沈媛 胡玉麗

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在靜脈血管內(nèi)異常凝結(jié)成血栓，堵塞靜脈血液回流心臟，引起血栓形成區(qū)域肢體的缺血缺氧，當(dāng)血栓脫落時會引起肺栓塞等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。據(jù)研究報(bào)道［2］北美和歐洲每年有1/1000的成人出現(xiàn)DVT，在英國，每年估計(jì)有2.5萬人死于靜脈血栓相關(guān)疾?。?］。亞洲人群靜脈血栓的發(fā)病率近年來呈上升的趨勢［4］。在我國深靜脈血栓急性期，醫(yī)師一般要求臥床休息，以防血栓脫落，阻塞其它血管引起一系列的并發(fā)癥，目前這個理論缺乏有力的證據(jù)［5］。有研究表明，早期下床活動不會增加肺栓塞的發(fā)生率［6］。Sivashankar等［7］研究認(rèn)為術(shù)后越早進(jìn)行活動，預(yù)防深靜脈血栓效果越好［8-9］。本文對急性深靜脈血栓患者早期下床活動的研究進(jìn)展綜述如下。

1 國外急性DVT患者早期活動的研究現(xiàn)狀

1997年Kiser等［10］對127例DVT患者進(jìn)行72h前早期下床活動與72h后下床活動的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72h前早期下床活動肺栓塞發(fā)生率低于72h后活動的患者。2001年Ashwanden等［11］對129例深靜脈栓塞患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，試驗(yàn)組在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下每天活動4h，對照組臥床休息，4d后所有患者經(jīng)過超聲和肺灌注掃描，結(jié)果顯示對照組和試驗(yàn)組發(fā)生肺栓塞率分別為53.0%和 44.9%。2008年Romera等［12］對219例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對照組5d臥床休息，試驗(yàn)組在家穿彈力襪進(jìn)行步行鍛煉，結(jié)果急性DVT患者早期下床活動未增加肺栓塞的發(fā)生率。2010年Henrik等［13］應(yīng)用快速康復(fù)外科理念中的早期下床活動鼓勵1977例髖膝置換術(shù)患者在抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上，早期下床活動，結(jié)果早期下床活動減少急性期DVT的發(fā)生率及住院時間，增加患者的滿意度。可見國外早已推薦急性DVT患者早期下床活動。

2 國內(nèi)急性DVT患者早期活動的研究現(xiàn)狀

相對國外研究，國內(nèi)急性期DVT早期活動相對較少，2010年黃志軍等［14］研究40例患者急性DVT早期下床活動與臥床治療的效果及并發(fā)肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期下床活動治療比臥床治療更能夠減輕患者的疼痛和腫脹，且未增加肺梗死的發(fā)生率。2013年劉潔等［15］研究60例腦卒中患者，比較腦卒中后急性DVT患者早期康復(fù)治療與臥床制動對下肢功能影響及并發(fā)肺梗死風(fēng)險(xiǎn)的情況，結(jié)果早期開始康復(fù)治療比臥床治療更明顯的改善患者下肢僵硬功能，且未增加肺梗死的發(fā)生率。2014年齊浩山等［16］對48例兔研究發(fā)現(xiàn)，急性DVT形成后，在抗凝治療下，早期活動并不增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2015年陳孝毅等［17］對90例患者研究，認(rèn)為急性DVT患者早期下床活動較臥床休息更能顯著提高臨床療效，且未增加肺栓塞發(fā)生率。以上研究表明，在急性DVT形成期，使用抗凝藥物的基礎(chǔ)下，早期活動并不會增加患者肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3 急性DVT患者早期下床活動的干預(yù)措施及效果評價

3.1 藥物抗凝劑基礎(chǔ)上穿彈力襪下床鍛煉 Aschwanden等［11］對129例患者進(jìn)行研究，在肝素等抗凝藥物的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組每天御扎彈力繃帶進(jìn)行運(yùn)動＞4h，對照組不御扎彈力繃帶臥床4d治療，經(jīng)過3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組發(fā)生肺血栓率、病死率少于對照組。Bl?ttler等［18］對53例患者在低分子肝素等抗凝藥的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組穿彈力襪下地行走與對照組不穿彈力襪臥床休息的觀察，發(fā)現(xiàn)穿彈力襪早期下床活動減少血栓發(fā)生率、減輕患肢的腫脹、疼痛情況。Partsch等［19］對45例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組穿彈力襪下地行走比對照組臥床不穿彈力襪血栓的發(fā)生率、疼痛、腿圍等要小。Romera等［12］研究發(fā)現(xiàn)在華法林等抗凝藥物基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組穿彈力襪早期下床步行活動未增加肺栓塞的發(fā)生率，且比對照組臥床治療5d，更有效減少患者的腫脹、疼痛。由此可見，在藥物抗凝的基礎(chǔ)上，患者穿彈力襪早期下床活動是一種安全、有效的預(yù)防血栓形成的方法。

3.2 常規(guī)抗凝藥物基礎(chǔ)上不穿彈力襪下床活動 2005年Trujillo等［20］對2038例患者進(jìn)行研究，在抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上，對照組有1050例患者嚴(yán)格臥床休息＞3d，試驗(yàn)組988例患者下床活動，比較兩組病死率，出血并發(fā)癥等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期下床活動未增加肺栓塞的發(fā)生和病死率、出血等并發(fā)癥。Partsch等［19］研究32例患者發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物抗凝基礎(chǔ)上，早期下床活動組比臥床休息＞7d組，明顯減少患者的疼痛，腿圍腫脹的寬度。Jünger等［21］對102例患者研究發(fā)現(xiàn)，患者在抗凝藥物的基礎(chǔ)上，病房行走活動組較臥床治療組，更能減少病死率、疼痛度。Isma等［22］研究認(rèn)為在低分子肝素等抗凝藥物基礎(chǔ)上，患者早期下床活動是安全的，且減少患者的住院日期，小腿腿圍。黃志軍等［14］認(rèn)為在抗凝藥物的基礎(chǔ)上，鼓勵急性期DVT患者每天行走600～1200m比對照組臥床7～10d，更明顯的減少患者的疼痛，腿圍，不會增加患者發(fā)生血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)?？梢娫诳鼓幬锘A(chǔ)上，不穿彈力襪、早期下床活動是預(yù)防血栓形成的方法。

3.3 急性DVT患者早期下床活動的可行性 2015年Liu等［6］研究有關(guān)早期下床活動與臥床休息治療DVT的Meta分析，共納入13項(xiàng)研究，3269例患者，早期下床活動與新肺栓塞發(fā)生率、DVT進(jìn)展或與DVT相關(guān)的死亡無關(guān)。由此可見在抗凝藥物的基礎(chǔ)上急性DVT患者早期活動不會增加肺栓塞發(fā)生率，且這種方法是安全、可行的。

4 系統(tǒng)化的管理急性DVT患者

4.1 患者方面 指導(dǎo)患者在抗凝藥物使用后要積極進(jìn)行活動鍛煉，如踝泵、直腿抬高、等張收縮等鍛煉，同時告知患者早期下床活動的重要性，長期臥床血液速度變慢易導(dǎo)致血液凝結(jié)血栓形成，早期下床活動有利于促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉僵硬，還可以促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘的發(fā)生，同時可以減少住院時間、促進(jìn)康復(fù)，從而減少患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

4.2 醫(yī)護(hù)人員方面 重視早期下床活動的理念，在標(biāo)準(zhǔn)抗凝的情況下協(xié)助患者早期下床鍛煉。根據(jù)科室主管患者的負(fù)責(zé)人（醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等），每天盡量安排一位人員協(xié)助患者下床活動鍛煉30min。

4.3 科室定期舉行急性DVT早期下床活動知識比賽、邀請同伴教育者 針對回答問題好，鍛煉次數(shù)多的患者給予鼓勵。同伴教育給予患者正能量，從而減少患者下床的恐懼，增加下床活動的信心，同時可以調(diào)動患者的下床活動的積極性，從而提高患者的依從性。

5 小結(jié)

在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)下，急性DVT患者早期下床活動不會增加肺栓塞率及病死率，且會減少患者的疼痛、腫脹的癥狀。國外已進(jìn)行大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)，驗(yàn)證急性DVT患者早期下床活動的安全性、可行性，希望以后國內(nèi)的研究能進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

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