褚 蘊 何嘉琳 趙宏利

作者單位：杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科（杭州 310007）

何嘉琳老師為第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，幼承庭訓，從事中醫(yī)婦科50余年，學驗頗豐。妊娠疑難病病種繁多，且病情復雜多變，常逢疑難雜癥，或經久不愈或西醫(yī)診治未效，經何老師診治，每每效如桴鼓。妊娠期作為一個特殊的生理階段，用藥時顧及藥物對胎兒的影響，處方往往捉襟見肘，投鼠忌器。診治妊娠病應善于觀察病情變化，審時度勢；用藥如用兵，步步為營。今介紹何老師治療妊娠疑難病驗案三則，以饗同道。

1 體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后先兆流產

葉某某，女，33歲。2016年2月29日因體外受精-胚胎移植術（IVF-ET）術后3個月余，陰道大量出血半天”就診?；颊哂?015年11月23日因不孕癥行IVF-ET術（凍胚），術后16天后出現(xiàn)少量陰道褐色出血5天，予健脾補腎、止血安胎中藥，一度血止。2月25日凌晨無明顯誘因下突發(fā)陰道大量出血，如月經量，色鮮紅，滲透1片半衛(wèi)生巾，無明顯腰酸腹痛?，F(xiàn)陰道出血時多時少，無明顯肉樣物下。癥見：患者精神緊張，頭昏重，胃納差，寐欠安，大便干結?？诖礁稍?，舌質紅、苔薄而干，脈細滑數(shù)。B超提示：宮內單活胎，宮內暗區(qū)8.7cm×1.7cm，胎盤低置狀態(tài)，宮頸內口分離0.3cm。辨證：腎虛內熱夾瘀，胎元不固。治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，涼血化瘀，止血安胎。擬方：太子參、生白芍、仙鶴草各30g，黃芪20g，煅牡蠣18g，桔梗12g，生地、藕節(jié)、旱蓮草、桑寄生、焦山梔、龍骨、苧麻根各15g，麥冬、玄參、丹皮、制軍、黃芩、升麻各10g，黃柏 6g，三七粉 3g，白芨粉（分吞）6g。另：高麗紅參10g，西洋參5g隔水燉，晨起空腹服。囑服鐵皮楓斗顆粒2包，1天2次。上藥服14劑后二診，患者陰道出血已止，偶有宮縮，無明顯腹痛，偶有腰酸，大便通暢，精神稍緩。復查B超提示：宮內液性暗區(qū)約4.0cm×4.1cm×2.1cm。宮頸內口分離 0.32cm。續(xù)予上方加減。三診時無陰道出血，宮縮較前緩解，無明顯腹痛，大便偏干。復查B超提示：未見明顯宮內暗區(qū)，宮頸內口未見明顯分離，胎盤下緣距宮頸內口2.3cm。續(xù)以中藥益氣補腎填精，涼血化瘀安胎治療。5月9日復查B超提示胎盤位置正常。此后上方加減保胎至28周。隨訪足月順產一健康女嬰。

按語：IVF-ET術后先兆流產患者大多情緒緊張，常見反復陰道出血，量多似月經，何老師認為，此類患者多為腎陰虛之體，虛熱內蘊久成瘀。近年研究發(fā)現(xiàn)子宮動脈阻力、血小板聚集率、血栓彈力圖、血漿D-二聚體（D-D）等指標與患者虛熱內蘊久成瘀病機有著密切聯(lián)系。

何老師認為，晚期流產常因低置胎盤大出血而致宮內大片液性暗區(qū)，治療上應以升提胎盤為本，清熱化瘀止血為標。該患者陰道出血量多，宮內暗區(qū)面積大，應以益氣養(yǎng)陰滋腎，涼血化瘀，止血安胎為治療大法。配伍大劑量益氣升提之品之黃芪、太子參、高麗紅參、西洋參；養(yǎng)陰滋腎之麥冬、生地、玄參。涼血止血之藕節(jié)、仙鶴草、側柏葉炭、旱蓮草；清熱解毒化瘀之制大黃、黃柏。ET術后妊娠患者常見低置胎盤，故補腎益氣，升陽舉陷以安胎，佐以小劑量升麻、桔梗、柴胡，取其升舉之意?；钛鲋档て?、三七、白芨以提高療效。何老師通過豐富的臨床實踐，總結提煉出活血化瘀、收斂止血安胎藥對——三七粉3g，白芨粉6g，用量比為1:2。其中三七止血作用佳，且能活血化瘀，止血不留瘀；白芨收斂止血，消腫生肌。三七以散為主，白芨以收為要。二藥伍用，一散一收，相互制約，化瘀止血之力增強。

2 繼發(fā)不孕、妊娠合并蕁麻疹

郭某，女，35歲。2017年4月21日因“繼發(fā)不孕，未避孕1年未再孕”就診?；颊咂剿卦陆浵绕冢┐卧陆?017年4月18日，周期25天，色鮮，量少，4日凈，白帶量少?；颊咝那榻箲]，胃納一般，夜寐安，二便無殊，舌尖紅苔薄，脈弦細。患者每年春夏交際易發(fā)蕁麻疹?；橛罚?-0-1-1，孩9歲。輔檢：月經第三天性激素提示：促卵泡生成素（FSH）19.3IU/L，促黃體生成素（LH）5.12IU/L，雌二醇（E2）56pmol/L。抗苗勒管激素（AMH）0.93ng/mL。近2個月B超監(jiān)測到排卵（均為右側卵巢排卵，B超提示左卵巢偏?。Ｎ麽t(yī)診斷：（1）繼發(fā)不孕；（2）卵巢儲備功能下降。中醫(yī)診斷：女性不孕癥（腎虛夾熱）。治以補腎平肝，清熱涼血。擬方：太子參、制黃精各20g，菟絲子、炒白芍、赤芍、桑椹、潼蒺藜、白蒺藜、女貞子、鉤藤各15g，覆盆子、杞子各12g，焦白術、黃芩、郁金、生地、丹皮各10g，蓮子心、砂仁各5g，生甘草3g。7劑煎服。二診：月經先期5天來潮，末次月經2017年5月13日，備孕中，基礎體溫（BBT）已升5日，現(xiàn)蕁麻疹發(fā)作，全身出現(xiàn)風團樣扁平丘疹，稍高于皮膚，疹塊色紅，劇癢，遇熱加劇，遇冷減輕，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)。西醫(yī)診斷：蕁麻疹，中醫(yī)診斷：癮疹（外感風熱）。治宜活血祛風，清熱祛濕。擬方：桑葉、白鮮皮、地膚子、丹參、赤芍各15g，茯苓、連翹、綠豆衣各12g，黃芩、焦山梔、竹茹、澤瀉、丹皮各10g，鐵皮石斛、僵蠶各6g，蟬衣、生甘草各5g。服7劑中藥后蕁麻疹明顯消退，全身見少許扁平丘疹，疹塊色暗紅，瘙癢減。三診：停經30天（6月12日），少量陰道暗褐色出血1天，查血：人絨毛膜促性腺激素（HCG）132 IU/L，自訴感惡心，無嘔吐，陰道出血量少，色暗，無腰酸腹痛，舌淡紅苔薄黃，脈浮滑。中藥治以補腎安胎，疏風清熱。孕期患者激素上升可，B超：宮內早孕，并見原始心搏，宮內暗區(qū)12mm×7mm，子宮動脈監(jiān)測提示：左側子宮動脈舒張晚期少量血流缺失。且D-D顯著升高，DD9230μg/L，在上方基礎上加丹參、赤芍各10g涼血化瘀安胎。宗前意調治1個月，陰道出血已止，D-D顯著下降。隨訪孕12周B超胎兒頸項透明層厚度（NT）篩查：早孕活胎，子宮動脈正常范圍，NT值正常范圍。

按語：患者繼發(fā)不孕求診時多次查生殖激素提示FSH＞10IU/L，且FSH/LH＞3，故考慮卵巢儲備功能低下。該病與腎，常累及心、肝、脾等多臟多經相關，病性屬虛實夾雜，虛多實少。該患者情志不舒，憂愁思慮，積聚于心，心氣不得下通于腎，水火失濟，則出現(xiàn)心腎不濟等癥狀。治療當滋養(yǎng)肝腎，清熱疏肝。方中鉤藤、蓮子心平肝清熱，生地、丹皮、赤芍涼血活血；桑椹、女貞子、杞子、制黃精滋養(yǎng)肝腎；潼蒺藜、菟絲子、覆盆子補益腎精；太子參、焦白術顧護脾胃，益氣健脾。同時配合月經周期調理，行經期宜瀉而不藏，予以疏肝活血，因勢利導；經后期血?？仗?，宜補而不瀉，當溫補肝腎、養(yǎng)血填精。藥效顯著，得以快速受孕。

蕁麻疹屬中醫(yī)“風疹塊”范疇，妊娠期因陰血下聚胞宮養(yǎng)胎，機體稟賦不耐，風邪乘虛侵襲而發(fā)為本病[1]?！爸物L先治血，血行風自滅”，何老師認為該病應以扶正祛邪為治療原則，結合患者子宮動脈阻力偏高，應以“清熱疏風止癢，涼血化瘀安胎”為治療方法。且孕期蕁麻疹的治療應當“有故無殞”。治療與安胎并舉，“有是故而用是藥”，“有病則病受之”，但中病即止，不宜過劑。故方中桑葉、蟬衣、連翹疏風清熱，透疹止癢；白鮮皮、地膚子、竹茹清熱除濕止癢；丹皮、丹參、赤芍涼血活血化瘀；石斛滋陰潤燥清熱；黃芩除熱安胎；石決明、白蒺藜平肝祛風止癢；川斷、杜仲、桑寄生補肝腎，養(yǎng)血固沖任安胎；生甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)血和營、疏風止癢、安胎之功。

3 偏宮角妊娠合并先兆流產

趙某，女，35歲。2017年4月14日因“停經48天，陰道出血伴腰酸3天”就診。患者平素月經欠規(guī)則，30～37天一行，量中，5日凈。末次月經2017年2月26日。本次月經過期未至，4月5日起出現(xiàn)腰酸，查血HCG 12.6IU/L。4月12日起出現(xiàn)陰道出血伴腰酸，量少，色鮮紅，大便黏膩不爽，小便無殊，舌略紅苔薄脈細滑。生育史：1-0-1-1，孩7歲，2015年曾孕14周宮角妊娠清宮（孕2月時B超提示偏宮角妊娠，后因大出血行清宮術）。輔檢：4月14日查血HCG 2565 IU/L，E2 437 pg/mL，孕酮（P）118 nmol/mL。診斷：胎動不安（腎虛血熱證）。治以補腎益氣，清熱安胎。擬方：太子參、菟絲子各30g，生黃芪、炒白芍、桑寄生、炒杜仲、苧麻根、藕節(jié)炭各15g，川斷、生地炭各12g，焦白術、黃芩、巴戟天、當歸身、焦山梔各10g，砂仁5g，生甘草3g。7貼煎服。另加：陳阿膠 6g（烊化）1天2次。4月21日二診：陰道出血量減，色暗，偶有腰酸，下腹隱痛，夜寐欠佳，大便黏，舌淡紅苔薄脈細滑。B超提示：孕囊偏右宮角，大小約0.6cm×0.6cm×0.4cm。且患者血性激素水平上升不理想，考慮有宮角妊娠可能，于補腎養(yǎng)血中藥中配伍益氣行氣之品，予上方去當歸、焦山梔，加蘇梗、陳皮各5g，炒枳殼10g，艾葉炭3g。5月12日三診：服上方半月后陰道出血止，無腰酸腹痛，自訴白日小便難解（需輕按下腹后小便始通），夜尿2次，大便偏稀，略感惡心干嘔。舌淡紅苔薄脈細滑。B超提示宮內早孕（胚囊距右側漿膜層1.8cm，距左側漿膜層2.7cm），且激素水平上升可。故予前方去藕節(jié)炭、生地炭、焦山梔等涼血止血之品，加用烏藥、通草各5g助膀胱氣化。7劑藥后小便通暢，夜尿減為1次。隨訪患者孕12周NT篩查，14周無創(chuàng)產前DNA檢測及孕21周、25周產科三維、四維超聲大排畸均正常。

按語：何老師認為，治療妊娠諸疾如偏宮角妊娠、妊娠小便不通等，尤其需重視把握妊娠期生理病理特點，以安胎為首要，注意標本先后，矛盾主次。對于特殊病情，用藥尊崇“有故無殞，亦無殞也”的原則。

此患者曾有宮角妊娠既往史，本次妊娠再次出現(xiàn)偏宮角妊娠?；颊呙嫔芳?、形瘦、腰酸等表明氣血虧虛、腎氣不足之證，且血HCG上升不理想，故在補腎益氣之藥中，佐以理氣行氣之品，推動孕卵行至正常位置。主方以黃芪、太子參、白術等健脾補中、益氣升陽，加強溫煦推動之力；枳殼、陳皮、蘇梗加強理氣運行之力；借助理氣藥與補氣藥，一行一補，推動孕卵向胞宮運行[2]。枳殼性較枳實更為緩和，既可瀉脾氣之壅滯、調中焦之運化，又有上行胸膈、破氣推動之功，但中病即止，發(fā)現(xiàn)宮內暗區(qū)后馬上停用。全方共奏補腎益氣，行氣安胎之功。且阿膠功擅滋陰補血止血，對出血而出現(xiàn)的血虛癥候，應用阿膠既能止血，又能補血，有標本兼顧之效。阿膠單品治療妊娠胎動不安下血為臨床所喜用，然務必采用5年以上正宗陳阿膠效果方佳，對于反復下血不止、眾方不效者，服用陳阿膠，往往立竿見影。