘疹紅腫之熱象外，整體可見畏寒怕冷、四肢不溫、小腹冷痛、大便溏泄、小便澄澈清冷，甚者可見神疲乏力、倦怠懶言，女性則兼有月經(jīng)后期、痛經(jīng)、量少色暗等癥狀。此因陽虛不能溫煦，水濕不化而致津液代謝失常，水谷精微不能濡養(yǎng)，血脈不利而瘀血內(nèi)阻等共同作用而成。因此，魏師認為此型痤瘡雖局部出現(xiàn)熱象，但總體以陽虛為本，表現(xiàn)為虛寒證，治療中強調(diào)溫補下焦陽氣，此為重中之重。

1.2 陽郁為標 魏師認為，“陽郁是發(fā)病關(guān)鍵，可致少陽樞機不利”?！端貑枴ど焱庹摗分兄赋觯骸昂钩鲆姖?，乃生痤疿……勞汗當風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！蓖醣⒃唬骸皶r月寒涼，形勞寒發(fā)，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，脂液遂凝……此皆陽氣內(nèi)郁所為?！标栍粽?，陽氣郁結(jié)失宣，不能暢達，失去鼓舞溫陽之能也。陽郁寒凝型痤瘡患者感受風(fēng)寒之邪，汗出不暢，又兼遇濕邪，衛(wèi)陽不固，氣化失司，陽氣被郁，陽郁日久則致少陽之氣不足，抗邪能力減弱，經(jīng)氣不運，少陽郁結(jié)，即“樞機不利”[4]。樞機不利易致肝膽輸泄失常，肝氣郁滯，氣郁化火，火熱上沖犯肺，阻塞毛竅，終致氣血運行不暢，津液凝結(jié)，毛竅壅塞閉合，則見面色潮紅，發(fā)為丘疹、結(jié)節(jié)，熱盛肉腐，化而成膿，則為囊腫。三焦不暢，繼則氣化失常，水液不行，痰濁凝滯，結(jié)節(jié)難消，瘢痕難退。同時患者常伴胸悶不舒、脅肋疼痛、煩躁易怒、善太息等肝氣郁滯的臨床表現(xiàn)[5]。魏師認為陽郁寒凝型痤瘡發(fā)生的另一重要原因為陽氣郁滯失于宣通，上焦郁熱，強調(diào)治療中不忘和解少陽，開郁散結(jié)，給邪以出路，使內(nèi)熱得泄。

1.3 二者相互影響 《黃帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論》中指出：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！标栍艉宛畀彽陌l(fā)生在于陽虛和陽郁，亦即“不榮”和“不通”，二者互為因果，循環(huán)不休。

魏師認為，陽氣郁滯失宣，不得通達，則致脾失健運，肺失宣降，水飲內(nèi)停，久則痰濁內(nèi)生，其性陰寒，而脾土喜溫喜燥，陰寒盛則脾陽受損。脾陽衰敗，不能助肝木溫升，可致氣機閉阻；同時脾陽虛日久可累及腎陽，母病及子，腎陽虛則無以生木，木虛則火衰，火不生則土不得暖，土不暖則無以化生萬物[6]。陽氣虧虛，溫煦氣化失司，津液難以布散，血行不暢，濕濁、瘀血內(nèi)生，此病理產(chǎn)物屬陰邪，既可進一步損傷陽氣，又可影響氣機運行，加重陽郁之象，使得新的結(jié)節(jié)、囊腫不斷出現(xiàn)，形成瘢痕疙瘩，時輕時重，使痤瘡屢治難愈。

陽氣郁而少陽樞機不利，肝失輸泄，氣機不暢，日久化生火熱毒邪，火性炎上，則陽浮于上，上則頭面陽氣盛，又因陽郁于玄府，合則面部痤瘡加重，即“上熱”。陽浮于上則陰盛于下，下焦陽氣虧虛，溫煦氣化失司，無力推動氣血運行，血脈痹阻，而致寒凝血瘀，則見下半身冷甚，即為“下寒”。故陽郁與陽虛二者相互影響，互為因果，導(dǎo)致上熱下寒、寒熱錯雜，發(fā)為陽郁寒凝型痤瘡。

2 治宜溫陽解郁

治病必求于本，陽郁寒凝型痤瘡常有結(jié)節(jié)、囊腫，中醫(yī)辨證為痰凝或血瘀，但查其根本，應(yīng)為陽虛和陽郁共同導(dǎo)致，以虛寒為主，兼有陽郁。魏師認為此病中，陽虛為本，“熱因熱用”，必當溫補脾腎陽氣，即溫下焦之寒，制上浮之陽氣；陽郁為標，少陽樞機不利，氣血津液流通不暢、氣滯血瘀，治宜和解少陽、疏肝解郁，即通上焦之郁，引陽氣下行以散寒。

2.1 溫陽解郁消痤湯立方依據(jù) 魏師根據(jù)陽郁寒凝型痤瘡的病機，在腎氣丸合小柴胡湯加減的基礎(chǔ)上，自擬溫陽解郁消痤湯，其基本藥物組成為：熟附子（先煎）6g，肉桂 6g，熟地 10g，山藥 15g，炙山茱萸10g，澤瀉 10g、茯苓 10g，柴胡 9g，黃芩 10g，黨參15g，炒白術(shù) 10g，丹參 10g，白花蛇舌草 15g，皂角刺6g，炙甘草 5g。

鄭欽安云：“人之所以立命，惟此陽氣也，陽氣無傷，百病自然不發(fā)，有陽則生，無陽則死?！盵7]陽郁寒凝型痤瘡以陽虛為本，因此魏師認為治療當以溫扶陽氣為首要。腎為水火之臟，陽無陰則不化，方中附子為“回陽第一要藥”，肉桂引火歸元、溫經(jīng)通脈，可治下焦虛陽上浮，二者皆味甘大熱，合用則溫命門之火、助氣化之復(fù)、治陽虛之本，改善下半身畏寒怕冷、四肢不溫的癥狀，以散“寒凝”，共為君藥。熟地滋腎填精，山茱萸既補腎益精，又有固精之用，山藥性味甘平，既補脾氣、益脾陰，又兼澀性，可補腎澀精，與肉桂、附子相配伍，補陽藥少而滋陰藥多，溫陽之中佐以滋陰填精，乃重在溫補陽氣，取“少火生氣”，達“陰中求陽”之效，可調(diào)節(jié)腎宅之水火平衡，減輕上熱下寒，故此三味為臣藥。澤瀉及茯苓可利水滲濕，于補中寓瀉，可制滋陰藥之滋膩，以防痰濕凝聚不散加重皮疹，故為佐藥。

《傷寒論》曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……可與小柴胡湯。”魏師認為陽郁寒凝型痤瘡“木郁”，當“達之”[8]?！澳居簟?，即衛(wèi)陽不固，寒濕之邪直中厥陰，少陽樞機不利，肝膽疏泄失常；“達之”，即行氣以解郁，恢復(fù)肝木疏發(fā)之性，予小柴胡湯加減和解少陽，以開其郁結(jié)。柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最薄，能疏肝郁，防止郁久化火，生成膿皰。黃芩苦寒，氣味較重，能清上焦蘊熱以除面部潮紅，去新生皮疹紅腫疼痛。柴胡、黃芩合則外泄內(nèi)透，乃和解少陽樞機不利之代表藥對，為治療少陽病最佳配伍，以治陽郁之標。黨參益氣和中、扶正祛邪。以上諸藥，可協(xié)調(diào)升降，達宣通內(nèi)外、和暢氣機之功，使陽氣升而郁熱消[9]，輔佐君藥，故為臣藥。

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，魏師認為，肝木郁而不疏，則“木郁土壅”，脾氣虛弱，致“肝郁脾虛”。故疏肝同時，不忘實脾，可佐以補土之品，白術(shù)甘溫補虛，為“脾臟補氣健脾第一要藥”，兼顧脾虛濕滯之標本，與山藥合用則倍增實脾之功，以防“木盛侮土”，肝病傳脾，脾虛而大便溏泄?！梆鲅蝗ィ卵簧?，魏師認為，陽郁寒凝型痤瘡常病程日久，面部多發(fā)結(jié)節(jié)、瘢痕，纏綿難愈，丹參主入血分，“破宿血，補新血”，祛瘀消腫，方中佐以活血之品，瘀血去而新血生，破除陳舊病灶，促進新生。白花蛇舌草可清熱解毒，消痤瘡腫毒；皂角刺可托毒消腫排膿，“癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿”，為瘍毒藥中為第一要劑，諸藥共用則補脾扶正、祛瘀生新、解毒散結(jié)，防止結(jié)節(jié)、丘疹復(fù)發(fā)，故為佐藥。炙甘草益氣、補脾、緩急，亦可調(diào)和諸藥，故為使藥。

2.2 臨床加減 四肢不溫甚者，此為寒凝血脈，可合當歸四逆湯養(yǎng)血通脈；痰濕明顯者，可加法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)；皮膚油膩者可加山楂、茵陳、薏苡仁；熱毒嚴重者，可加金銀花、蒲公英、野菊花；有囊腫者，加海藻、昆布、莪術(shù)、三棱軟堅散結(jié)、破血行氣；皮疹腫痛明顯者，可加連翹、漏蘆、紫花地??；炎癥后色素沉著、瘢痕明顯者加桃仁、紅花活血化瘀。

3 驗案舉隅

患者李某，女，27歲，2017年10月15日初診。主訴：面部粉刺反復(fù)發(fā)作5年余。癥見：面部潮紅，散在結(jié)節(jié)及囊腫，色暗紅，部分新發(fā)丘疹，伴有紅腫疼痛，可見色素沉著及瘢痕，以面頰及后背部為重，伴有下半身怕冷，四肢不溫。病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，多次口服中藥及西藥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重。平素暴躁易怒，精神壓抑緊張，喜喝熱飲，受涼后易腹瀉。月經(jīng)后期，經(jīng)行腹痛，色暗紅，量中，有血塊，伴乳房脹痛。夜寐尚安，小便調(diào)，大便稀溏，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。根據(jù)病史、癥狀診斷為：痤瘡。辨證：陽郁寒凝型。處方：熟附子（先煎）6g，肉桂 6g，熟地 10g，山藥 15g，炙山茱萸 10g，茯苓 10g，柴胡 9g，黃芩 10g，黨參 15g，炒白術(shù) 10g，丹參 10g，益母草 10g，皂角刺 6g，炙甘草5g。共7劑，水煎服，每日一劑，分兩次飯后溫服。2周后二診，患者面部及后背丘疹、結(jié)節(jié)較前縮小，暴躁易怒、畏寒、痛經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)，大便成形，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈弦細，故原方續(xù)服14劑，再次就診時，未見新發(fā)皮疹，丘疹及結(jié)節(jié)明顯縮小，留有色素沉著，手足不溫、畏寒及痛經(jīng)基本緩解，大便正常?？紤]患者手足不溫、畏寒癥狀已不明顯，予去附子、肉桂，加海藻、昆布各10g，繼續(xù)治療2周，痤瘡基本消退，無新發(fā)皮疹，留有少許色素沉著，大小便均正常。

按：此患者痤瘡屬陽郁寒凝型，上熱下寒、寒熱錯雜?；颊咚伢w陽虛，又多次口服中西藥治療，損傷本不足之陽氣，下焦陽虛，不能溫煦，故見下半身怕冷，四肢不溫，喜喝熱飲。平素又暴躁易怒，精神壓抑緊張，致使少陽郁滯，樞機不利，氣滯血瘀，沖任受阻，則見小腹冷痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)伴有血塊，陽郁化火，陽浮于上則發(fā)為痤瘡。治宜溫陽散寒、行氣解郁，予自擬溫陽解郁消痤湯加減，并佐以益母草養(yǎng)血通經(jīng)，海藻、昆布化痰散結(jié)，共同達到治療效果。

4 結(jié)語

現(xiàn)代社會，人們面臨巨大壓力，飲食起居無常，臨床上痤瘡產(chǎn)生了諸多變證，故當詳細詢問患者病史及癥狀，辨證論治，不應(yīng)一味重視苦寒清熱。陽郁寒凝型痤瘡上熱下寒、寒熱錯雜，既有不榮即陽虛，又兼有不通即陽郁，故治療中當溫陽解郁并舉，魏師在腎氣丸與小柴胡湯的基礎(chǔ)自擬溫陽解郁消痤湯，隨癥加減，標本兼治，療效顯著。此外，此病以陽虛為本，除治療中固護陽氣外，同時應(yīng)囑患者避風(fēng)寒、慎起居、節(jié)飲食，少食生冷寒涼，保養(yǎng)陽氣；同時需注意保持心情平靜、愉悅，以暢情志，通達陽氣。