韋楚楚，馮 榆，陳 暢，徐成成，趙 楊

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種在中老年人中十分常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常等典型的運動癥狀，以及睡眠障礙，如入睡困難、早醒、片段睡眠、不寧腿綜合征、日間打盹、夢魘等；精神障礙，如抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺、淡漠；自主神經(jīng)功能障礙如直立性低血壓、多汗、便秘、排尿障礙、流涎；感覺障礙，如麻木、疼痛、痙攣等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、發(fā)生率高、識別低、個體表現(xiàn)差異大的非運動癥狀，目前治療上仍有較多癥狀控制效果欠佳[1-5]。帕金森病患病率、發(fā)病率隨年齡的增長而成倍升高，我國人群患病率為190/10萬，50歲～59歲人群患病率為133/10萬、60歲～69歲422/10萬、70歲～79歲825/10萬、80歲以上1 663/10萬，全人群發(fā)病率約為362/10萬人每年[6]，嚴(yán)重危害中老年人的健康及生活質(zhì)量。

根據(jù)帕金森病的主證特點，歸屬于中醫(yī)“顫證”的范疇，主癥為震顫、肢體僵硬，行動緩慢等。然對其基本病機(jī)說法繁多，至今無統(tǒng)一定論，但大多醫(yī)家認(rèn)為該病病性總屬本虛標(biāo)實，本多責(zé)之于腎肝脾不足或氣血陰陽虧虛，而標(biāo)則多為痰凝、血瘀、風(fēng)動等。治療上多主張補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、熄風(fēng)止痙[7-8]。

趙楊教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作三十年，在帕金森病的診療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為帕金森病應(yīng)當(dāng)從腎陽虛、肝血虛立論，立溫腎養(yǎng)肝法治療帕金森病，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師調(diào)治帕金森病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 基本病機(jī)，論腎陽虛、肝血虛致病

1.1 腎陽虛為本 《素問·生氣通天論篇》云：“生之本，本于陰陽，陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”，可見人之一統(tǒng)于陽氣，陽氣為生命之根，精神之宅，而腎陽為一身陽氣之根本，能推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能，溫煦全身臟腑形體官竅，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的化生和運行輸布。腎陽充盛，臟腑形體官竅得以溫煦，其功能活動得以促進(jìn)和推動，各種生理活動得以正常發(fā)揮[9]。《素問·生氣通天論篇》又云“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白?！比酥林心?，陽氣漸衰，而帕金森病恰多為中年以后發(fā)病，故趙師認(rèn)為帕金森病的發(fā)病與陽氣虛衰，特別是與腎陽虛衰有密切關(guān)系，蓋因腎陽虛衰，失于溫煦，筋脈不用可致頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，小便頻數(shù)，并見行動遲緩，姿勢不穩(wěn)；腎陽虛衰，失于固攝，則見夜尿頻多；腎陽不足，推動無力，津液不通，則發(fā)為便秘；腎陽虛衰，固攝無權(quán)，則多見涎唾。此外，陽虛則內(nèi)寒生，則可見肢體拘緊，筋急不利，肌張力增高，呈鉛管樣或呈齒輪樣，如凍僵一般[10]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈芬嘣疲宏枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問校注》曰：陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔軟，以固于筋。同時，趙師在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，從鼓舞陽氣論治帕金森病，特別是從溫養(yǎng)腎陽角度治療帕金森病人，能明顯緩解帕金森病病人運動癥狀及非運動癥狀，特別對于非運動癥狀療效顯著。故趙師提出了腎陽虛衰為帕金森病的基本病機(jī)，治本當(dāng)以溫腎助陽角度論治。

1.2 肝血虛為標(biāo) 《素問·五藏生成》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧捌甙?，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》進(jìn)而提出：“此病壯年鮮有，中年以后仍有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能治盛火”。蓋因肝血不足，筋不得濡養(yǎng)，還可出現(xiàn)手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等征象，即血虛生風(fēng)之象。故趙師認(rèn)為治療應(yīng)重視養(yǎng)肝血，以起到養(yǎng)血柔筋之效。

1.3 腎陽虛與肝血虛關(guān)系 《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”由此可見腎陽衰的出現(xiàn)早于肝血虛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤飧陉帲帤飧陉?，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。趙師認(rèn)為腎陽為陽，肝血屬陰，從陰陽互根理論論述，腎陽虛衰日久，必然導(dǎo)致肝血不足。然趙師認(rèn)為，腎陽虛衰與肝血不足存在著主從、標(biāo)本的關(guān)系。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏”陰陽之間陽為主導(dǎo)，即陽的變化起著主導(dǎo)、決定的作用。陽主陰從，腎陽虛衰起著主導(dǎo)作用，隨著腎陽的日益虛衰，逐漸出現(xiàn)肝血不足，故趙師認(rèn)為腎陽虛衰為本，肝血不足為標(biāo)。

2 治療原則

2.1 溫腎陽以治本 在治療帕金森病時，對于震顫不明顯，以僵直型為主，伴腸燥便秘、流涎、夜尿頻多等非運動癥狀明顯的病人，多責(zé)之腎陽虛衰，當(dāng)以溫煦腎陽，推動全身陽氣為先，故臨床常用肉蓯蓉溫腎助陽，益精填血。《神農(nóng)本草經(jīng)》言肉蓯蓉“主五勞七傷，補(bǔ)中……養(yǎng)五臟，益精氣，久服輕身?！蓖瑫r配合溫下元，調(diào)下焦冷氣及溫補(bǔ)腎陽，收斂固澀、縮小便、攝涎唾之品。在溫腎陽以治本的基礎(chǔ)上，兼顧帕金森病引起的自主神經(jīng)功能障礙所造成的腸燥便秘、流涎、夜尿頻多等癥狀。

2.2 養(yǎng)肝血以治標(biāo) 陽為陰之使，陰為陽之守，無陽則陰無以化，無陰則陽無以生。腎陽虛衰則陰失其守，則陰血無以化。故臨床上帕金森病亦表現(xiàn)出肝血虧虛的多種癥狀，如血虛生風(fēng)，則手足震顫、肢體麻木、屈伸不利。同時血虛致心神失養(yǎng)，陰陽失調(diào)，則出現(xiàn)入睡困難、早醒、夢魘等表現(xiàn)為睡眠障礙的非運動癥狀。故多用白芍以養(yǎng)血柔肝，斂陰止痙，因白芍酸苦，專入肝經(jīng)，《本草備要》言其“補(bǔ)血，瀉肝，澀斂陰”。配伍淮山藥平補(bǔ)氣血陰陽，同補(bǔ)脾肺腎臟。《神農(nóng)本草經(jīng)》言淮山藥“補(bǔ)中，益氣力，長肌肉”。此二藥合用以養(yǎng)血柔肝，平補(bǔ)氣血。在緩解震顫、屈伸不利的同時，兼顧加入酸棗仁等養(yǎng)血安神之品以改善失眠、入睡困難等睡眠障礙。此外，臨床常加入鉤藤，因其味甘性涼，入肝與心包二經(jīng)，《本草綱目》：“大人頭旋目眩，平肝風(fēng)，除心熱”。用以約制肝陽，以免它藥溫燥引動肝陽。

2.3 標(biāo)本兼顧肝腎同源 腎陽虛衰，則肝血屬陰無以化；肝血不足，亦致陽失其使，故腎陽亦無以生。然善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而化源不竭。故趙師認(rèn)為治療帕金森病當(dāng)以溫腎養(yǎng)肝為法，且溫腎陽為主，養(yǎng)肝血為輔，標(biāo)本兼顧，陰中求陽，陽中求陰，以期收到陰陽并補(bǔ)之功，共奏腎陽得溫，肝血得養(yǎng)之效。

3 病案舉例

病人，男，72歲，2014年6月4日首診，主訴：步態(tài)不穩(wěn)8年，加重伴左上肢抖動3年，右上肢抖動1.5年?，F(xiàn)癥：病人8年前無明顯誘因下出現(xiàn)行走不穩(wěn)，動作遲緩，外院診斷為帕金森病，并予多巴絲肼(美多芭)治療，癥狀改善。3年前開始出現(xiàn)左上肢抖動，靜止時明顯，1年半前開始出現(xiàn)右上肢抖動，半年前癥狀加重，并發(fā)展至左下肢不自主抖動，已服用美多芭治療7年，現(xiàn)美多芭維持時間較短，目前美多芭125 mg，每4 h 1次?，F(xiàn)為求中醫(yī)藥治療前來就診。癥見：步態(tài)不穩(wěn)，雙上肢靜止性震顫，左側(cè)較右側(cè)明顯，左下肢靜止性震顫不明顯，翻身困難，睡眠中流涎，時感心慌，出汗增多，夜尿頻，每晚4～5次，入睡困難，入睡后夢話多，納食可，大便干，每日1次，有排便不盡感。查體：眼球活動正常，面具臉，四肢肌張力增高(下肢大于上肢，左側(cè)大于右側(cè))，對掌捏合扣地差，慌張步態(tài)，后拉試驗陽性。舌質(zhì)暗，苔少，脈弦細(xì)無力。診斷為顫證，證屬肝腎虧虛，血虛風(fēng)動，治宜溫腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血止顫。處方：肉蓯蓉、白芍、山藥、酸棗仁、鉤藤(后下)等，28劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。口服抗帕金森藥物：美多芭125 mg，每天4次，卡左雙多巴控釋片(息寧)125 mg，每天2次。

二診：口服中藥4周后，自訴雙上肢抖動稍有減少，步態(tài)不穩(wěn)改善，入睡困難時間縮短，夢話減少，流涎較前好轉(zhuǎn)，仍有雙下肢乏力，翻身困難，夜尿多，大便偏干。舌淡苔薄，脈細(xì)滑，抗帕金森藥物未調(diào)整，續(xù)原方服用。

三診：病人服中藥6個月，靜止性震顫，步態(tài)不穩(wěn)，入睡困難、夢多，翻身困難，大便干均有明顯改善。夜尿頻多較前好轉(zhuǎn)，每晚3次～4次。舌淡苔薄，脈弦。查體：眼球活動正常，下頜及四肢靜止性震顫基本消失，四肢肌張力稍高(L>R)，對指捏合稍差，扣地左側(cè)差，步態(tài)正常，擺臂存在，后拉試驗可疑陽性。予繼續(xù)原方續(xù)服14劑，穩(wěn)定病情，調(diào)整抗帕金森藥物為美多巴125 mg、250 mg、125 mg 早中晚各1次，卡左雙多巴控釋片(息寧)125 mg早晚各1次。

按：本例病人年逾七旬，陽氣自衰，失于固攝，故汗多；陽虛陰盛，陰陽失衡，陽不入陰，故夜寐欠佳，入睡困難，夢多；腎在液為唾，開竅于前后二陰，腎虛不能攝唾，故兼流涎增多；陽氣虛衰失于固攝，氣化不利，故見小便清長、夜尿頻多；肝腎同源，精血互生，腎虛日久累及肝血，則肝血虧虛，內(nèi)風(fēng)擾動，則見肢體顫掣，活動不利。氣血津液生化乏源，臟腑失養(yǎng)而見心慌氣短。其基本病機(jī)為腎陽虛衰、肝血不足、百骸失養(yǎng)；治以溫腎養(yǎng)肝、養(yǎng)血止顫。處溫腎養(yǎng)肝方調(diào)治，以達(dá)溫暖腎陽，滋養(yǎng)肝血之功。本例病人在服用中藥半年后，運動癥狀及非運動癥狀得以明顯改善，特別是在非運動癥狀方面，諸如睡眠困難、流涎、夜尿頻多、便秘等改善明顯，現(xiàn)病情趨于平穩(wěn)，定期隨訪。

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