何文明+朱海波+謝燕青+吳濤+陳思+景勝+周忠+洪中立

[摘要]目的通過分析急性肺栓塞（APE）導(dǎo)致的暈厥病例，減少以暈厥為首發(fā)癥狀的APE的誤診發(fā)生率。方法回顧性分析以暈厥為首發(fā)癥狀的11例APE患者的診斷經(jīng)過，討論誤診原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果11例患者在各個(gè)臨床科室首診時(shí)均被誤診，最后排除其他可能的暈厥原因后，均由肺動(dòng)脈CT造影檢查確診為APE。結(jié)論以暈厥為首發(fā)癥狀的APE臨床誤診率極高，腹腔或盆腔內(nèi)壓的改變常為暈厥誘發(fā)因素，不明原因的暈厥合并持續(xù)低氧血癥時(shí)，需警惕APE可能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、D_二聚體有助于篩查和病情評(píng)估。

[關(guān)鍵詞]暈厥；肺栓塞；低氧血癥；D_二聚體

中圖分類號(hào)：R5635；R4412文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2017）06_0450_03

doi：103969/jissn1009_816x20170611急性肺栓塞（acut pulmonary embolism，APE）是常見的內(nèi)科急重癥，其發(fā)病90天的死亡率高達(dá)174%[1]，約30%左右的患者臨死前方被診斷為致死性肺栓塞[2]。APE的高死亡率和高誤診率與其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性有關(guān)[3]，其中胸痛、呼吸困難和咯血是比較典型的APE癥狀，而暈厥作為APE的不典型癥狀也可以成為APE的首發(fā)癥狀，甚至是唯一癥狀[4，5]。本文回顧性分析本院診治的11例以暈厥為首發(fā)癥狀的APE患者的臨床資料，以期為該類APE的診治提供臨床經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1臨床資料

11一般資料：以暈厥為首發(fā)癥狀的APE患者共計(jì)11例，男5例，女6例，年齡48～86歲，平均（6590±1230）歲。其中4例收住心內(nèi)科：3例誤診為心源性暈厥，1例誤診為體位性低血壓；3例收住神經(jīng)內(nèi)科，1例誤診為急性腦梗死，1例誤診為癲癇，1例誤診為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）；2例發(fā)生在婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)后，1例發(fā)生在骨科股骨頸骨折術(shù)后，1例發(fā)生在泌尿外科膀胱腫瘤手術(shù)后，4例手術(shù)后患者均誤診為低血容量導(dǎo)致暈厥?；A(chǔ)疾?。焊哐獕翰『喜⑻悄虿?例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭2例，高血壓合并缺血性腦卒中2例，心房顫動(dòng)合并TIA 1例，婦科腫瘤2例，骨折1例，泌尿系腫瘤1例。臨床表現(xiàn)：均以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，其中5例在患者解大小便時(shí)腹腔內(nèi)壓發(fā)生改變過程中發(fā)生暈厥，3例為盆腔手術(shù)之后發(fā)生暈厥；5例伴有呼吸困難，2例伴有頭暈，2例伴有單側(cè)下肢水腫，1例伴有雙下肢水腫，1例伴有咳嗽，痰中帶血。所有患者均進(jìn)行Wells評(píng)分[5]，見表1、表2。

13臨床診斷：所有11例患者的首診診斷均發(fā)生誤診，未在第一時(shí)間考慮APE導(dǎo)致暈厥，在后續(xù)的臨床觀察中，均發(fā)現(xiàn)患者存在持續(xù)低氧血癥，不能以其他原因解釋，且D_dimer存在動(dòng)態(tài)演變，進(jìn)行Wells評(píng)分發(fā)現(xiàn)所有患者均≥4分，行CTPA提示APE征象，且排除神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、體位性低血壓、心源性暈厥、腦源性暈厥等其他可能的暈厥原因，最后確診為APE導(dǎo)致暈厥。

2討論

暈厥大致分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（如血管迷走性暈厥，頸動(dòng)脈竇過敏綜合征，情境性暈厥等）、體位性低血壓、心血管源性暈厥（如心律失常、結(jié)構(gòu)性心血管疾病或肺栓塞）等。今年美國(guó)將暈厥可能是肺栓塞的征兆列入十大醫(yī)學(xué)新聞之一，而《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》則公布今年最受關(guān)注研究之讀者調(diào)查結(jié)果，排名第一的就是“因暈厥住院患者需警惕肺栓塞”。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行指南卻較少關(guān)注在暈厥患者中肺栓塞的診斷。因此，暈厥很少會(huì)第一時(shí)間被考慮為肺栓塞的表現(xiàn)。

21本文11例APE患者的首發(fā)臨床癥狀均為暈厥，且伴隨癥狀多樣，缺乏特異性。臨床醫(yī)生在遇見暈厥患者時(shí)，往往先考慮結(jié)構(gòu)性心血管疾病、體位性低血壓、神經(jīng)介導(dǎo)性、腦源性疾病等常見疾病，而對(duì)于APE導(dǎo)致的暈厥尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和重視。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，APE導(dǎo)致的暈厥并不少見[6，7]，2016年發(fā)表的PESIT研究結(jié)果更表明，約18%的暈厥患者為肺栓塞，且這些暈厥患者意識(shí)喪失的時(shí)間均小于1分鐘[5]，這與本文觀察到的11例APE患者是相符合的。因此，暈厥可能是APE的征兆。在PESIT研究中，671%APE患者的CTPA結(jié)果顯示為肺動(dòng)脈主干近端的血栓栓塞，該研究作者認(rèn)為：APE導(dǎo)致暈厥的最常見機(jī)制是肺動(dòng)脈主干閉塞，引起血流的突然中斷，腦組織灌注急性減少，最終導(dǎo)致突發(fā)的意識(shí)喪失，即暈厥[5]。本文的11例APE患者CTPA結(jié)果均提示為肺動(dòng)脈主干閉塞，與PESIT研究的結(jié)果一致。一部分小面積APE患者也可以發(fā)生暈厥，因?yàn)殡S著APE的發(fā)展，患者可以出現(xiàn)心律失常[7]或者血管迷走反射[9]，從而參與暈厥的發(fā)生[5]。

22本文5例患者的暈厥發(fā)生在解大小便過程中，3例則發(fā)生在婦科、泌尿科盆腔手術(shù)之后，而其中僅2例患者中發(fā)現(xiàn)了DVT，這也與PESIT研究的結(jié)果基本一致[5]。這提示患者腹腔或者盆腔內(nèi)壓的改變能誘發(fā)暈厥的發(fā)生，堵塞肺動(dòng)脈的血栓可能來源于腹腔或者盆腔靜脈系統(tǒng)，而不是常見的雙下肢深靜脈系統(tǒng)。因此，在臨床上遇到腹腔或者盆腔內(nèi)壓改變誘發(fā)的暈厥，需要高度警惕APE。

23暈厥合并持續(xù)的低氧血癥常常是該疾病的重要臨床特征，但是本文回顧的這11例患者首發(fā)癥狀均為暈厥，且有一部分患者并沒有出現(xiàn)典型的呼吸困難或胸悶癥狀，在開始診治的階段忽視了血氧分壓的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致了漏診和誤診。心內(nèi)科收治的1例暈厥患者，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，伴隨癥狀是頭暈，根據(jù)其血壓情況，當(dāng)時(shí)首先考慮為過度降壓，老年人發(fā)生體位性低血壓可能，病程中并未出現(xiàn)呼吸困難癥狀，也未及時(shí)監(jiān)測(cè)血氧分壓，5天后才被確診為APE。神經(jīng)內(nèi)科收治的1例暈厥患者，既往有心房顫動(dòng)、TIA病史，暈厥原因首診為TIA再發(fā)，也并未出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，未及時(shí)監(jiān)測(cè)血氧分壓，8天后方確診為APE。本文有4例為外科術(shù)后出現(xiàn)暈厥，首次診斷均首先考慮外科術(shù)后血容量急劇減少導(dǎo)致暈厥，予以積極輸液補(bǔ)充血容量后，暈厥仍反復(fù)出現(xiàn)，在監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)了不能解釋的低氧血癥，最后行CTPA才確診APE。我們的回顧性分析表明，所有11例患者暈厥之后首診醫(yī)生均未立即行血?dú)夥治鰴z查，成為該類暈厥誤診或漏診的重要原因之一。因此，我們認(rèn)為：APE導(dǎo)致暈厥在臨床上并不少見，對(duì)于暈厥患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，監(jiān)測(cè)血氧分壓的變化，有助于早期診斷APE。endprint

24D_dimer作為APE的篩查指標(biāo)，有一定的敏感度，但是其特異度較差，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)、外傷及發(fā)病到檢測(cè)的時(shí)間等因素都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響[11～13]。本文的11例APE患者D_dimer均升高，但是同樣都是肺動(dòng)脈主干的栓塞，其升高程度卻存在較大變異，最低達(dá)1280ug/L，最高達(dá)45000ug/L。我們還觀察到，所有患者的D_dimer水平都是隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，逐漸升高，而抗凝治療過程中逐漸下降，根據(jù)病情的變化呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D_dimer水平更加有助于診斷和監(jiān)測(cè)APE病情變化。

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（收稿日期：2017_8_26）endprint